1、動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x及差別中山大學(xué)附屬第一附屬醫(yī)院 PICU 徐玲玲病例分析兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的診斷？為什么要解讀血?dú)夥治鲈u(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益主要內(nèi)容血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論血?dú)夥治霾杉瘎?dòng)靜脈血?dú)夥治龅牟顒e三步法、六步法解讀血?dú)夥治?血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、SaO2酸堿成份PH（H+）、HCO3-、BE電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl-PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓

2、力意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能正常值：80100mmHg（海平面）低氧血癥：PaO279mmHg6079mmHg為輕度；4059mmHg為中度；呼吸衰竭40mmHg為重度 20mmHg 生命難以維持 PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼堿PaO27.45為失代償堿中毒 （呼堿或代堿）27mol/L為代堿 21mol/L為代酸剩余堿（BE）反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響B(tài)E(B):動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余BE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)）正常值：-3+3mmol/L血清電解質(zhì)及其他指標(biāo) K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正

3、常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：95105mmol/L Lac正常值：48mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測(cè)量有誤血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分具體方法看pH值如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼

4、吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg 則pH值反方向改變0.08（0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒 練習(xí)（1）病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高 20.08（0.02）即 7.560.02，與實(shí)際 pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒單純性呼吸性堿中毒練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO

5、2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為 7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸 原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析升華血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ㄔu(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-, 判斷有無(wú)其他代酸或代堿 Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷

6、 H+=24PCO2/HCO3- H+的單位為nmol/LH+和PH換算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20陰離子隙（Anion gap, AG）定義：是細(xì)胞外液未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽(yáng) 離子的濃度差公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)正常值：AG 124（8-16）mmol/L異常：AG16mmol/L為高AG代酸AG的評(píng)價(jià) 根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸時(shí)，AG

7、 HCO3-AG的評(píng)價(jià)除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量潛在的HCO3-概念潛在HCO3- 實(shí)測(cè) HCO3- AG排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低病例一男性， 76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH

8、7.14，PaCO232mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/LK 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L病例一第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2432/8=96pH 7.14pH和H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治鰌H估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.

9、19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2415/6=60pH 7.19pH和H+數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 1

10、28 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.19， 7.35酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19，PaCO215mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pHPaCO2酸中毒代謝性pHPaCO2堿中毒呼吸性pHPaCO2堿中毒代謝性pHPaCO2pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代償范圍內(nèi)異

11、常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)

12、算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-（94+6）=28AG 12 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG=6+（28-12）=22，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：?jiǎn)渭兏逜G型代酸pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，C

13、l- 96mmol/L病例三第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53pH 7.28pH和H+數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28， 7.35酸血癥第

14、三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧CO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83,實(shí)測(cè)HCO3- 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒p

15、H 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例三第五步：計(jì)算AGAG =

16、Na+-(Cl-+HCO3-)=139-（96+34）=9，AG無(wú)升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例四25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例四第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2

17、428/19.2=35pH 7.45pH和H+數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/LpH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.45，Pa

18、CO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 病例四第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧CO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.124.1實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2

19、mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例四第五步：計(jì)算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=139-(106+19.2)=

20、13.8,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例五45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L病例五第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2442/30=33.6pH

21、7.48pH和H+數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/LpH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例五第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.48， 7.45堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.48，PaCO242mmHg原發(fā)代謝性堿中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HC

22、O3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 病例五第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9（30-24）5=40.450.4PaCO2在代償范圍內(nèi)pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)

23、+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例五第五步:計(jì)算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/

24、L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例六肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L病例六第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2430/30=24pH 7.62pH和H+數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L

25、pH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例六第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.62， 7.45堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.62 PaCO230mmHgPaCO230mmHg，不可能導(dǎo)致pH 7.62 ，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L酸中毒呼吸性pH P

26、aCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 病例六第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9(HCO3-24) 5=40+0.9(30-24) 5=40.450.4PaCO2 30 mmHg，40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)

27、10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例六第五步：計(jì)算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-

28、 98mmol/L病例七21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮體3+病例七第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2413/11=28.4pH 7.52pH和H+數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 10

29、5mmol/LpH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例七第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.52， 7.45堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.52，PaCO213mmHg呼吸性堿中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸

30、性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 病例七第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧CO3-=24-2(40-PaCO2) /10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.121.1,實(shí)測(cè)HCO3- 11 mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）

31、HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例七第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24AG 12 4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒pH 7.52、Pa

32、CO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L病例八32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L病例八第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2410/4=60pH 7.25pH和H+數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L

33、Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/LpH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例八第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.25， 7.35酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.25，PaCO210mmHg原發(fā)代謝性酸中毒pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒

34、代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 病例八第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5HCO3-)+8 2=（1.5 4)+8 2=1216PaCO212，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(Pa

35、CO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例八第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+4）=46AG 12 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG=4+（46-12）=38，升高，所以還有代堿存在結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9

36、mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L病例九46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤(rùn)影查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L病例九第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2449/18=65pH 7.15pH和H+數(shù)值基本一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 9

37、6mmol/LpH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例九第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.15， 7.35酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.15，PaCO249mmHg呼吸加代謝性酸中毒pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸

38、性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 病例九第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢捎赑aCO2 HCO3-變化方向相反，必然不在代償范圍內(nèi)，則無(wú)需計(jì)算代償值pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24

39、)5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例九第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（96+18）=26AG 12 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG=18+（26-12）=32，升高，所以有代堿存在結(jié)論：高AG代酸+呼酸+代堿pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L謝謝！人有了

40、知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。9/21/202279常用急救藥品的作用一 腎上腺素(Adrenaline )1mg/ml作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮和受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時(shí)所產(chǎn)生的癥狀極其相似。 臨床應(yīng)用： (1) 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時(shí)

41、劑量是1mg ，每23分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔23分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用。9/21/202280(2) 搶救過(guò)敏性休克： 能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌。可以緩解過(guò)敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。 用法：0.51mg 皮下注射或小劑量靜 脈滴注。9/21/202281（3）解除支氣管哮喘： 能興奮 受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時(shí)，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 極量1mg 。9/21/20228

42、2（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。（5）治療某些過(guò)敏性疾病。（6）青光眼的治療。9/21/2022833 不良反應(yīng)： 心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室 心律失不常。4 注意事項(xiàng)： (1) 器質(zhì)性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑 等合用。 (3) 酸性環(huán)境中作用降低，與堿性藥物 混合后失效。9/21/202284二 多巴胺(Dopamine )20mg/2ml 1 作用： 屬兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有受體激動(dòng)作用，又有受體激動(dòng)作用，此外還有特異性受體多巴胺受體1和受體2的作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。9/21/2022

43、85臨床應(yīng)用中，其作用是濃度依賴性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺樣激動(dòng)作用， 擴(kuò)張腎血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要興奮受體， 興奮心肌，起正性肌力作用， 同時(shí)也具有血管擴(kuò)張作用。(3) 大于10ug/kg/min，受體興奮， 內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。9/21/2022862 應(yīng)用： (1) 治療各種原因引起的休克。 (以中、大劑量為主。) (2) 治療心功能不全。 (以中、小劑量為主。) (3) 因腎動(dòng)脈血流減少相關(guān)的水腫。 (小劑量。) (4) 治療腎功能不全。 (以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于 急性腎功不全的少尿期。)9/21/2022873 不良反應(yīng)：

44、主要是劑量過(guò)大或注射速度過(guò)快引起的心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及腎動(dòng)脈收縮所致腎功能不全。4 注意事項(xiàng)：(1) 周圍血管性疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意周 圍循環(huán)，以免缺血、壞死。(2) 注射部位血管的刺激。(3) 不能與堿性藥物混合應(yīng)用。(4) 注意藥物間的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是人工合成的兒茶酚胺類藥物，9/21/202288通過(guò)激動(dòng)受體，具有很強(qiáng)的正性肌力作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，伴有左室充盈壓的下降，其作用具有劑量依賴性。常用劑量是5-20ug/kg/min。2 臨床應(yīng)用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 術(shù)后低排血量綜合征。9/2

45、1/2022893 不良反應(yīng)： 過(guò)量時(shí)引起血壓升高或心動(dòng)過(guò)速。4 注意事項(xiàng)：(1) 特發(fā)性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠(2) 房顫病人，應(yīng)先用洋地黃制劑。(3) 忌與受體阻滯合用。(4) 忌與堿性藥物混用。9/21/202290四 間羥胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：興奮受體，使外周血管收縮， 對(duì)受體有弱的興奮作用。2 應(yīng)用：用于休克的治療，有效治療劑量 是5-10ug/kg/min。 (常與多巴胺合用，其比例是3：2)。3 不良反應(yīng)： 頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過(guò)速。9/21/2022914 不良反應(yīng)：(1)用藥10分鐘再調(diào)節(jié)速度。(2)器

46、質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。(5)可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。9/21/202292五 阿托品(Atropine )0.5mg/ml1 作用：阻斷M-膽堿能受體。2 應(yīng)用：(1)心肺復(fù)蘇： 用予迷走反射和阿斯綜合征 所致心臟驟停。亦可用于電復(fù)律后的 心動(dòng)過(guò)緩。 (2)治療各種緩慢性心律失常。 (3)搶救感染性休克。9/21/202293(4)有機(jī)磷中毒的急救，達(dá)阿托品化后 維持給藥。(5)治療各種內(nèi)臟絞痛。(6)治療眼科疾病，散瞳孔。3 不良反應(yīng)：(1) 口干，興奮。(2) 不宜與堿性藥物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/21/202294六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律