1、 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二五年七月參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）5頁依法執(zhí)業(yè) （25分）組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）人力資源管理（40分）

2、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20分）應(yīng)急管理（10分）教育與科研管理（20分）信息系統(tǒng)（20分）財(cái)務(wù)管理（25分）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）16頁建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）醫(yī)療技術(shù)管理（30分）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355分）（五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）三、醫(yī)療安全（90分）43頁醫(yī)療服務(wù)安全（50分）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）（三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務(wù)（100分） 46頁維護(hù)患者合法權(quán)益（20分）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）服務(wù)環(huán)境及

3、服務(wù)流程（20分）（四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（30分）五、醫(yī)院績(jī)效（90） 52頁社會(huì)效益（30分）工作效率（40分）（三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)54頁一、醫(yī)院管理（200分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）依法執(zhí)業(yè) （25）（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20）（五）應(yīng)急管理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系統(tǒng)（20）（八）財(cái)務(wù)管理（25）（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。3、加

4、強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。、制定年度工作計(jì)劃和中

5、、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。6、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。2、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。4、聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。5、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。6、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。7、加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。8、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。9、實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。10、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。1、建立健全

6、醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。3、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。4、職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。1、有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。2、醫(yī)院應(yīng)對(duì)職工實(shí)施繼續(xù)教育。3、醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。1、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有

7、關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。4、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。1、只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。2、按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。3、按照預(yù)算法和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制

8、度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。5、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。6、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。1、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。2、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。3、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。4、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。5、健全醫(yī)療設(shè)備采購、保

9、養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。6、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。8、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。1、醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。 3、醫(yī)院應(yīng)制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評(píng)審有提高。4、醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用

10、非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范。 1、應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計(jì)劃和管理制度完善，實(shí)施方案及考評(píng)方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。2、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的

11、持續(xù)改進(jìn)為主。3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。4、應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。5、醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。6、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率90%。1、醫(yī)院能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)80%，床位:衛(wèi)技人員1:1.05，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2，病房護(hù)士與床位

12、比0.4: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱。 2、醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。3、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。4、三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。5、護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。6、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配

13、，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。7、根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)?？铺厣怀?、效益明顯。8、重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。9、有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和考評(píng)方法。 10、建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有切實(shí)可行

14、的實(shí)施程序。1、有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。2、設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。4、處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)明確、配備專職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí)處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時(shí)整改。1、建立完善的應(yīng)急組

15、織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動(dòng)隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。2、負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。1、醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。2、職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。3、醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國(guó)家科研課題。1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（）（掛號(hào)、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、

16、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。2、建有系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。4、計(jì)算機(jī)安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。1、會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。2、按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收

17、支和往來款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購基金的正確性。3、醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。4、醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。5、醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。6、醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。7、信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國(guó)家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。1、總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)

18、資料保存完整。2、建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。3、基本建設(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料。4、有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。5、健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%。6、對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。7、后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營(yíng)養(yǎng)部，配備專職營(yíng)養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率80%。8、醫(yī)療器械和設(shè)

19、備維修部門能及時(shí)、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。2、查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。3、查計(jì)劃及實(shí)施記錄；抽查一般科室和重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場(chǎng)查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。5、抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外

20、會(huì)診制度執(zhí)行記錄。 6、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。1、核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。 2、查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄；檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等工作記錄。3、查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。4、檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。5、查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。6

21、、隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。1、實(shí)地考察，查閱資料。2、查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。3、檢查制度及實(shí)施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等；隨機(jī)抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊(cè)。4、實(shí)地考察，檢查編制。5、查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。6、查人事檔案。7、檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點(diǎn)專科服務(wù)效率和水平。8、查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國(guó)家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國(guó)家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國(guó)家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。9、查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。10、檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。1、查

22、閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。2、查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。3、查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。4、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。2、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。3、檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。1、查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。 2、查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 3、查制度

23、及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。1、實(shí)地考察。2、實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。3、實(shí)地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號(hào)等部門。4、查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。1、實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。4、檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗

24、位制度；報(bào)銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。5、查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。 6、查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。7、查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。1、查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。2、實(shí)地考察。3、查閱資料，實(shí)地考察。4、查看管理制度、論證報(bào)告及許可證。5、查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。6、查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。7、查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。8、向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。二、醫(yī)療

25、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100）1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。1、醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2、醫(yī)院

26、應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3、應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建

27、立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。、具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)

28、用。1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（）圍手術(shù)期管理措施到位。（）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（）采取有效措施

29、，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一五）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（）急救設(shè)備齊備完好，滿足急

30、救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。5、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20）（1）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng)保證臨床工作需要，重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（2）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。（3）堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪私话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。6、傳染病管理（20）（）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（）感染性疾病

31、科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（1）貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（7）

32、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意。8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供小時(shí)急診檢查服務(wù)。（）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合

33、臨床工作要求。（）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（）貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定。（）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開

34、展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。（）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。（）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（）落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。（）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（）建立質(zhì)量

35、監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。（）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（40）（）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。 （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可

36、以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。一三、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。、制定護(hù)士的管理規(guī)定和明確的各護(hù)理單元護(hù)士人力

37、的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)；按計(jì)劃實(shí)施在職培訓(xùn)；病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。、護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，管理目標(biāo)明確，設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、持續(xù)改進(jìn)方案及相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，并落實(shí)。、護(hù)理文件書寫按病歷書寫基本規(guī)范（試行）運(yùn)行，有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。、臨床護(hù)理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)。、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。、建立并實(shí)施專科護(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)制度并落實(shí)

38、。9、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告管理制度。1、院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序。2、院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項(xiàng)行政查房。3、醫(yī)療質(zhì)量管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對(duì)醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。4、科主任能履行二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。5、醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，并能具體落實(shí)。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實(shí)可行。2、完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度并組織實(shí)施。首診負(fù)責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級(jí)醫(yī)師查房制度:術(shù)前、術(shù)后、

39、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，同時(shí)有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級(jí)管理制度或方案；會(huì)診制度：符合醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定等規(guī)定，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點(diǎn)部門和重要崗位（如急診、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)。 4、有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計(jì)劃,參加率90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育,參加率90%；有年度“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，保證培訓(xùn)率90%；培訓(xùn)后考核合格率10

40、0%；有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。5、醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 1、新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評(píng)價(jià)制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案；及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。2、技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。對(duì)衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評(píng)價(jià)制度和措施。3、完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件。4、新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。5、醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)履行職責(zé)。研究性

41、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費(fèi)用。1、各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小組，對(duì)每個(gè)病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率 95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。3、24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級(jí)醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。1、各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小

42、組，對(duì)每個(gè)病人應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率 95%，手術(shù)前后確診符合率95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率60%；理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。3、建立手術(shù)分級(jí)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時(shí)準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。5、術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)

43、中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報(bào)30分鐘，手術(shù)查對(duì)無誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6、麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實(shí)行全程監(jiān)控；麻醉死亡率0.02%；術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；麻醉知情同意書內(nèi)容符合知情同意要求；對(duì)麻醉意外充分預(yù)計(jì)并術(shù)前向患者交代。7、擇期手術(shù)前平均住院日3日。8、24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級(jí)醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用

44、藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。1、門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上70%； 門診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論制度。2、門診病歷書寫規(guī)范，合格率90%；門診處方合格率95%；各種檢查申請(qǐng)單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。1、急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)由從事急診臨床護(hù)理工作3年以上的主管護(hù)師以上人員擔(dān)任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時(shí)三級(jí)醫(yī)師診療服務(wù)。 2、急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，

45、急救區(qū)與診療區(qū)相對(duì)分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識(shí)清楚；急診科手術(shù)、收住院、會(huì)診、檢驗(yàn)、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會(huì)診到位時(shí)間10分鐘，急診留觀時(shí)間48小時(shí)。 3、各項(xiàng)急診搶救工作制度健全，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率80%。4、病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情等按規(guī)定及時(shí)告知。5、搶救設(shè)備齊備完好，應(yīng)配備除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等搶救器具。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。 1、重癥監(jiān)護(hù)病房建筑、環(huán)境符合國(guó)家規(guī)范要求；床位與總病床之比1：100，醫(yī)護(hù)人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重

46、癥監(jiān)護(hù)病房工作3年以上；醫(yī)護(hù)人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)。 2、基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、心排量測(cè)定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時(shí)提供移動(dòng)式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。3、建立重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度、交接班制度并認(rèn)真執(zhí)行。4、建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。1、全員了解掌握傳染病防治法等法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)院相關(guān)制度、診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。

47、2、醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告；法定傳染病報(bào)告率達(dá)100%；按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科；感染科建設(shè)符合規(guī)定。4、有定期對(duì)全員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于2次。1、實(shí)驗(yàn)室工作人員安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率100%；有實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度；按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處理制度及工作安全制度。 2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)符合法定要求。3、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全防護(hù)設(shè)備及措施到位。4

48、、開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。5、實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，特殊專業(yè)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并取得上崗資格；有完善的質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進(jìn)的措施；臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控；參加省級(jí)開展的全部室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目；有防止患者樣品間及檢驗(yàn)項(xiàng)目間交叉污染和影響的措施。6、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度；有保護(hù)患者隱私的措施；報(bào)告原始記錄保存2年。7、制定完善的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測(cè)儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。8、患者、醫(yī)

49、師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的滿意度90%。1、能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項(xiàng)目。2、標(biāo)本核對(duì)制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標(biāo)本人員需進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)行計(jì)算機(jī)登記管理。3、診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報(bào)告需兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，其中一人為中級(jí)以上職稱；報(bào)告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報(bào)：冰凍30分鐘；活檢4個(gè)工作日；免疫組化7個(gè)工作日；疑難病例需實(shí)行專家組會(huì)診制。4、冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率90%(淋巴瘤等情況除外)。5、病理切片、蠟塊歸檔管理；實(shí)行病理資料計(jì)算機(jī)管理；有切片借閱審批制度。6、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門滿意度90%。1、醫(yī)院應(yīng)提供24小時(shí)的急診檢查服務(wù)；對(duì)本院不具備而臨床有需求的項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)

50、由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院提供；定期到臨床主動(dòng)征求意見，改進(jìn)服務(wù)；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強(qiáng)三期檢查及血管重建技術(shù)；開展、檢查；應(yīng)開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字、數(shù)字乳腺攝影。2、科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入對(duì)員工考核要素；每天對(duì)疑難病例會(huì)診；至少每三個(gè)月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議；至少每六個(gè)月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實(shí)到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、

51、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。3、制定影像投照質(zhì)量科標(biāo)準(zhǔn)，有整改措施；普通X線甲片率、廢片率符合標(biāo)準(zhǔn)。、片出現(xiàn)質(zhì)量失控時(shí)能及時(shí)處理；、和大型X光機(jī)陽性率70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計(jì)、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報(bào)告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報(bào)告的咨詢服務(wù)；落實(shí)集體讀片制度。4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)影像診斷實(shí)行復(fù)核制；報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查項(xiàng)目 30分鐘；大型檢查項(xiàng)目48小時(shí)發(fā)報(bào)告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告；錯(cuò)誤的診斷報(bào)告由上級(jí)醫(yī)師更正，并重新報(bào)告。5、員工接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗

52、合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)清楚；工作場(chǎng)所保護(hù)病人隱私；大型設(shè)備專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正。6、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90%。1、相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)計(jì)劃并有具體實(shí)施方案。2、設(shè)有獨(dú)立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供24小時(shí)供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時(shí)向患者說明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。3、藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊急、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事

53、件藥品供應(yīng)預(yù)案。4、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)章程明確規(guī)范，定期召開工作會(huì)議；有質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進(jìn)方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內(nèi)用藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。5、建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)委員會(huì)、有不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行不良反應(yīng)報(bào)告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報(bào)告、監(jiān)測(cè)和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，做好抗生素合理使用的指導(dǎo)工作；為患者提供個(gè)體化給藥方案；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。6、有一定數(shù)量藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥

54、學(xué)工作；建立臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃和工作制度；臨床藥師深入臨床參與臨床處方審核、查房、會(huì)診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。7、建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關(guān)用藥部門加強(qiáng)防盜工作，避免特殊藥物失竊。8、患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門的滿意度90%。1、成立臨床輸血管理委員會(huì)，獨(dú)立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范；醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足24小時(shí)發(fā)血、取

55、血和血液檢查等工作；儲(chǔ)備血液能滿足急診臨時(shí)用血需求。3、有質(zhì)量檢測(cè)考核項(xiàng)目和措施，定期考核；及時(shí)分析評(píng)價(jià)和反饋，落實(shí)改進(jìn)措施。4、有實(shí)施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進(jìn)行儲(chǔ)血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用具備溫度外顯示和溫度超限報(bào)警兩相專用儲(chǔ)血裝置。5、有臨床用血申請(qǐng)、登記、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度；履行用血報(bào)批手續(xù)并落實(shí)；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報(bào)告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時(shí)、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應(yīng)回報(bào)單應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)回報(bào)輸血科。6、經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適

56、應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例85；全血和成分血適應(yīng)癥合格率90。（1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實(shí)施院、科二級(jí)管理人員配備，職責(zé)明確；醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率90%；有年度工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費(fèi)有保證。（2）醫(yī)院各科室布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。（3）完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。醫(yī)院感染率10%；醫(yī)院感染漏報(bào)率10%；無菌手術(shù)切口感染率0.5%，無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%；法定傳染病報(bào)告率100%。（4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新

57、生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員100%知曉。（5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點(diǎn)制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認(rèn)真執(zhí)行。（6）制定可以重復(fù)使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴(yán)格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。（7）制定抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)測(cè)控制措施；管理部門定期提供相關(guān)醫(yī)院感染信息和抗菌藥物使用情況；開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，有效控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。1、醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。 2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）、遼寧

58、省病歷書寫基本規(guī)范（試行）和遼寧省護(hù)理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等要求書寫醫(yī)療文書。3、醫(yī)院要實(shí)施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；建立病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度；甲級(jí)病歷率應(yīng)達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。4、成立病案管理委員會(huì)，制定工作制度，明確職責(zé)，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質(zhì)量。5、病歷管理制度完善，管理流程符合規(guī)范要求；建立快捷查詢系統(tǒng)，及時(shí)提供信息，并保護(hù)患者隱私。1、實(shí)行主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，有效落實(shí)垂直管理和三級(jí)護(hù)理管理負(fù)責(zé)制；各級(jí)護(hù)理管理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實(shí)處。2、護(hù)士人員資格合法，實(shí)行護(hù)理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護(hù)士錄用辦法并組織實(shí)施；有實(shí)施繼續(xù)教育和能力

59、培訓(xùn)計(jì)劃；護(hù)理部主任、副主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷副高職及以上職稱，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專以上學(xué)歷護(hù)師及以上職稱；護(hù)理人員具備大專及以上學(xué)歷50%， 、急診、手術(shù)室等科室護(hù)師以上人員40%。3、健全護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案并落到實(shí)處；制定各級(jí)護(hù)理人員技術(shù)能力要求并定期考核、培訓(xùn)；有護(hù)士技術(shù)檔案；有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員的調(diào)配方案和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法并熟練掌握。4、醫(yī)院有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃及具體實(shí)施方案，計(jì)劃目標(biāo)年達(dá)標(biāo)率95%；醫(yī)院設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)施院、科、病區(qū)三級(jí)質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、考核、時(shí)效性評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)，與相關(guān)部門進(jìn)行

60、有效協(xié)調(diào)。5、護(hù)理部有保證按規(guī)定書寫護(hù)理文件的措施；院、科定期對(duì)各類護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)處置和護(hù)理時(shí)間，護(hù)理病歷書寫客觀、真實(shí)，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。6、全面開展整體護(hù)理工作，為病人提供系統(tǒng)、完整的人性化服務(wù)；提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)；有創(chuàng)、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知；實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私。7、各護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；有對(duì)危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護(hù)理常規(guī)，并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全；與相關(guān)部門做好搶救設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握