1、XX省縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)范臨床路徑管理工作三年行動(dòng)方案（2018-2020年）按照XX省醫(yī)改辦、衛(wèi)健委、發(fā)改委、財(cái)政廳、醫(yī)保辦聯(lián)合印發(fā)的世界銀行貸款中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革促進(jìn)項(xiàng)目XX省實(shí)施方案（閩醫(yī)改辦201815號(hào)）要求，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201749號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。實(shí)施范圍全省縣級(jí)公立綜合醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別代碼為A100）應(yīng)按照本方案要求，規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理。其他二級(jí)及以上醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。目標(biāo)任務(wù)2018年-2020年，通過在全省縣級(jí)公立醫(yī)院推行規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理，進(jìn)一步提高我省縣級(jí)公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平、規(guī)XX級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，改善人民群眾就醫(yī)感受

2、。到2018、2019、2020年底，全省縣級(jí)公立綜合醫(yī)院規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理的出院人數(shù)分別占總出院人數(shù)比例分別達(dá)到15%、35%、50%，規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理的縣級(jí)公立綜合醫(yī)院住院病例次均費(fèi)用、平均住院日逐年下降。工作內(nèi)容建立完善臨床路徑管理工作體系2018年9月底前，各縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)分別成立臨床路徑管理委員會(huì)、評(píng)價(jià)小組和實(shí)施小組，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則要求，明確職責(zé)分工，開展臨床路徑管理組織實(shí)施等工作。建立完善臨床路徑管理工作制度，包括臨床路徑運(yùn)行質(zhì)量控制、效果評(píng)價(jià)和績(jī)效考核的具體制度，對(duì)各實(shí)施小組臨床路徑管理情況進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)，保障臨床路徑工作有序開展?？h級(jí)公立醫(yī)院每年要結(jié)合實(shí)

3、際，制定醫(yī)院年度臨床路徑管理工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)、主要措施、工作進(jìn)度、責(zé)任分工等內(nèi)容。（二）科學(xué)遴選實(shí)施臨床路徑管理病種1. 省衛(wèi)生健康委在現(xiàn)有125個(gè)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑的基礎(chǔ)上，2018年9月底前，制訂75個(gè)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑，2019年6月底前，再制訂100個(gè)左右縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑，確保制定的臨床路徑病種出院人數(shù)覆蓋縣級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)的75%以上。2. 各縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病以及醫(yī)院病例收治情況，在國(guó)家衛(wèi)生健康委和省衛(wèi)生健康委下發(fā)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑病種范圍內(nèi)，同步選擇確定本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，確保2020年底前，規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理的出院人數(shù)達(dá)到總出院人數(shù)的50%以上。 （

4、三）規(guī)范細(xì)化本土化臨床路徑各縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)以國(guó)家衛(wèi)生健康委和省衛(wèi)生健康委制訂的臨床路徑文本為基本框架，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化適合本醫(yī)院的本土化臨床路徑。具體程序如下： 醫(yī)院各臨床路徑實(shí)施小組提出實(shí)施臨床路徑管理的病種，規(guī)范細(xì)化本土化臨床路徑，提交臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組進(jìn)行審定。 醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組應(yīng)對(duì)每個(gè)病種的臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行審核，應(yīng)包括進(jìn)入路徑的條件、路徑流程、退出條件、變異處理等內(nèi)容，每個(gè)路徑都要有標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑，明確具體檢查、治療項(xiàng)目和治療藥物（耗材）等。 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審核通過的病種和臨床路徑，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審議通過后，報(bào)縣級(jí)衛(wèi)生健康局備案。 醫(yī)院每年可根據(jù)衛(wèi)生政

5、策變化、臨床診療指南變化、醫(yī)院診療服務(wù)能力變化以及臨床路徑實(shí)施退出和變異結(jié)果原因分析等，對(duì)相關(guān)病種臨床路徑進(jìn)行調(diào)整，一般每年調(diào)整一次。調(diào)整后的臨床路徑需報(bào)縣級(jí)衛(wèi)生健康局進(jìn)行備案。 （四）實(shí)行臨床路徑信息化管理各縣級(jí)公立醫(yī)院要把臨床路徑管理信息化建設(shè)納入世行貸款醫(yī)改促進(jìn)項(xiàng)目的醫(yī)院信息化建設(shè)的內(nèi)容，將智能化臨床路徑醫(yī)囑模塊及臨床路徑日常監(jiān)控、運(yùn)行情況的統(tǒng)計(jì)分析等管理模塊嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，確保臨床醫(yī)師能夠嚴(yán)格按照臨床路徑開展診療行為，職能部門能夠?qū)εR床路徑實(shí)施情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)估。（五）加強(qiáng)臨床路徑運(yùn)行質(zhì)量控制與評(píng)估各縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組應(yīng)定期從醫(yī)院層面、實(shí)

6、施小組層面、病種層面，對(duì)臨床路徑工作量、質(zhì)量、效率及費(fèi)用等評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，對(duì)比分析醫(yī)院臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量與效果，每年度至少形成一份臨床路徑評(píng)價(jià)總結(jié)報(bào)告，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院臨床路徑管理工作的目的。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)有： 工作量指標(biāo)：包括實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)、入組例數(shù)和入組率、變異例數(shù)和變異率、退出例數(shù)和退出率、完成例數(shù)和完成率。 效果指標(biāo)：死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、抗菌藥物使用指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率、清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度等） 3. 效率指標(biāo)：包括平均住院日、術(shù)前平均住院日（限手術(shù)科室）4. 費(fèi)用指標(biāo)：次均住院費(fèi)用、

7、藥占比、百元耗材占比、檢查費(fèi)用占比。 四、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效抓手。各級(jí)衛(wèi)健行政部門和各縣級(jí)公立綜合醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)開展臨床路徑管理工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，認(rèn)真組織實(shí)施，做好工作評(píng)估，確保各項(xiàng)工作順利開展。（二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全省臨床路徑管理組織實(shí)施工作，委托省病案質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)做好臨床路徑業(yè)務(wù)管理，包括開展宣傳培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)跟蹤管理、質(zhì)量效果監(jiān)測(cè)評(píng)估等。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)本轄區(qū)臨床路徑管理組織實(shí)施工作，要將縣級(jí)公立綜合醫(yī)院臨床路徑管理工作開展情況納入到二級(jí)醫(yī)院年度評(píng)價(jià)和醫(yī)院年度績(jī)效考核的內(nèi)容，監(jiān)督指導(dǎo)縣級(jí)公立醫(yī)院按照本方案規(guī)范實(shí)施臨床路徑管理。各縣級(jí)公立綜合醫(yī)院要結(jié)合本醫(yī)院工作實(shí)際，制定詳細(xì)的方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，并嚴(yán)格落實(shí)科室和醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任，確保臨床路徑管理工