1、急性冠脈綜合征護理查房37435(與“患者”有關的文檔共25張)急性冠脈綜合征護理查房37435(與“患者”有關的文檔共25時 地 點：內科護辦室主持人：賈維娜責任護士：林敬敬參加人員：護理部及內科全體護士第二頁，共25頁。時 第二頁，共25頁。目 錄病史匯報護理體檢及評估疾病介紹 護理措施、評價 健康教育 護理診斷、目標第三頁，共25頁。目 錄護理體檢及評估疾病介紹 護理措施急性冠脈綜合征？ 定 義： 急性冠狀動脈綜合征 是以冠狀動脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段

2、抬高性心肌梗塞。第四頁，共25頁。急性冠脈綜合征？ 定 義：第四頁，共25頁。 典型表現(xiàn): 為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)第五頁，共25頁。 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)第五頁，共25頁。病史匯報 患者 紀海珍、女性、 65歲，患者在無明顯誘因下突發(fā)胸痛8小時，于2014年2月25日急診平車入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色蒼白、陣陣呻吟，訴胸悶、胸痛疼痛難忍、瀕死感、

3、頭暈、惡心、無頭痛、嘔吐，T:36.5 P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg 雙側瞳孔等大對稱，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，可聞及早搏，未聞及病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛；四肢肌力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。項目 第六頁，共25頁。病史匯報 患者 紀海珍、女性、 65歲，患者在無明顯誘因下社會心理史及既往史患者出生并生長于阜陽穎東，文盲。家庭主婦，無不良嗜好。平素身體健康，否認高血壓、心臟病、糖尿病、等慢性病史，否認乙肝、結合等傳染病接觸史。缺乏疾病相關知識，對治療無信心，焦慮。家庭支持系統(tǒng)良好。第七頁，共25頁。社會心理史

4、及既往史患者出生并生長于阜陽穎東，文盲。家庭主婦，輔助檢查單位肌酸激酶 CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白Ing/ml日期參考值0-1900-241.002.25U/L10661150.82.28U/L4045024.313.3U/L154668.633.13U/L65620.7第八頁，共25頁。輔肌酸肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白I日期參考值0-19血常規(guī) 白細胞(4-10)109/L 中性粒細胞百分比(50-70)腎功能K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L超聲心電圖 竇性心律 急性前壁心肌梗死演變期 T波改變（T壁心肌缺血）入院初步診斷：

5、急性冠脈綜合征 第九頁，共25頁。血常規(guī) 第九頁，共25頁。異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、1 備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。查，定期門診隨訪， 復查心電圖入院后予以一級護理、嚴格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴冠等對癥處理，并協(xié)助完善相關檢查。2.P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關5 P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg家庭關系和睦，家屬關心，積極配合。查，定期門診隨訪， 復查心電圖運動指導 注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活3.養(yǎng)成良好生活習慣，

6、保持心情舒暢，避免情保持大便通暢，必要時應用通便藥,5 P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg治療護理 入院后予以一級護理、嚴格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴冠等對癥處理，并協(xié)助完善相關檢查。第十頁，共25頁。異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程治療護理 入院后予以健康評估（1）1、健康感知 患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對疾病缺乏一定的認識。2、營養(yǎng)代謝 低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄 絕對臥床，能適應床上大小便，切忌用力排便4、活動 限制活動，絕對臥床休息5、睡眠-休息 焦慮，緊張，疼痛，不能按時入睡

7、第十一頁，共25頁。健康評估（1）1、健康感知 第十一頁，共25頁。健康評估（2）6.自我感知-自我概念形態(tài)對疾病了解不充分，因疾病造成的不適，擔心疾病預后，及經濟承受的能力低下。7.角色-關系形態(tài)家庭關系和睦，家屬關心，積極配合。8.應對-應急耐受形態(tài)對治療、護理能耐受，家屬對其支持有效，應對應激良好。第十二頁，共25頁。健康評估（2）6.自我感知-自我概念形態(tài)第十二頁，共25頁。護理診斷P1：胸 痛 ：與心肌缺血壞死有關P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關P3：活動無耐力 ：與心功能不全導致心排血量下降 關 P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不 足有關P5:有受傷

8、的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排 便有關P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關P8：潛在并發(fā)癥 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等第十三頁，共25頁。護理診斷P1：胸 痛 ：與心肌缺血壞死疼 痛 胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關護理目標：疼痛減輕或解除護理措施： 1、嚴密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質，持續(xù)時間，以及有無改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人臥床休息 4、各項護理及治療集中進行 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡護理評價：2.26 醫(yī)囑嗎啡10mg肌注后疼痛緩解 2.28 患者訴疼痛

9、減輕 3.2 至出院患者無疼痛癥狀出現(xiàn) 第十四頁，共25頁。疼 痛 胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關第十氣體交換受損氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要護理措施： 1 保持呼吸道通暢，半臥位。 2 吸氧3-4L/分持續(xù)吸入 3 保持病房空氣清新，開窗通風。 4 觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評價：2.25 氧飽和度:94%，胸悶減輕 2.27 氧飽和度:100%，無胸悶癥狀第十五頁，共25頁。氣體交換受損第十五頁，共25頁?；顒訜o耐力 活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關 護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足 護理措施：

10、1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足， 2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要 3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方 4、保持床單位整潔、干凈 5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要護理評價2014. 2.25-28 急性期患者絕對臥床休息、日常生活能力評估50 分，完全幫助，生理需要得到滿足2014 2.28 患者可床邊適度活動日常生活能力評估85分 ，協(xié)助 患者完成日常生活 日常生活能力評估100分 生活完全自理第十六頁，共25頁?；顒訜o耐力 活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關 焦慮、恐懼 焦慮、恐懼: 與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關護理目標：患者焦慮、恐懼

11、情緒緩解護理措施： 1 做好心理護理，選擇適當?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言 解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關系 2 做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮 3 讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關懷和戰(zhàn)勝疾病 的信心 4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復 護理評價 患者焦慮情緒減輕 2.25日 精神差，不愿交談 2.28日 精神好，飲食可，主動與醫(yī)生護士交談 3.2 日 患者對待疾病樂觀，能積極配合治療第十七頁，共25頁。焦慮、恐懼第十七頁，共25頁。有受傷的危險有受傷的危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關護理目標：患者無墜床 跌倒的發(fā)生護理措施：

12、 1 對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標識 2 使用床欄，夜班加強巡視，謹防患者跌倒、墜床 3 起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒第十八頁，共25頁。有受傷的危險第十八頁，共25頁。有便秘的危險 便秘 與長期臥床，活動量減少有關護理目標：保持大便通暢護理措施：1 協(xié)助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水2 順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3 多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4 為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護病人隱私5 必要時遵醫(yī)囑予以通便藥護理評價 225-28日 三天未解大便 囑其多飲水、多食水果蔬菜 31日 排

13、便一次 32-至今 大便次數(shù)正常第十九頁，共25頁。有便秘的危險 便秘 與長期臥床，活動量減少有關第十九頁有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關護理目標：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生護理措施： 1 指導患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。 2 協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。 3 加強患者營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。護理評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡第二十頁，共25頁。有皮膚完整性受損的危險第二十頁，共25頁。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并 發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施： 1 備齊各種搶救物

14、品藥品，除顫儀等。 2 密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。 3 囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4 留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺 5 告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。 7 定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥后的反應及效果。效果評價:患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥 第二十一頁，共25頁。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血第二十一健康指導生活指導 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜 保持大便通暢，必要時應用通便藥, 養(yǎng)成良好生活習慣，保持心情舒暢，避免情 緒波動，注意保暖， 預防感冒運動指導 注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活 動，循序漸進用藥指導 嚴格遵醫(yī)囑按時用藥，不隨意停藥 第二十二