1、腫瘤醫(yī)院臨床護理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)1. 完善患者入院、轉(zhuǎn)科、出院護理管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者評價要點評分結(jié)果備注1.1為患者辦理入院手續(xù)體現(xiàn)個性化服務(wù)1.2加強轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。落實患者身份識別， 確保醫(yī)療安全【C】有患者入院護理管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。有為急診患者提供合理、便捷的入院制度和流程。入院接待主動熱情，介紹及時全面，履行告知義務(wù)，護患溝通良好。入院宣教、相關(guān)健康指導(dǎo)及時，并有告知后患者或家屬簽字確認(rèn)?！綛】符合“C”，并護理人員熟悉上述制度和流程，并有效執(zhí)行。病區(qū)有檢查、改進措施。【A】符合“B”，并改進有效，優(yōu)化流程

2、?！綜】確保安全。落實患者身份識別，確保患者正確。轉(zhuǎn)運途中有安全防范措施及應(yīng)急準(zhǔn)備。實施雙簽名，有記錄?！綛】符合“C”，并護理人員熟悉并遵循上述制度和流程。病區(qū)有檢查、有總結(jié)、有反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。1.3加強出院患者健康教育和隨訪預(yù) 出院后護理及康復(fù)措施的知曉度【C】有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。相關(guān)制度并落實。出入院指導(dǎo)及時全面，體現(xiàn)個體化和?？菩?。出院服務(wù)質(zhì)量【B】符合“C”，并患者或近親屬能知曉和理解出院后護理和康復(fù)措施。有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。2.臨床護士護理患者實行責(zé)任制，

3、與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)2.1有臨床護理常規(guī)、操作規(guī)程和常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南等，有培訓(xùn)與落實【C】護士知曉護理單元常用護理常規(guī)和操作規(guī)范并落實。對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和護理常規(guī)有培訓(xùn)、考核。3.有常見技術(shù)操作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。流程。護士熟練掌握本科室?？谱o理技術(shù)操作。拆分【B】符合“C”，并將”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及改進措施?！続】

4、符合“B”，并臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。2.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位【C】科室有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案?？剖矣型七M開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。護士知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，知曉率?！綛】符合“C”，并根據(jù)各專業(yè)特點，科室有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)?？荚u激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。【A】符合“B”，并優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯?；颊吲c醫(yī)護人員滿意度高。2.3【C】實施以病人為中的整

5、體護理，1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作，制定實施方案，體現(xiàn)責(zé)任制工作方式為患者提供連續(xù)的整體護理2.根據(jù)患者病情制定護理計劃。責(zé)任護士知曉護理計劃并有效落實?！綛】符合“C”，并根據(jù)患者病情變化及時修訂護理計劃并有效落實?？剖覍β鋵嵡闆r進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。【A】符合“B”，并對計劃落實情況有追蹤和成效評價，持續(xù)改進有成效。2.4根據(jù)分級護理要求和患者自理能力，實施基礎(chǔ)護理【C】制定有細(xì)化的分級護理實施標(biāo)準(zhǔn)?；颊呙娌俊㈩^部清潔，頭發(fā)、胡須、指（趾）甲清潔符合治療護理要求。 3患者口腔、會陰、肛門清潔，口唇干裂者有處理措施。 4患者皮膚清潔，無血、尿、便及膠布痕跡。 52

6、.5實施危重患者護理常規(guī)，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施2.6為患者提供適宜的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)6責(zé)任護士熟悉患者：姓名、床號、診斷、治療、護理要點、飲食、病情及陽性檢查結(jié)果?！綛】符合“C”，并科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施?！続】符合“B”，并有追蹤與評價，持續(xù)改進有效?！綜】有危重患者護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。落實危重患者護理護士知曉并掌握相關(guān)制度和流程?！綛“C”，并 12. 及時記錄患者病情和處理，記錄?？苹討B(tài)化和個體化。3.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施【A】符合“B”，并對為重患

7、者護理常規(guī)落實有追蹤和成效評價，持續(xù)改進有成效?！綜】根據(jù)?？铺攸c，制定健康教育和康復(fù)指導(dǎo)手冊。護士對患者及家屬做好不同時期的健康教育。護士知曉患者健康教育和康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容。【B】符合“C”，并健康教育和康復(fù)指導(dǎo)體現(xiàn)患者個性化需求，患者及其家屬了解重點內(nèi)容?？剖覍β鋵嵡闆r進行定期檢查，分析，有改進措施?！続】符合“B”，并100%。有追蹤與評價，持續(xù)改進有效。2.7有輸血前核對制度，實施記錄及 保證輸血安全【C】有輸血管理制度，輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。遵醫(yī)囑采集血液標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集兩個患者的血標(biāo)本。血液取回后按要求保存；輸血后用物處理符合要求。執(zhí)行輸血前評估、查對制度。觀察和防

8、范輸血不良反應(yīng)。7.護士知曉輸血流程，輸血管理制度、輸血反應(yīng)處理預(yù)案和報告流程等?！綛C1. 能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。【AB臨床科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。【C】有術(shù)前護理常規(guī)和處置流程并有1.有術(shù)前護理常規(guī)效執(zhí)行2.做好術(shù)前健康教育和心理疏導(dǎo)，患/家屬知曉術(shù)前注意事項，能配合醫(yī)務(wù)人員進行術(shù)前準(zhǔn)備并有記錄。根據(jù)手術(shù)種類、部位、方式、范圍，給予不同的飲食指導(dǎo)、腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備。進行床上大小便及深呼吸訓(xùn)練，根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式

9、，教會患者術(shù)后康復(fù)鍛煉方法。術(shù)前晚觀察患者睡眠情況，保證患者休息?！綛】符合“C”，并術(shù)前護理措施有效?？剖矣行g(shù)前護理質(zhì)量檢查及改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)質(zhì)量改進有成效?！綜】有效執(zhí)行身份識別和手術(shù)部位標(biāo)1. 有身份識別和手術(shù)部位標(biāo)識制度和流程。識制度確?；颊吆褪中g(shù)部位正確2. 對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。采用兩種及以上方式識別患者身份，患者能主動參與手術(shù)部位確認(rèn)。護士知曉手術(shù)患者身份和手術(shù)部位識別制度與流程。【B】符合“C”，并對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并100%。涉

10、及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%?！綜】有術(shù)后護理常規(guī)和處置流程并有1.有術(shù)后護理常規(guī)和處置流程，按要求觀察病情變化。效執(zhí)行2.臥位符合治療要求，保持呼吸道通暢，必要時協(xié)助有效咳嗽。量。觀察患者大小便，必要時協(xié)助使用便器，做好留置尿管護理、失禁護理、皮膚護理。為患者提供飲食指導(dǎo)，根據(jù)病情協(xié)助進餐。/理和進行術(shù)后并發(fā)癥的觀察。【BC術(shù)后護理措施落實有效。有術(shù)后護理質(zhì)量檢查及改進措施【AB落實術(shù)后護理工作，有追蹤與評價，持續(xù)改進有效。為患者提供符合規(guī)范的腫瘤?？谱o理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)4.1能遵照醫(yī)囑為患者正確提供腫瘤 毒性反應(yīng)及用藥效果。4.2為患者提

11、供放療?？谱o理服務(wù)， ?？谱o理服務(wù)?！綜】有腫瘤化學(xué)治療護理常規(guī)。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)具有化療給藥資質(zhì)的護士為患者提供化療給藥，有記錄。正確進行化療防護，化療防護用具符合標(biāo)準(zhǔn)要求，定期體檢。執(zhí)行防范、處理化療藥物外濺流程，正確處理化療廢棄物。落實化療給藥雙人核查，確保給藥安全。落實化療預(yù)處理和化療給藥操作流程，能結(jié)合本科室特點為患者提供優(yōu)質(zhì)的化療給藥護理服務(wù)。主動巡視病房，觀察和處置患者化療毒性反應(yīng)（毒性、腎臟毒性等，落實相關(guān)護理措施。/人員進行化療毒性反應(yīng)的觀察和護理，以促進康復(fù)。藥治療和化療防護等內(nèi)容?！綛】符合“C”，并護理措施落實效果好。定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改

12、建議?！続】 符合“B”，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。持續(xù)改進有成效?！綜】有腫瘤放射治療護理常規(guī)。家屬知曉放療方案、放療副反應(yīng)和飲食指導(dǎo)，能配合治療。（措施。根據(jù)患者放療計劃實施康復(fù)護理。4.3能遵照醫(yī)囑為患者正確提供腫瘤 及治療反應(yīng)。護士熟悉放療流程，知曉患者放療方案?！綛】符合“C”，并護理措施落實效果好。有檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】 符合“B”，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。持續(xù)改進有成效【C】有生物治療醫(yī)囑核對與處理流程，提供符合相關(guān)腫瘤生物治療操作規(guī)范的護理服務(wù)。觀察和處置患者生物治療不良反應(yīng)。/家屬

13、知曉用藥和不良反應(yīng)，主動配合治療。護士知曉并掌握腫瘤生物治療藥物的貯存條件、配置要求、輸注要求、不良反應(yīng)和處理措施。【B】符合“C”，并護理措施落實有成效定期進行檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【A】 符合“B”，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。持續(xù)改進有成效。4.4有腫瘤介入治療護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行【C】有腫瘤介入治療護理常規(guī)與處置流程。落實健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備。落實介入治療護理措施。護士知曉并掌握介入術(shù)后常見并發(fā)癥及處理措施?！綛C1. 護理措施落實有效。4.5開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。4.6開展熱療治療，提供有腫瘤專

14、科特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。4.7建立癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行2. 科室有定期檢查、評價和分析、整改?！続B持續(xù)改進有成效?！綜】有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。針對患者個體情況，實施中醫(yī)護理技術(shù)解決患者健康問題。【“為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。【“開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。【C】有患者熱療護理常規(guī)與處置流程。對患者及家屬做好熱療的健康教育，有記錄。/家屬知曉熱療目的和注意事項。護士知曉并掌握熱療常見并發(fā)癥及預(yù)防措施?！綛C護理措施落實有效?？剖矣卸ㄆ跈z查、評價和分析、整改?！続B持續(xù)改進有成效。【C】有癌痛護理常規(guī)及管理要求80%，

15、有疼痛者進行動態(tài)評估。落實癌痛護理措施與記錄。對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核，每年至少兩次。實施疼痛健康教育，患者能正確進行疼痛評分。護士知曉患者癌痛護理要點與注意事項?！咀o理措施落實有效?？剖矣卸ㄆ跈z查、評價和分析、整改【AB有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施，保證護理質(zhì)量和護理安全5.1嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩項項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作5.2使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，尤其是意識不清、語言交流障礙的特殊患者等?！綜】份確認(rèn)的制度和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如床號、姓名

16、、病歷號、性別、出生年月、年齡等（僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。護士熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。質(zhì)控小組對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效?！綜】對需使用腕帶作為識別身份的患者和科室有明確的制度規(guī)定。腕帶識別患者身份措施。ICU、手術(shù)室、急重癥留觀使用“腕帶”識別患者身份?！啊弊鳛樽R別身份標(biāo)識的患者和操作環(huán)節(jié)?！綛】符合“C”，并腕帶識別患者身份。質(zhì)控小組對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5.3實施緊急情況下醫(yī)務(wù)人員的有效溝通5.4嚴(yán)格執(zhí)

17、行“危急值”報告制度與流程，并及時處理。5.5對高?；颊哂械?/ 墜床風(fēng)險評估，主動告知跌倒/墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生【A】符合“B”，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識別患者身份?！綜】有緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查無誤后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時據(jù)實補記。【B】符合“C”，并對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效?！綜】有臨床危急值報告制度及流程。接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者床號、姓名、住院號、檢查（驗）接獲臨床危急值后，配合

18、醫(yī)生立即對病人采取相應(yīng)診治措施，并有相關(guān)記錄。護士知曉“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值【C對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【B危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效?！綜】/墜床的相關(guān)制度，處置預(yù)案與工作流程。/墜床風(fēng)險進行評估，根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。墜床風(fēng)險及防范措施；對特殊患者（殘疾等患者）/墜床危險。/墜床安全措施，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、扶手等。跌倒的安全防范。/墜床的處置及報告程序。/?！綛】符合“C”，并5.6有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范，落實預(yù)防壓瘡的護理措施墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和

19、分析。/。/。【A】符合“B”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%?；颊叩埂嫶驳纫馔馐录蟾?、處置流程執(zhí)行率。根據(jù)總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全?！綜】1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率90%。4. 護士知曉預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，并執(zhí)行。【B】符合“C”，并有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%。（非難免性事件發(fā)生。5.7主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動， 如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物

20、使用等。5.8實施有創(chuàng)操作前，實施者必須親自告知患者或其家屬，做好醫(yī)護患溝通?！綜】前，有具體措施與流程。鼓勵患者向護士提出安全用藥等相關(guān)安全咨詢。【B】符合“C”，并對醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！続】符合“B”，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理?！綜】進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。護士實施有創(chuàng)（如輸液、輸血、注射等）操作前，向患者或家屬告知。（中心靜脈置管等同意手續(xù)。護士掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行護患溝通?！尽癈，并實施護士遵循率80%?！続】符合“B”，并對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，持續(xù)改進有成效。6.1完整的原則【C】有護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及電子病歷書寫有關(guān)規(guī)定?？剖覍ψo理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)有記錄。記錄護士和質(zhì)控護士簽名、簽時規(guī)范，字跡清楚。護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范【B】符合“C”，并有對運行及終末的護理文書定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。6.2【C】完成患者的首次評估準(zhǔn)確全面1護理記錄首次評估單評估項目內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，與患者病情相符，?？企w征描述準(zhǔn)確填寫護理記錄首次評估單。2.患者入院后2小時內(nèi)完成評估與記錄。3.對壓瘡、墜床/跌倒