1、關(guān)于漿 細(xì) 胞 疾 病第一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漿細(xì)胞疾病多發(fā)性骨髓瘤孤立性漿細(xì)胞瘤Waldenstroms 巨球蛋白血癥重鏈病原發(fā)性淀粉樣變 (AL type)意義未明的單株峰丙種球蛋白病 第二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多 發(fā) 性 骨 髓 瘤腫瘤性漿細(xì)胞疾病 單克隆 B 細(xì)胞 分泌免疫球蛋白年齡常50歲男性女性 (3:2)美國(guó)黑人 高加索人 (2:1)發(fā)病率 每年13,800 新發(fā)病例死亡率 每年10,900 例第三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多 發(fā) 性 骨 髓 瘤漿細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白IgG 55%, IgA 25%, 輕鏈 15%Ig

2、D, IgE, IgM 不常見血清蛋白電泳上單株峰 M 蛋白( 5g/L )輕鏈分泌至尿中Bence Jones 蛋白第四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)骨痛和病理性骨折貧血和骨髓造血衰竭免疫缺陷和中性粒細(xì)胞減少引起感染腎功能損傷少見表現(xiàn)急性高鈣血癥全身性高粘滯性綜合征神經(jīng)系統(tǒng)病變淀粉樣變凝血改變第五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)骨痛: 70%由于活動(dòng)引起骨痛病理性骨折由骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生OAF激活破骨細(xì)胞引起易感染因素:低球蛋白血癥. 如不包括M 蛋白抗原抗體反應(yīng)差 , 中性粒細(xì)胞功能異常Pneumococcus, S.aureus, GN a

3、erobes-Pneumonia, Pyelonephrits第六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)腎功能衰竭: 25%多種因素導(dǎo)致高鈣血癥, 高尿酸血癥, 反復(fù) 感染輕鏈產(chǎn)生的腎小管損傷2 型遠(yuǎn)曲小管受損, 非選擇性蛋白尿貧血: 80%正細(xì)胞正色素性貧血骨髓病性; 由骨髓瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的抑制作用.僅在晚期病例中白細(xì)胞/血小板減少.第七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Lytic lesions(Punched out lesions) on X Ray.第八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vertebral collapse secondary t

4、o osteoporosis/pathological fracture第九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Protein Electropheresis (PEP):Apply serum or urineStainScanproteins separated according to charge and size第十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常血清蛋白電泳12白蛋白第十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Tracing of serum protein electrophoresis - abnormalAlbumin12M spikeStained

5、gelimage第十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Patient #1 stain#1 scan2例多發(fā)性骨髓瘤患者血清蛋白電泳Patient #2 stain#2 scan第十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.正常血清 2.多克隆免疫球蛋白增高癥 3.單克隆峰 4. 尿中Bence Jones 蛋白第十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)生 M 蛋白的疾病 穩(wěn)定產(chǎn)物意義未明的單株峰丙種球蛋白病 冒煙型多發(fā)性骨髓瘤 進(jìn)展性產(chǎn)物 多發(fā)性骨髓瘤 (IgG, IgA,輕鏈型, IgD, IgE) 漿細(xì)胞白血病 骨孤

6、立性漿細(xì)胞瘤 髓外漿細(xì)胞瘤 Waldenstrms 巨球蛋白血癥 (IgM) 慢性淋巴細(xì)胞白血病; 惡性淋巴瘤 原發(fā)性淀粉樣變 ; 輕鏈病非腫瘤性疾病 肝硬化, Sarcoid, 克隆氏病第十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月M 蛋白M 蛋白量 - 腫瘤負(fù)荷指標(biāo)可能是蛋白分子整個(gè)部分或一部分 IgA IgD第十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Plasma cell myeloma - lytic lesions in the skull第十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Plasma cell myeloma - collapse of vertebral b

7、ody第十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Plasma cell myeloma - pathologic fracture of acromial process of the scapula第二十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外 周 血 涂 片第二十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤 骨髓活檢第二十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤骨髓涂片 低倍鏡第二十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤骨髓涂片 高倍鏡第二十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞漿免疫球蛋白染色Kappalambda第二十五

8、張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤的診斷至少 一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 或者三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 伴有癥狀、病情進(jìn)展的患者 第二十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)骨髓中漿細(xì)胞增多 30%組織活檢中漿細(xì)胞瘤血清蛋白電泳中出現(xiàn)單克隆丙種球蛋白峰 IgG 3.5 g/dL; IgA 2.0 g/dL; 尿中kappa 或 lambda 輕鏈1.0 g/24hr第二十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤病理學(xué)改變骨髓 涂片中有不典型的漿細(xì)胞包括細(xì)胞漿內(nèi)和細(xì)胞核內(nèi)改變細(xì)胞遺傳學(xué)多項(xiàng)和不同類型的染色體異常白細(xì)胞介素6 (IL-6)

9、 介導(dǎo)的作用破骨細(xì)胞激活第二十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)Kyle RA et al Brit J haematol 2003; 血清和/或尿中有副蛋白骨髓中克隆性漿細(xì)胞骨髓瘤 相關(guān)器官或組織損傷第二十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤 相關(guān)的器官損傷血清鈣升高 ( 2.7 mmol/l)腎功能不全 (血清肌酐 180mmol/l)貧血 (Hb 低于正常水平2 g/dl 或 10% 漿細(xì)胞 骨髓瘤的臨床表現(xiàn) 加上以下至少一項(xiàng): 血清 M 帶 (IgG 30 g/l; IgA 20 g/l) 尿 M 帶 (Bence Jones 蛋白尿

10、) 骨骼上有溶骨性病灶第三十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后不良預(yù)后因素細(xì)胞遺傳學(xué):染色體11號(hào)和13號(hào)異常beta-2 微球蛋白 2,5 ug/ml第三十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療是否需要治療?對(duì)于某個(gè)個(gè)體, 什么是最佳治療?了解常規(guī)化療的作用了解大劑量化療的作用維持治療的策略復(fù)發(fā)時(shí)挽救治療第三十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否需要治療?意義未明的單株峰丙種球蛋白病 no無癥狀 (冒煙型) 骨髓瘤 no多發(fā)性骨髓瘤 - yes第三十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療 目 標(biāo)止痛水化高鈣血癥

11、腎功能損傷感染局部放射治療化學(xué)治療預(yù)防將來骨折第三十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤: 初期化療的選擇馬爾法蘭和強(qiáng)的松C-weeklyVAD 或 VAD-樣方案聯(lián)合化療第三十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月馬爾法蘭1960年來首選治療一般與強(qiáng)的松聯(lián)合, 每4-6 周口服4天對(duì)65 歲的患者治療保持指標(biāo)在正常水平第三十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤: 有效的化療藥物烷化劑馬爾法蘭環(huán)磷酰胺Mechlorethamine(二氯甲基二乙胺)卡氮芥長(zhǎng)春堿類長(zhǎng)春新堿蒽環(huán)類阿霉素去甲氧柔紅霉素糖皮

12、質(zhì)激素強(qiáng)的松龍地塞米松第四十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合化療方案 VMCP/VBAP長(zhǎng)春新堿, 馬爾法蘭, 環(huán)磷酰胺, 卡氮芥, 阿霉素和強(qiáng)的松VBMCP (M-2)長(zhǎng)春新堿,卡氮芥, 馬爾法蘭, 環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松ABCM阿霉素,卡氮芥,環(huán)磷酰胺和馬爾法蘭第四十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合化療 總結(jié)Meta-分析提示聯(lián)合化療并沒有優(yōu)勢(shì)大樣本臨床試驗(yàn)提示聯(lián)合化療:在老年人中毒性更大在年輕人中獲得更高有效率在晚期疾病中可能獲得更高療效第四十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月C-weekly單藥環(huán)磷酰胺比馬爾法蘭較少骨髓抑制每周劑量200 - 500m

13、g/m2能夠達(dá)到長(zhǎng)久的部分緩解第四十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VAD 方案長(zhǎng)春新堿和阿霉素連續(xù)輸注 4 天 地塞米松口服 4 天60-80% 總有效率10-25% 完全緩解率快速有效: 12 周對(duì)干細(xì)胞無毒性第四十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大劑量化療和自體干細(xì)胞移植起始治療有效后動(dòng)員和采集干細(xì)胞大劑量馬爾法蘭 (200mg/m2)回輸干細(xì)胞高完全緩解率 (25-80%)中數(shù)有效期 2-3 年第四十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大劑量馬爾法蘭治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)FrenchBritishItalian第四十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

14、月大劑量化療與常規(guī)化療比較AutoSCT has provided a better CR rate and a survival advantage than conventional chemotherapy. IFM90 trialCC (n=100)AutoSCT (n=100)pCR+VGPRPR7-yr EFS7-yr OS14 (5+9)438% (med, 18 m)25% (med, 44 m)38 (22+16)4316% (med, 28 m)43% (med, 57 m)0.010.010.03However, the majority of patients rece

15、iving autoSCT, especially in patients with 13 or high presenting level of 2-MG, eventually experienced relapse or progression of their disease (median EFS 3 years, no plateau).第四十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大劑量化療與常規(guī)化療比較第四十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大劑量化療和自體干細(xì)胞移植: 總有效率和完全緩解率高有效期延長(zhǎng) (特別是完全緩解期)相對(duì)低毒性若達(dá)到完全緩解, 生活質(zhì)量高非

16、治愈性第四十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月異基因干細(xì)胞移植適合年齡 55 歲患者33% 機(jī)會(huì)獲得長(zhǎng)久的緩解并有可能治愈 33% 機(jī)會(huì)復(fù)發(fā)33% 發(fā)生治療相關(guān)死亡感染或GvHD第五十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月異基因干細(xì)胞移植:總有效率和完全緩解率高有效期延長(zhǎng)治療相關(guān)致病率和死亡率顯著增高有可能治愈第五十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月異基因移植 vs 自體移植Bjorkstrand et al Blood 1996;88:4711-18異基因移植自體移植患者數(shù)189189中數(shù)年齡4349P=0.0001總有效率72%86%P=0.001完全緩解率48%4

17、0%ns疾病進(jìn)展期56 mo23 moP=0.002中數(shù)生存期18 mo34 moP=0.001治療相關(guān)死亡41%13%P=0.0001第五十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沙利度胺1950s 生產(chǎn), 批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜藥, 無明顯毒性.治療妊娠婦女的妊娠性嘔吐和失眠.新生兒發(fā)生短臂病例迅速增加.1960s 發(fā)現(xiàn)沙利毒胺有致畸作用和抗血管生成.全世界禁止前, 已有 12,000 新生兒畸形, 短臂, 面部畸形和器官缺陷. 第五十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沙利度胺 1998 年沙利度胺再次批準(zhǔn)為治療麻風(fēng)病.新的研究顯示沙例

18、度胺在治療 AIDS, 不同類型癌癥和許多其他疾病中有作用.在癌細(xì)胞理論中, 這些癌細(xì)胞需要持續(xù)性血液供應(yīng)才能生長(zhǎng)為腫塊. 沙利毒胺能夠中斷血管生長(zhǎng), 使癌細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng)死亡.第五十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤 病人和治療多發(fā)性骨髓瘤病人骨髓中血管形成增加.癌細(xì)胞的播散到全身是通過血管來完成.這些導(dǎo)致研究者使用抗血管形成藥物來治療.第五十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤 84 例先前使用過大劑量化療的晚期骨髓瘤病人口服沙利度胺單藥治療. 200 mg. 起始劑量.以后每?jī)蓚€(gè)星期增加 200 mg. 最終劑量為 800 m

19、g. 第五十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤評(píng)價(jià)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 肝腎功能M蛋白水平活檢骨髓 中漿細(xì)胞% 和血管數(shù).這些檢查在頭兩個(gè)月中每周一次, 以后每月一次.第五十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果M蛋白水平 27 例病人 (32%) M蛋白水平下降至少 25%.M蛋白水平下降不足 25% 視為沙利度胺無效.二例病人獲得完全緩解, 意味著 90% M蛋白下降.第五十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果骨髓療效骨髓療效定義為骨髓中降細(xì)胞水平低于 5% . 81% 病人中M蛋白水平與骨髓療效一致. 第六十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于

20、2022年6月結(jié)果骨髓中微血管密度 經(jīng)過治療發(fā)現(xiàn)骨髓中微血管密度與骨髓中漿細(xì)胞比例有關(guān). 第六十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沙利度胺的不良反應(yīng)大多數(shù)不良反應(yīng)輕度中毒.三分之一以上病人發(fā)生便秘, 乏力, 虛弱和疲乏 . 10% 以下病人有嚴(yán)重不良反應(yīng).9例病人不能耐受該藥物.第六十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)癌細(xì)胞的活性沙利度胺抑制腫瘤壞死因子的產(chǎn)生.增加白細(xì)胞介素 10 的產(chǎn)生.加強(qiáng)刺激細(xì)胞毒T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫. 沙利度胺和T 細(xì)胞之間的作用如干擾素一樣增加細(xì)胞因子水平.沙利度胺增加淋巴細(xì)胞, CD8 和 CD4 T 細(xì)胞計(jì)數(shù).第六十三張，PPT共七十九頁(yè)

21、，創(chuàng)作于2022年6月Novel Treatments第六十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論這研究顯示沙利度胺在骨髓瘤病人中具有顯著的抗腫瘤活性.10% 病人獲得完全緩解或接近完全緩解.32% M 蛋白明顯下降伴隨骨髓中漿細(xì)胞比例下降和h血紅蛋白上升.沙利度胺現(xiàn)在被用來聯(lián)合化療治療許多不同種癌癥.第六十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持治療化療 a - 干擾素沙利度胺 (Thalidomide)第六十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月a - 干擾素在多發(fā)性骨髓瘤中有效藥物與起始治療聯(lián)用增加療效但毒性也增加用干擾素維持治療6個(gè)月延長(zhǎng)起始治療的有效期 (平臺(tái)期)如其他維持治療一樣, 少量增加總生存率第六十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多發(fā)性骨髓瘤治療支持治療雙磷酸鹽, 降鈣素人重組促紅細(xì)胞生成素免疫球蛋白血漿置換放射治療第六十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙磷酸鹽治療減少脊柱骨折, 骨痛和高鈣血癥的發(fā)生率在診斷時(shí)開始使用臨床應(yīng)用中未證實(shí)口服骨磷