1、高血壓患者用藥指南整體說明（必讀）一、高血壓患者用藥指南類型藥物品名用量特點利尿藥氫氯噻嗪（噻嗪類利尿藥）12.5毫克每日12次降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間較長，作用持久，服藥23后作用達高峰；適用于輕、中度高血壓，對鹽敏性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人有較強的降壓效果；能增強其他降壓藥的療效；不良反應有乏力、痛風者禁用；保鉀排鈉劑不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用，袢利尿劑用于腎功能不全。氯噻嗪（噻嗪類利尿藥）2550毫克每日1次螺內酯（噻嗪類利尿藥）2040毫克每日12次氨苯喋啶（潴鉀利尿劑）50毫克每日12次阿米洛利（潴鉀利尿劑）510毫克每日1次吲達帕胺（噻嗪類利尿藥

2、）1.252.5毫克每日1次呋塞米（袢利尿劑）2040毫克每日12次鈣通道阻滯劑（CCB,鈣拮抗劑）硝苯地平510毫克每日3次起效迅速,強力,降壓療效和降壓幅度較強,療效與劑量成正比,療效的個體差異較小,與其他類型降壓藥聯合治療有增強作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用.不良反應是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對心力衰竭,竇房結功能低下,心傳導阻滯者禁用。硝苯地平控釋片3060毫克每日1次尼卡地平40毫克每日2次尼群地平10毫克每日

3、2次非洛地平緩釋劑510毫克每日1次氨氯地平510毫克每日1次拉西地平46毫克每日1次樂卡地平1020毫克每日1次維拉帕米緩釋劑240毫克每日1次受體阻滯劑普萘洛爾1020毫克每日23次起效較迅速,強力,各藥持續(xù)時間有差異.各種不同嚴重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差.不良反應有心動過緩,乏力,四肢發(fā)冷.對急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結綜合征,房室傳導阻滯,外周血管病者禁用。美托洛爾2550毫克每日2次阿替洛爾50100毫克每日1次倍他洛爾1020毫克每日1次比索洛爾510毫克每日1次卡維洛爾12.525毫克每日12次拉貝洛爾100毫克每日23次

4、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）氯沙坦50100毫克每日1次起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在68周達最大作用,作用持續(xù)時間達24小時以上.限制鈉鹽攝入或聯合利尿劑，可使療效明顯增強.治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強.本類藥直接與藥物有關的不良反應少.ARB的治療對象和禁忌證與ACEI相同,是后者不良反應的替換藥。纈沙坦80160毫克每日1次伊貝沙坦150300毫克每日1次替米沙坦4080毫克每日1次坎地沙坦816毫克每日1次血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）卡托普利12.550毫克每日23次起效緩慢,逐漸增強,在34周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯合利尿劑可使起效迅速和作用增強.對肥胖,糖尿病和

5、靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側腎動脈狹窄者禁用.血肌苷超過3毫克使用需謹慎。依那普利1020毫克每日2次貝那普利1020毫克每日1次賴諾普利1020毫克每日1次雷米普利2.510毫克每日1次福辛普利1020毫克每日1次西拉普利2.55毫克每日1次培哚普利48毫克每日1次二、高血壓藥物的聯合使用指南目前高血壓的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，治療的現狀仍很嚴峻，高血壓的控制率仍較低。研究表明中國 18 歲以上成人的高血壓患病率為 18.8%，患病人數超過 1.6 億，高血壓的知曉率為 30.2%，治療

6、率為 24.7%，而控制率為 6.1% 。多至 2/3 的患者需聯合用藥來控制血壓。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多數患者需兩種或更多的藥物來使血壓達到目標，尤其對初始血壓較高、存在靶器官損害或相關疾病的患者更需聯合用藥。因此高血壓的聯合用藥得到大家的高度重視。 中國高血壓防治指南提出，2級及2級以上高血壓患者常需聯合應用降壓藥以使血壓達標。一）聯合用藥的重要意義高血壓是心血管病的獨立危險因素，常與胰島素抵抗、血脂異常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，與腦卒中、冠心病等心腦血管事件相關，因此使高血壓患者的血壓達標，可明顯降低心血管病的死亡率和致殘率。但正因為高血壓是一種多因素的疾病，涉及腎

7、素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)等多個方面，因此不易控制。大型臨床研究 HOT、VALUE 研究均表明單藥治療有效者只有近 1/3 。單一藥物只能對高血壓的其中一種機制進行調節(jié)，所以療效不佳，且血壓降低后會啟動反饋調節(jié)機制，使血壓回升，藥物加量至劑量-反應性平臺后，再增加劑量不會增加療效，且導致不良反應增加。因此對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應予聯合用藥。美國 JNC7 降壓治療方案指出， 2 期以上高血壓（ 160/100mmHg）多數需 2 種以上降壓藥聯合應用，通常為：噻嗪類利尿劑加血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACE) 或血管緊張素 II

8、 受體拮抗劑 (ARB) 或 受體阻滯劑或鈣拮抗劑（CCB）并且血壓比目標血壓 20/10mmHg 以上，初始治療即應兩種藥物聯用。 WHO/ISH 強調 30% 病人需要三種或更多的降壓藥治療。聯合用藥可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依從性。 研究表明當兩藥聯用時，其降壓幅度基本是兩種單藥降壓幅度之和，此時聯合用藥具“相加效應”，而不良反應較兩種單藥之和小，即相互抑制另一藥物引起的不良反應。此外聯合用藥有利于多種危險因素和并存疾病得到控制，保護靶器官，減少心血管事件。二）聯合用藥的原則聯合用藥時藥物搭配應具有協(xié)同作用，應為兩種不同降壓機制藥物聯用，常為小劑量聯合，以降低單藥高劑量所

9、致劑量相關性不良反應，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。為簡化治療，提高患者依從性，聯用藥物需服用方便，每日一次，療效持續(xù) 24 小時以上。選擇藥物時還應注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。聯合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復方兩種方式。較好固定復方劑如代文（纈沙坦 + 氫氯噻嗪），海捷亞（氯沙坦 + 氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦 + 氫氯噻嗪）。 2003 年歐洲高血壓協(xié)會 - 歐洲心臟協(xié)會高血壓治療指南提供了一個聯合治療的藥物搭配圖，即常見的六種抗高血壓藥的配合。常見的六種藥物為受體阻滯劑、受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB、CCB 。粗線

10、條表示最合理的聯合方式，方框內為對照干預研究中證實有益的降壓藥種類。治療開始采用小劑量單一用藥的優(yōu)點在于能夠發(fā)現病人對哪種藥物反應最佳，但降低了治療的依從性。 Progress 試驗表明起始治療采用聯合用藥是有效的。如血壓控制不滿意，可加大劑量或小劑量聯合應用第三種藥物。 ACEI 或 ARB 可預防腎臟疾病的進展，是合適的初始用藥。常規(guī)推薦利尿劑或其它降壓藥與一種 ACEI 或 ARB 聯合應用 。有很多臨床試驗支持以下藥物組合的有效和很好的耐受性：利尿劑和受體阻滯劑；利尿劑和 ACEI；利尿劑和 ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑和 受體阻滯劑；鈣拮抗劑和 ACEI；鈣拮抗劑和 ARB；鈣拮抗劑和

11、利尿劑；受體阻滯劑和受體阻滯劑。必要時亦可聯合中樞性降壓藥。絕大多數糖尿病病人至少應用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者， 90% 以上需 3 種或更多不同藥物最小劑量的聯合治療，以達到血壓目標值。兩類或更多降壓藥聯合用藥示例： (1) 噻嗪類利尿劑和 受體阻滯劑：用于無并發(fā)癥、無靶器官損害的高血壓患者。小劑量合用對血糖、血脂和尿酸影響不大。噻嗪類利尿劑和 ARB：用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓。 噻嗪類利尿劑和ACEI：用于高血壓合并心力衰竭、單純收縮期高血壓和老年人高血壓。 ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 減少，繼發(fā)性醛固酮減少，尚減少利尿劑產生

12、的副作用。 CCB( 二氫吡啶類 ) 和利尿劑：用于單純收縮期高血壓和老年人高血壓。兩者均可興奮交感神經系統(tǒng)。理論上無相加降壓作用，臨床試驗聯合應用較單藥療效增加。 CCB（二氫吡啶類）和阻滯劑：用于高血壓并冠心病。降壓有疊加作用，并中和彼此觸發(fā)的反饋調節(jié)。 CCB（二氫吡啶類）和 ACEI：適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化。兩藥聯用有效控制率可達 80% 以上， ACEI 抑制 CCB 心動過速和踝部水腫的副作用。CCB( 二氫吡啶類 ) 和 ARB：適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化。阻滯劑和ACEI：適用于高血壓并心肌梗死，高血壓并心力衰竭，

13、高腎素型高血壓。二者均作用于腎素、血管緊張素系統(tǒng)，理論上合用無明顯協(xié)同作用。ACEI和ARB：適用于高血壓伴糖尿病腎病，減少蛋白尿優(yōu)于單藥治療。受體阻滯劑和 受體阻滯劑：用于急進性高血壓。 受體阻滯劑抵消受體阻滯劑的反射性心動過速，而后者抵消前者所致的代謝異常。合用降壓作用協(xié)同放大噻嗪類利尿劑 + 保鉀利尿劑：保持鉀的平衡。其他： ACEI+CCB+ 利尿劑； ARB+CCB+ 利尿劑； ACEI+ 受體阻滯劑 + 利尿劑； ARB+ 受體阻滯劑 + 利尿劑； ACEI+ 受體阻滯劑 +CCB； 受體阻滯劑 + 鈣拮抗劑 + 利尿劑 高血壓聯合用藥搭配有多種組合，應根據患者的不同的臨床情況而制

14、定方案。聯合用藥時應個體化，應考慮每個患者的用藥史、合并的其它疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素。在低劑量兩藥聯用后，如血壓未達標，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達標，三種藥物加至有效劑量。三）ARB和噻嗪類利尿劑合用 ARB 和噻嗪類利尿劑兩者合用具有明顯的優(yōu)勢。優(yōu)勢一：噻嗪類與 ARB 聯用對 RAAS 和容量機制進行雙重阻斷。血管緊張素 II 與血管緊張素 II 受體 AT1 結合，引起血管收縮、醛固酮分泌、心肌增生、氧化應急和炎癥反應。 ARB 阻斷血管緊張素 II 與 AT1 的結合，起到降壓和靶器官保護作用。噻

15、嗪類利尿劑抑制遠曲小管近端和亨利氏袢升支遠端，抑制鈉重吸收，間接減少血漿容量起到降壓作用。優(yōu)勢二： ARB 和利尿劑具協(xié)同作用。利尿劑因減少血容量而激活 RAAS，而 ARB 能抑制 RAAS, 從而產生協(xié)同降壓作用。優(yōu)勢三： ARB 可減少利尿劑引起的醛固酮增加而導致的低鉀不良反應。噻嗪類抑制遠端輸尿管對尿酸的排泄，從而產生高尿酸血癥，而有的 ARB 可能通過促進遠端輸尿管對尿酸的排泄而糾正噻嗪類所致的血尿酸增高。ACEI 和 ARB 同為 RAAS 系統(tǒng)阻斷劑，與利尿劑聯合用有協(xié)同降壓作用。但 ACEI 不能完全阻斷血管緊張素 II 的生成，因為通過心臟糜酶、緊張肽、CAGE 等旁路亦可生

16、成血管緊張素 II，此外 ACEI 抑制緩激肽等降解，使咳嗽、血管神經性水腫發(fā)生率增加，降低患者用藥的依從性。 ARB 可避免這些不利影響。四）循證醫(yī)學國內外大量大型 HYPERLINK /content/060125000008/05/link1.htm t _blank 抗高血壓臨床藥物研究充分表明了聯合降壓的有效性和益處。2005 年 5 月公布的 INCLUSIVE 研究是對老年患者、糖尿病、代謝綜合征和不同人種進行的抗高血壓研究，結果表明依貝沙坦和氫氯噻嗪固定劑量聯合治療使 77% 的患者收縮壓達標， 83% 的患者舒張壓達標，兩者均達標者為 69% 。1998 年進行的一項病例數達

17、 871 例輕中度高血壓患者的雙盲隨機安慰劑對照研究表明，治療 8 周后，復代文降低收縮壓和舒張壓分別達 11.8mmHg 和 16.5mmHg ，明顯優(yōu)于單用氫氯噻嗪或纈沙坦。對一 690 例患者進行隨機雙盲平行組研究，予結果表明纈沙坦 80mg/ 纈沙坦 80mg+ 氫氯噻嗪 12.5mg 和氨氯地平 5-10mg 療效相當 , 而纈沙坦 / 纈沙坦 + 氫氯噻嗪不良反應發(fā)生率 (1.5%) 顯著低于氨氯地平 (5.5%,p=0.006) 。 COSIMA 研究入選 464 例經氫氯噻嗪 12.5mg 無效的輕中度高血壓患者，分別予安博諾（厄貝沙坦 150mg+ 氫氯噻嗪 12.5mg ）

18、與纈沙坦 80mg+ 氫氯噻嗪 12.5mg 比較，結果前者聯合用藥的療效顯著優(yōu)于后者，兩組差異在清晨更為明顯 , 這可能與厄貝沙坦有更長的藥物作用時間有關。此研究表明，不同的 ARB 的選擇決定了聯合治療的療效。對中國的高血壓患者的研究表明，安博諾治療輕中度原發(fā)性高血壓 ,8 周時舒張壓 85mmHg 的達標率為 83.59% 。 VALUE 研究對比氨氯地平加氫氯噻嗪與纈沙坦加氫氯噻嗪，結果表明纈沙坦比氨氯地平能更好地降低高危高血壓患者新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，氨氯地平加利尿劑能使血壓降得更低一些，致死及非致死心梗事件明顯低于纈沙坦加利尿劑。這表明不同的藥物組合獲益不同。 LIFE 研究表明，雖

19、然血壓降低非常重要，但在血壓降幅相同的情況下，以氯沙坦為基礎的聯合治療方案能提供額外的益處。 LIFE 是一項前瞻性、隨機、雙盲、平行研究，入選血壓為收縮壓 160-200mmHg 和或舒張壓 95-115mmHg 之間，隨機分配接受氯沙坦或阿替洛爾初始治療，降壓療效不足的情況下加用氫氯噻嗪。結果顯示在血壓降幅相似的情況下，與阿替洛爾組比較，氯沙坦組顯著降低致死和非致死性卒中發(fā)生危險達 25%, 降低心血管死亡、心肌梗死或腦卒中發(fā)生危險 13%, 并使房顫減少 33%, 新發(fā)糖尿病減少 25%, 左室肥厚改善要比阿替洛爾組明顯。還有其它一些試驗如 ANBP2 、 SCOPE 、 MOSES 和

20、 ASCOT 等，都提示不同降壓方法對臨床轉歸的不同影響。2005 年 9 月的歐洲心臟病學會年會上公布的 ASCOT-BPLA 研究是至今為止規(guī)模最大、在高血壓并且至少合并其他三項危險因素的人群中評價不同降血壓治療方案長期有效性的臨床研究。入選的血壓標準為 160/100mmHg （未接受降壓治療）或 140/90mmHg( 接受降壓治療 )，目的比較傳統(tǒng)的 受體阻滯劑阿替洛爾 + 噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪的聯合治療與鈣拮抗劑氨氯地平 +ACEI 培哚普利（雅施達）聯合治療有效性，平均隨訪 5.5 年，結果氨氯地平 + 培哚普利聯合治療的降壓效果優(yōu)于阿替洛爾 + 芐氟噻嗪的聯合治療，研究結束時氨

21、氯地平合用培哚普利、阿替洛爾合用芐氟噻嗪的比例分別為 85.7% 和 91.4%. 與阿替洛爾 + 芐氟噻嗪組比較，氨氯地平 + 培哚普利組所有原因病死率和心血管病病死率分別下降 11% 和 24% 。卒中發(fā)生率下降 23%、冠脈事件下降 16%、新發(fā)糖尿病下降 23%，且表明氨氯地平 + 培哚普利的聯合治療具有對血糖、血脂、血清肌酐有益、鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化等降壓以外的療效。因此聯合用藥時盡可能發(fā)揮各藥降壓作用以外的優(yōu)勢。各類抗高血壓藥物都具有應用的優(yōu)勢人群。鈣拮抗劑的優(yōu)點包括：對低腎素活性和老年患者有較好的降壓效果；高鈉攝入不影響療效；適用于合并糖尿病患者；具抗動脈粥樣硬化作用；較 ACEI、利尿劑、 阻滯劑更能降低腦卒中的相對危險。 HOT-CHINA 研究，共入選 5 萬多例中國高血壓病人， 10 周時 44.3% 使用波依定 5mg 達標， 39.1% 需合用小劑量 阻滯劑或 ACEI 達標。同種抗高血壓藥間又有不同的特點，如替米沙坦是唯一一個激活 PPARr 的 ARB， PPARr 是一種核激素受體，能提高胰島素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，減輕血管和脂肪組織的炎癥反應，抑制動脈粥樣硬化進展