1、兒童慢性咳嗽的診治 兒童咳嗽的分類病程急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持續(xù)時間2周遷延性咳嗽（protracted acute cough ）： 咳嗽持續(xù)時間2-4周慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持續(xù)時間4周 2006年ACCP慢性咳嗽指南： 兒童慢性咳嗽持續(xù)4周 目前急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)1025天兒童咳嗽的分類病因特異性咳嗽 (specific cough): X線胸片有明確病變，咳嗽伴有相關疾病的其他癥狀或體征，根據患兒出現(xiàn)的癥狀與體征，提示相應的病因，如肺炎、肺結核等非特異性咳嗽 (non-specific cough)： 胸片正常，以咳嗽為主要或惟一癥

2、狀者，目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽” （簡稱慢性咳嗽）， 如： UACS、CVA、GERC、EB、AC等兒童特異性咳嗽的病因提示異常發(fā)現(xiàn)病因提示伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等 伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺氣管或肺實質的疾病，心血管疾病 伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等 伴隨有膿痰肺部炎癥、支氣管擴張等反復肺炎免疫缺陷、非典型感染、氣管食管瘺、先天性肺發(fā)育不良伴隨咯血 嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等 成人慢性咳嗽的病因學慢性咳嗽 - P

3、NDS （鼻后滴漏）（ UACS） - Asthma (哮喘) - GERD (胃食管反流) - EB（嗜酸細胞性支氣管炎）PAGE我國兒童慢性咳嗽的病因構成中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.兒童慢性咳嗽病因具有年齡特征嬰兒期（4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效；（三咳征）支氣管舒張劑診斷性治療可使癥狀緩解；肺通氣功能可正常，支氣管激發(fā)試驗示氣道高反應性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。以上1-4項為診斷基本條件CVA患兒可進展為典型哮

4、喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年CVA發(fā)展為典型哮喘的危險因素痰中E0S數(shù)目氣道高反應性(AHR)咳嗽持續(xù)時間越長個人及家族變應性疾病史早期激素治療及療程 Kim CK .Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy. 2003 ;33(10):1409

5、-14. Nakajima T ,et al . Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma: A Longitudinal Study.Respiration. 2005 Aug 感染后咳嗽Post-Infectious Cough糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-1

6、07.賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等是 引起兒童慢性咳嗽常見的感染原因；多見于3；口服或吸入糖皮質激素治療有效。 過敏性咳嗽 Allergic Cough, AC與CVA類似，但并非完全為同一種概念；咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應性， 故激發(fā)試驗陰性，支氣管擴張劑無效;霧化吸入辣椒素后的咳嗽次數(shù)5次的最低激發(fā) 濃度來表示咳嗽的敏感性。EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHRCVAClassic AsthmaEB

7、、CVA與典型哮喘EosinophiliaEBCough異物吸入 Inhalation of Foreign Body咳嗽是異物吸入后最常見癥狀;其他癥狀有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3歲為高發(fā)年齡;有異物吸入和劇烈嗆咳史;胸片、胸透、CT（三維重建）、氣管鏡助診;但10-15患兒胸片正?；驘o相應改變。 （位于氣管內、小支氣管以下或異物小）藥物誘發(fā)的咳嗽Drug-Induced Cough血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI其他藥物機制可能與緩激肽、前列腺、P物質有關通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失腎上腺素能受體阻斷劑心得安先天性呼吸道疾病主要見于嬰幼兒

8、，尤小于1歲以內包括：先天性氣管食管瘺 先天性血管畸形壓迫氣管喉氣管支氣管軟化/狹窄支氣管肺囊腫 纖毛運動障礙縱隔腫瘤多發(fā)性抽動癥Tourettes syndrome, TS學齡前/學齡期兒童居多；表現(xiàn)為清嗓、干咳、嗅鼻、嘆息、呼嚕等；白天發(fā)作多，精神緊張時更甚，睡眠時消失；部分伴有運動性抽動癥狀（眨眼、咧嘴、聳 肩、皺額等頭面頸部怪異動作）。心因性咳嗽 ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且 經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽 特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用E/B臨床特征和診斷線索 ：1.年長兒多見；2.日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳

9、嗽消失；3.常伴有焦慮癥狀；4.不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 兒童慢性咳嗽的診斷流程 符合兒童慢性咳嗽的診斷標準詳細詢問病史和體格檢查胸X線片和（或）肺通氣功能檢查觀察 隨訪耳鼻咽喉科就診支氣管 激發(fā)試驗診斷性治療，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽順序進行感染后咳嗽選擇性檢查上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘有效確診無效治療有效鼻竇X線片，24小時pH監(jiān)測，支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點刺試驗，誘導痰檢查等明確診斷與治療有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診斷未見異常確診無效兒童慢性咳嗽的處理原則 明確病因，針對病因進行治療E/A病因不明，進行經驗性

10、對癥治療治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒患兒父母的期望應該得到關注與重視 E/B觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review) 感染后咳嗽的治療對于高度疑似百日咳桿菌引起的感染后咳嗽患者，應及早診斷，隔離，并予大環(huán)內酯類抗生素治療；除此以外，抗生素治療無效，最理想治療不得而知；經驗性治療則可能是有益的吸入異丙托溴銨B吸入糖皮質激素E/B口服糖皮質激素（短期）C白三烯受體拮抗劑Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST 2006,29:138S146S

11、 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.診斷變應性鼻炎尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能間歇癥狀持續(xù)癥狀輕度排序無先后口服 H1抗組胺藥或鼻內 H1-抗組胺藥 和 /或減充血劑或白三烯受體抑制劑*中重度 輕度 排序無先后口服H1 抗組胺藥或鼻內H1-抗組胺藥物 和 或減充血劑或 鼻內糖皮質激素 或白三烯受體抑制劑* 中重度依次為鼻內糖皮質激素 H1 抗組胺藥或白三烯受體抑制劑*應當避免接觸變應原和刺激因素如有結膜炎增加: 口服H1-抗組胺藥或眼用H1-抗組胺藥或色酮類(或生理鹽水)考慮特異性免疫治療* 尤其是對哮喘患者ARIA 20

12、08變應性鼻炎診斷與治療鼻-鼻竇炎治療全身用藥： 抗生素（種類、療程？） 抗組胺、抗白三烯 黏液裂解或促排劑（吉諾通 、沐舒坦等） 中藥（鼻淵舒、鼻竇炎口服液等）局部用藥： 減充血劑（短期、低濃度、體位） 鼻噴激素鼻腔沖洗按需使用速效2-激動劑按需使用速效2-激動劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量ICS低劑量ICS加LABA中或大劑量ICS加LABA口服糖皮質激素(最小劑量)白三烯調節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育、環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減GINA2006哮喘分級治療糖

13、皮質激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內炎性細胞數(shù)量及其活性； 早期應用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展；美國胸科醫(yī)師學會ACCP建議: 咳嗽變異性哮喘一旦確診應盡早進行規(guī)范的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素（A類證據）。Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.糖皮質激素+支氣管舒張劑 大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩

14、者的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療,治療時間不少于8周。 咳嗽的診斷與治療指南（2009版）咳嗽的診斷與治療. 中華結核和呼吸雜志, 2009,32:407-413GERD的治療改變兒童生活習慣抬高床頭位 喂食較粘稠的食物高蛋白低脂飲食，少零食，睡前23小時不進食藥物治療胃動力藥制酸藥H2拮抗劑（西咪替丁雷尼替?。┵|子泵抑制劑（奧美拉唑）PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.過敏性咳嗽和嗜酸細胞性支氣管炎的治療過敏性咳嗽患兒對

15、H1受體阻滯劑有效， 而支氣管舒張劑往往無效EB的治療并無特殊，包括吸入糖皮質激素，或短期口服糖皮質激素抗白三烯兒童慢性咳嗽的藥物治療注意點慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能 單純止咳，以免加重或導致氣道阻塞；可待因禁用于治療各種類型的咳嗽A；異丙嗪禁用于2歲以下兒童A；使用苯海拉明無明顯益處E/A。 霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法治療門診5歲CVA患兒 0.51.0mg/次，2次/d 一般不少于68周糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液 治療PIC的用法糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒

16、科雜志.2011;29(1):86-91.推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周在用大環(huán)內酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Cam

17、pbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide

18、-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.支原體肺炎的治療原則減輕氣道炎癥反應促進纖毛上皮細胞功能的恢復減輕氣道高反應有助于支原體肺炎病原的清除 急性期*布地奈德0.51mg/次，聯(lián)合2RA，霧化吸入2次/d ，用13周恢復期#布地奈德霧化吸入，0.51mg/ d13月后復查*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張患兒#如支原體感染后患者有氣道高反應性或X線胸片有小氣道炎

19、癥病變,或肺不張未完全恢復糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法霧化吸入布地奈德混懸液治療UACS的用法糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.UACS治療0.51mg/次，23次/d每一療程為12周；*嬰幼兒由于呼吸道感染引起鼻甲肥厚、粘膜水腫Thank You46 與發(fā)熱相關的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫

20、3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內體溫有兩次波動，脊髓灰 質炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應用，糖皮質激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可

21、因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應內外環(huán)境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應. 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關系到早期診斷和及時合理治療的關鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細菌、病

22、毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結締組織、變態(tài)反應、大量失水失血、中樞神經系統(tǒng)體溫調節(jié)失常、產熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學、接觸史、預防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應、面色

23、、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹科氏斑; 猩紅熱雞皮樣皮疹;川崎病指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應, 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細胞計數(shù)升高：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數(shù)升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數(shù)減少+中性粒細胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細胞與淋巴細胞的比例是有變化的

24、 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復正常。CRP被廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風濕性關節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風濕??；2、術后感染及并發(fā)癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細菌性感染會引起患者血清C

25、RP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動

26、物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側也常發(fā)生。不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰