1、 靜脈留置針的應(yīng)用與維護白洋灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 趙翀宇 靜脈留置針簡介： 靜脈留置針是近十幾年來在我國發(fā)展起來的一項新的護理技術(shù)操作，它已逐步取代了傳統(tǒng)的頭皮鋼針。其優(yōu)點是減輕病人由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，保護血管，減少液體外滲，同時減輕了護士的工作量，提高護理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度等優(yōu)點。輸液治療是社區(qū)護理中最常見的一種治療手段，護士需要根據(jù)病人的靜脈情況、輸液目的、療程、溶液性質(zhì)等因素來綜合評估，從而為病人制定方案，選擇不同的靜脈穿刺工具。所以說護士的角色在不斷地改變，從一個熟練的操作者轉(zhuǎn)變成為一個有判斷力、有決策力的思想者。小夾子針柄針尖肝素帽白色隔離塞延長管導(dǎo)管留置針基本組成小夾子一

2、、基本原則選擇最適合病人病情及療程需要的輸液工具。外周/中心靜脈導(dǎo)管？短期，中期，長期導(dǎo)管？我們選擇留置針？深靜脈？還是PICC？還要考慮患者的經(jīng)濟情況，血管情況等。選粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管。在滿足輸液要求的前提下，選擇最小型號的導(dǎo)管。 以減少對血管的刺激選用安全的穿刺產(chǎn)品。 材質(zhì)柔軟，安全型（保護護士），易操作性二、輸液治療程序化的解決方案靜脈輸液護理的目標(biāo)是成功穿刺，血管保護，安全留置。使操作規(guī)范、程序化，減少并發(fā)癥，延長留置時間，提高工作效率，降低成本，提高病人的滿意度。1治療方案的評估輸液目的 抗感染治療？化療？TPN？輸液療程 長期治療？短期治療？臨時用藥？外周留置針 ：3

3、天以內(nèi)一般輸液（等滲液）CVC中心管：缺乏外周靜脈通道，14周治療經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管( PICC )：需接受化療、腸外營養(yǎng)支持的患者（刺激性化療藥或高滲藥物），5天1年治療輸液速度：快速補液（甘露醇），普通輸液靜脈血管直徑及血流量頭靜脈6mm40 ml/min貴要靜脈8mm95 ml/min 腋靜脈 16mm333 ml/min鎖骨下靜脈19mm800 ml/min無名靜脈 19mm800 ml/min上腔靜脈20-30mm2000-2500 ml/min藥液性質(zhì)：PH值、滲透壓pH值：低于45或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷，需要血液稀釋滲透壓如：氨芐青霉素100，環(huán)丙沙星33 - 46，多

4、巴胺25 - 45，鉀40萬古霉素25 - 45滲透壓：文獻表明：450mOSM/L 會引起中度靜脈炎，600mOSM/L 則必定引起靜脈炎，應(yīng)自中心靜脈途徑輸注如：葡萄糖酸鈣，甘露醇，外周胃腸道外營養(yǎng)TPN，對血管內(nèi)膜有刺激性藥物如：紅霉素，頭孢唑林鈉2病人情況的評估病程： 長短年齡、性別病人活動狀況： 有無中風(fēng)偏癱等，乳房癌患肢病人的配合程度：穿刺前要向患者解釋清楚，取得病人的同意配合。皮膚狀況：無炎癥、皮疹，感染穿刺部位：避開關(guān)節(jié)、肌腱，PICC首選貴要靜脈，次選正中靜脈，末選頭靜脈。教育： 穿刺前的配合，穿刺后對病人的健康教育如防水問題活動問題3穿刺部位的評估（合理選擇靜脈）穿刺部位的

5、選擇：優(yōu)先順序為：前臂中端手背手腕手肘。避免選擇下肢靜脈，因為下肢血液循環(huán)較差易發(fā)生血栓、靜脈炎。皮膚狀況 無炎癥、皮疹，感染靜脈能見度、穿刺難易度： 選擇易穿刺的靜脈，提高成功率。靜脈彈性： 選擇彈性好的靜脈。脆性大，失去彈性（老年）的靜脈會影響穿刺成功率。靜脈瓣：避開靜脈瓣肘正中靜脈粗直，但靜脈瓣較多。靜脈直徑、長短 選擇粗直的靜脈3穿刺部位的評估（合理選擇靜脈）穿刺部位的選擇：優(yōu)先順序為：前臂中端手背手腕手肘。避免選擇下肢靜脈，因為下肢血液循環(huán)較差易發(fā)生血栓、靜脈炎。皮膚狀況 無炎癥、皮疹，感染靜脈能見度、穿刺難易度： 選擇易穿刺的靜脈，提高成功率。靜脈彈性： 選擇彈性好的靜脈。脆性大，

6、失去彈性（老年）的靜脈會影響穿刺成功率。靜脈瓣：避開靜脈瓣肘正中靜脈粗直，但靜脈瓣較多。靜脈直徑、長短 選擇粗直的靜脈4穿刺工具的選擇合理選擇工具類型：輸液時應(yīng)根據(jù)輸液的速度及藥物的性質(zhì)選擇不同的穿刺工具，以確保輸液的順利及病人的安全。靜脈輸液工具的分類：外周靜脈（短導(dǎo)管）：靜脈留置針：72-96小時深靜脈（中長導(dǎo)管）：股靜脈，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈：2-4周外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管：PICC：4周1年介紹密閉式靜脈留置針：根據(jù)以往的操作習(xí)慣特別設(shè)計，單翼的持針方法與以往頭皮針的操作方法一樣。翼形輪廓與拇指相匹配，翼形表面上突起的小圓點使您持針更舒適，方便穿刺和撤出針芯。針尖附近有一側(cè)孔開口，能幫助

7、你及早判斷穿刺成功，提高穿刺成功率。整體型設(shè)計（導(dǎo)管、延長管、肝素帽一體）使你在穿刺前就可以連接輸液，當(dāng)撤出針芯時，白色隔離塞能自動密封，保護你不受血液污染。其中肝素帽連接頭皮針，可承受80次穿刺。穿刺工具的選擇穿刺導(dǎo)管材料的選擇：選用導(dǎo)管材質(zhì)柔軟，不易損傷血管，保證輸液時的安全。穿刺導(dǎo)管型號的選擇：在滿足輸液要求的前提下，選擇最小型號的導(dǎo)管國際型號與國內(nèi)型號對照：24G=5#（黃色），22G=7#（蘭色），20G=9#（粉紅），18G=12#（淺綠色），16G=14#（灰色）。臨床上應(yīng)選用較粗的靜脈和較細(xì)的靜脈留置針，這樣套管部分與血管之間有一定量的血液邊流，可減少套管與血管內(nèi)壁接觸的機會風(fēng)

8、險管理：要告知同意并做好記錄。型號的臨床選擇國際型號與國內(nèi)型號的比較國際型號 24G22G20G18G16G國內(nèi)型號5#7#9#12#14#靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍流速應(yīng)用1925ml/min小兒/脆小血管3336ml/min輸液5565ml/min輸血76105ml/min手術(shù)室/急診頭皮針5#7#9#12#規(guī)格24G22G20G18G顏色4.穿刺部位的準(zhǔn)備無菌意識：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范正確消毒方法：消毒直徑8*8厘米，以穿刺點為中心，螺旋型，由內(nèi)向外，轉(zhuǎn)動棉簽。5靜脈輸液工具的應(yīng)用（穿刺技巧）（詳見操作流程）止血帶的應(yīng)用：止血帶扎的時間過長靜脈過度膨脹靜脈攣縮，因此，扎止血帶時間應(yīng)2分

9、鐘。持針方法穿刺角度 直接在血管上方穿刺繃皮穿刺送套管的方法無菌技術(shù)穿刺方法1穿刺方法26護理、維護和管理敷料的應(yīng)用：首選透明敷貼，如有過敏改用高透氣性棉質(zhì)敷貼。正確的固定方法：以穿刺點為中心沖管、封管技術(shù)（見后）留置時間：72-96小時記錄與數(shù)據(jù)收集 在門診病歷詳細(xì)記錄穿刺的日期時間等，在留置針處做好穿刺日期及更換貼膜時間的記錄。感染控制：主要做好病人健康教育自我保護及加強觀察監(jiān)測評估：必要時做管端培養(yǎng)。敷料的應(yīng)用:三、沖管和封管1目的：沖管的目的：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血流，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌。封管的目的：給予正壓保持通暢的靜脈輸液通路。2方法：沖管的方法：沖管液通

10、常是生理鹽水，采用脈沖式即推一下，停一下的沖洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。封管方法：務(wù)必采用正壓封管。將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩05-1 ml時，一面推封管液一面拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。3封管液的種類：生理鹽水：常用于留置針封管，停止輸液后，每8小時封管一次。稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。稀釋肝素液的配制：每毫升生理鹽水含10100單位的肝素，相當(dāng)于一支肝素鈉稀釋于125-1250ml生理鹽水中，兒科病人應(yīng)使用1-10單位/毫升的肝素鹽水。四、輸液常見并發(fā)癥的防治 病人的因素如靜脈

11、狀況、皮膚狀況、疾病狀況等是不可變因素，而醫(yī)護人員因素如護士的知識、評估技巧、穿刺技術(shù)等是可變的因素。1靜脈炎靜脈炎的處理：停止在此靜脈輸液。24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷，以增進血液循環(huán)，緩解患者不適。拔針后靜脈炎應(yīng)對穿刺點進行消毒，包裹。靜脈炎的預(yù)防：選擇材質(zhì)柔軟的導(dǎo)管。盡量選用較粗大的靜脈輸注，以便有足夠的血液稀釋。輸注刺激性較強的藥物盡量選用中心靜脈，或?qū)⑤斠核俣葴p慢。避免在關(guān)節(jié)部位穿刺。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。操作前充分洗手，穿刺部位消毒徹底。熟練操作技術(shù)，提高一次穿刺成功率。進針?biāo)俣扰c角度要適當(dāng)，避免損傷靜脈內(nèi)膜。穿刺點使用無菌敷貼。有效固定導(dǎo)管和輸液器。掌握封管技術(shù)。拔針后及時進

12、行消毒、包裹，提醒病人要防水。定時觀察，保持敷貼清潔干燥。2滲出滲出的處理：拔除導(dǎo)管，選擇其它的靜脈進行穿刺。滲出的預(yù)防：選擇粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管。避免在關(guān)節(jié)部位和不完整的皮膚上進行穿刺。穿刺時在血管的正上方直刺血管，穿刺速度稍慢，穿刺角度1530度，針尖退回導(dǎo)管內(nèi)再送管。用無菌透明敷貼固定。能靜脈推注的盡量減少輸注。輸注刺激性較強的藥物盡量選用中心靜脈。3堵管堵管的處理：發(fā)生堵管的時候，切記不能用注射器推注，正確的方法是回抽，以免將凝固的血栓推進血管內(nèi)導(dǎo)致其它并發(fā)癥的發(fā)生。堵管的預(yù)防：采用正壓封管的手法，正確使用封管液的濃度及掌握封管液的維持時間。多種藥物滴注/推注時，間隔中一定

13、要用生理鹽水充分沖管。五、常見問答1穿刺前為什么要轉(zhuǎn)動針芯？軟管與針芯緊密貼合，故穿刺前一定要轉(zhuǎn)動針芯，以便送管或拔針芯時順利，確保穿刺成功。2.靜脈炎發(fā)生的相關(guān)因素？血管及穿刺部位的選擇是否合適？是否選擇合適的穿刺工具？是否選擇合適的型號？穿刺護士的技術(shù)？3.輸液速度與靜脈炎有什么關(guān)系？輸液流速大于血液流速，則靜脈炎發(fā)生率明顯增高。4.封管后為什么會有回血？封管液中的晶體滲透壓與血液中的晶體滲透壓是相對平衡的，封管液中無膠體滲透壓，由于血液中的膠體滲透壓的緣故，可能會將一些血細(xì)胞帶入導(dǎo)管。置管部位血管的壓力變化易導(dǎo)致回血現(xiàn)象。 常見問答5.病人留置導(dǎo)管時，洗澡會影響嗎？導(dǎo)管留置時，首先要使用

14、無菌透明敷貼固定，洗澡時使用專業(yè)的保護套或保鮮膜包裹穿刺部位，留置針留置期間應(yīng)避免將穿刺部位浸泡在水中。6.外周靜脈留置針是否不出現(xiàn)并發(fā)癥不拔針？美國法律規(guī)定能留置幾天？不是。美國疾病控制中心規(guī)定外周淺靜脈導(dǎo)管的留置時間是7296小時。7.留置針放置在血管中，對血管壁有影響嗎？沒有。留置針材質(zhì)柔軟，生物相容性高，在血管內(nèi)成漂浮狀態(tài)，不會對血管造成影響。常見問答8.留置針放置的注意事項？輸液及留置期間可適度活動 (不可劇烈活動) ，洗澡時穿刺部位防水，保持敷貼固定，敷貼出現(xiàn)卷邊或滲血等情況必須更換。采用正壓封管即將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，沖管后余05ml封管液邊推注邊拔針。每次輸液前必須檢查穿刺部

15、位幾靜脈走向有無紅，腫，熱，痛及靜脈硬化，詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)異常及時拔除導(dǎo)管。9.操作過程中的注意事項做好解釋工作（只是柔軟的導(dǎo)管留置在靜脈里，而不是鋼針）消毒面積8*8，穿刺前旋轉(zhuǎn)松動針芯（方便穿刺后針芯拔出，松動時避免上下拉動，避免損傷導(dǎo)管），盡量直接在血管上方穿刺，使導(dǎo)管盡量多的留置在血管內(nèi)，減少導(dǎo)管滑出，進針?biāo)俣纫寺?，見回血后不可立即拔出針芯，必須降低角度再送針少許，（因為此時可能只是鋼針在血管里，而導(dǎo)管在血管外，拔出針芯易導(dǎo)致穿刺失敗，打開調(diào)速器再拔出針芯，以穿刺點為中心，固定透明敷貼。出院維護：（PICC）何為PICC全稱是：peripheraly inserted centr

16、al cathcte-外周中心靜脈導(dǎo)入是經(jīng)外周靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房入口處的導(dǎo)管。 PICC因一次置管成功率高，并發(fā)癥低，操作簡單安全，不需要局麻，不需要縫針，不限制患者臂部活動，患者痛苦時間短，可留置一年左右，在臨床上得到廣泛推廣應(yīng)用。起到外周血管置管，中央靜脈治療的效果。避免了以往造成的藥液外滲、組織壞死現(xiàn)象的發(fā)生 。六、深靜脈置管護理1、嚴(yán)格無菌操作以預(yù)防感染。2、PICC不能用于CT或磁共振等檢查造影劑的高壓注射。（高壓靜脈注射易使導(dǎo)管斷裂）。3、穿刺點24小時內(nèi)加強觀察，次日更換敷貼一次，以后每周更換敷貼23次，如分泌物過多或敷貼松開，隨時更換

17、，觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫熱痛。換敷貼時由四周向中心揭開貼膜后再從下向上拆除原有貼膜，可以防止將導(dǎo)管帶出。如因為對透明貼膜過敏等原因而必須使用通透性更高的貼膜時，請相應(yīng)縮短更換貼膜的時間間隔。4、肝素帽每周更換一次，任何原因取下肝素帽、肝素帽可能損壞或經(jīng)肝素帽抽血后均需更換肝素帽。5、每日輸液完畢，用50-125u/ml肝素3-5ml封管（PICC須用10ml以上空針抽上述稀肝素5-10ml脈沖式封管，勿用暴力，防止導(dǎo)管損壞）封管時邊退針邊推液體，使管內(nèi)及肝素帽內(nèi)充滿肝素液。有出血傾向者用上述稀肝素2ml封管即可。輸血、TPN、抽血后用20mlNS沖管。不輸液時，每日需封管一次（PICC每周

18、一次）。深靜脈置管護理6、輸液不暢需注意導(dǎo)管有無扭曲折疊或脫出血管，如有導(dǎo)管阻塞，應(yīng)用力向外回抽，切不可用力向管內(nèi)推注液體，以防造成栓塞，可用尿激酶溶栓。7、PICC如出現(xiàn)紅腫熱痛、機械性靜脈炎可抬高患肢用50%硫酸鎂濕敷或外涂七葉皂苷鈉凝膠，也可局部激光照射每日二次。8、液體輸注空后應(yīng)及時予以更換，以防造成空氣栓塞。9、若病人有發(fā)熱或其它感染征象，查無其它明確原因，應(yīng)考慮插管感染，應(yīng)拔管。拔管后做管端細(xì)菌培養(yǎng)。10、拔管時注意無菌操作。囑病人臥床，不要站立拔管減少導(dǎo)管刺激造成的一系列癥狀。輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意不要用力過大，拔管后24 h內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生空氣栓塞及感染。仔細(xì)檢查拔出的導(dǎo)管是否完整。拔管后，局部按壓510分鐘。告知病人72小時后方可洗澡。出院維護：（PICC）何為PICC全稱是：peripheraly inserted central cathcte-外周中心靜脈導(dǎo)入是經(jīng)外周靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房入口處的導(dǎo)管。 PICC因一次置管成功率高，并發(fā)癥低，操作簡單安全，不需要局麻，不需要縫針，不限制患者臂部活動，患者痛苦時間短，可留置一年左右，在臨床上得到廣泛推廣應(yīng)用。起到外周