1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5章肺癰中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5章肺癰 一、概述 （一）定義 肺癰是指熱毒壅結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬于內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。 一、概述 （一）定義 一、概述 （二）歷史沿革（1）本病首見于金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治（2）唐孫思邈在其備急千金要方中提出用葦莖湯 。（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 肺膿瘍，其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染等疾病，出現(xiàn)為肺癰臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。 一、概述 （二）歷史沿革 二、病因病機(jī) （一）病因 1感受外邪 2痰熱素盛 3內(nèi)外合邪 二、病因病機(jī) （一）病因 二、病因病機(jī)

2、 （二）病機(jī) 1.基本病機(jī)：熱毒壅肺，熱壅血瘀，血敗肉腐而成癰膿。 2病位：主要在肺。 3病性：本病屬熱、屬實。 二、病因病機(jī) （二）病機(jī)病因病機(jī) 外感風(fēng)熱（寒）痰（濕） 素盛內(nèi)犯內(nèi)外合邪腠理不固 肺熱壅血瘀邪蒸熱液壅成盛痰 慢性血敗肉腐熏蒸 恢 復(fù)成癰期潰膿期 初期恢復(fù)期正虛邪戀陰氣耗傷壅熱肺衛(wèi)不和病因病機(jī) 外感痰（濕） 三、診斷要點1臨床特征：突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咯痰，呼吸氣粗，胸痛，10日左右咳出大量膿痰，氣味腥臭，甚至咳吐膿血。2病史:起病多急驟、病情較重。 三、診斷要點1臨床特征：突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽， 三、診斷要點3. 輔助檢查：（1) 驗痰：膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者

3、是痰 。（2)驗口味：啖生黃豆或生豆汁不覺其腥。（3)驗爪甲：潰后遷延之慢性患者可見甲紫而帶彎，指端形如鼓槌 。（4)檢查：局部叩診呈濁音，呼吸音減弱，語顫增強(qiáng)，X線攝片可見大片濃密炎癥陰影，或見透亮區(qū)及液平面。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，痰培養(yǎng)有致病菌。 三、診斷要點3. 輔助檢查： 四、鑒別診斷 肺癰與肺痿 二者同屬肺臟痰患，癥狀也有相似之處。 肺痿：為氣陰耗損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，肺葉痿弱不用，以形體消瘦、咳吐濁唾涎沫為特征； 肺癰：為熱毒蘊(yùn)結(jié)于肺，肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛及咳吐膿血腥臭痰為特征，兩者虛實有別。 四、鑒別診斷 肺癰與肺痿類證鑒別肺

4、癰與風(fēng)溫風(fēng)溫 經(jīng)正確及時治療 起病急，發(fā)熱 多在氣分而解 咳嗽、煩渴 伴氣急胸痛肺癰 1、咯吐濁痰，喉中有腥味 甚則咯吐腥臭膿血痰 2、身熱不退，或退而復(fù)升類證鑒別肺癰與風(fēng)溫痰熱蘊(yùn)肺證：肺系其他疾患表現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證候時，亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但一般痰熱證為氣分邪熱動血傷絡(luò)，病情較輕；肺癰：瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情輕重。病理上有血熱與血瘀的區(qū)別，臨床特征，前者吐黃稠膿痰、量多夾血；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。痰熱蘊(yùn)肺遷延失治，邪熱瘀阻肺絡(luò)，可成肺癰。痰熱蘊(yùn)肺證：肺系其他疾患表現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證候時，亦可見 五、辨證論治 （一）辨證要點 辨別病期：本病有明顯的四期演

5、變過程。1 初 期： 兼表證，咯白色粘沫痰；2 成癰期：為氣分熱實，咯黃稠痰或黃綠色濁痰，喉間有腥味；3潰瘍期：氣血兩燔，咯大量膿血腥臭痰； 恢復(fù)期：熱退，咳減，痰由濃變稀者順。 五、辨證論治 （一）辨證要點辨證論治 一、辨證要點1、抓住主癥：咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭 濁痰，甚則膿血相兼。2、確定病性：邪盛的實熱證3、掌握分期：初期、成癰期、潰膿期、 恢復(fù)期辨證論治 一、辨證要點4、辨清順逆： 潰膿期是病情順逆轉(zhuǎn)折點：順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味 轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不 熱，坐臥如常，脈象緩滑。逆證：潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥臭異 常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安， 飲食

6、少進(jìn)，身熱不退，顴紅，爪甲青 紫帶彎，脈短澀或弦急。5、知曉特異征候：舌下生細(xì)粒、驗痰、驗指螺4、辨清順逆： 潰膿期是病情順逆轉(zhuǎn)折點：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5章肺癰中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5章肺癰6、辨證結(jié)合臨床輔助檢查 A、血檢白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加 B、痰液涂片革蘭染色檢查、痰培養(yǎng)有助于確定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 C、胸部X線檢查可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發(fā)性小膿腫。 血、痰、X線攝片等檢查不但有助于與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等疾病的鑒別，而且對本病的分期及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要參考價值。 6、辨證結(jié)合臨床輔助檢查 五、辨證論治 （二）治療原則 肺癰屬

7、實證熱證，總以祛邪為總則，針對不同病期，分別采取相應(yīng)治法。 初期：清肺散邪；2. 成癰期：清熱解毒，化瘀消癰；3.潰膿期：排膿解毒；4.恢復(fù)期：益氣養(yǎng)陰，若邪戀正虛，應(yīng)當(dāng)扶正祛邪。注意忌發(fā)汗，免傷肺氣；忌用溫補(bǔ)，免助邪氣； 忌用早澀，免留邪為寇。 五、辨證論治 （二）治療原則治療要點肺癰治療大法：清熱解毒、化瘀排膿。 膿未成應(yīng)著重清肺消癰。膿已成當(dāng)注重排膿解毒。治療要點肺癰治療大法：清熱解毒、化瘀排膿。辨證分型 主癥（決定證）+ 分型癥狀（決定型）辨證分型 五、辨證論治 （三）分證論治 1.初期審證要點：咳嗽胸痛與風(fēng)熱表證并見。 治法：疏風(fēng)散熱，宣肺化痰。 方藥：銀翹散加減。 五、辨證論治 （

8、三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 2成癰期 審證要點：身熱轉(zhuǎn)甚、時時振寒、繼則壯熱、汗出煩躁，咳嗽氣急，咯黃綠色濁痰，自覺喉間有腥味，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，口干咽躁，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，化瘀消癰。 方藥：千金葦莖湯合如金解毒散加減。重用魚腥草、野蕎麥根（治肺癰要藥）葶藶子、大黃：瀉肺通腑泄?jié)?。釜底抽薪?五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 3.潰膿期 審證要點：咳吐大量膿血痰，腥臭異常，胸?zé)灦?。 治法：清熱解毒，化瘀排膿 。 方藥：加味桔梗湯增減。 桔梗、金蕎麥根、黃芩用法津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。氣虛不能托膿，氣短，自

9、汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿。形癥俱實，咳吐腥臭膿痰，胸部滿脹，喘不能臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力，可予桔梗白散。 五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治（三）分證論治 4恢復(fù)期 審證要點：咳減熱退伴氣虛及陰虛內(nèi)熱證并見 。 治法：益氣養(yǎng)陰，清肺排膿 。 方藥：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。時時不忘清除余邪。陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮等。氣陰兩虛，食納不佳，便溏，配百合、玉竹、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等。 五、辨證論治（三）分證論治 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。 2.注意氣候變化，防寒保暖。 3.注意飲食清淡，勿食肥甘辛辣、醇酒炙烤，以免燥熱傷肺。 4.適當(dāng)參加體育鍛煉。 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng) 七、結(jié)語肺癰病因：感受外邪，或痰熱素盛 。 肺癰病機(jī)：熱壅血瘀、血敗肉腐 。肺癰病位：在肺 。病理演變：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期， 肺癰基本治則：清熱解毒貫徹始終，排膿務(wù)求徹底。 七、結(jié)語 八、思考題1. 肺癰的主要特征及病因病機(jī)。2. 肺癰的辨證及治療。3.金匱要略中治療肺癰的方劑有哪些？各自的適應(yīng)癥如何？ 八、思考題 九、病案分析 王某，女，27歲。XXXX年4月16日初診。 間歇性寒熱，咳嗽已一月。開始突發(fā)寒熱，無汗，鼻塞，咳嗽，痰吐粘白，此后胸部作痛，寒熱斷續(xù)不清，入暮為