1、南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院教授共識中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 第1頁背景 我國已進入老齡化社會，老年患者疾病如腫瘤、骨折、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎等，使手術(shù)治療愈加普遍，因為老年患者衰老、MCC共病，同時患2種以上慢性病、衰弱等多方面原因，手術(shù)發(fā)生不良事件風(fēng)險顯著增加。所以，老年人是否需要手術(shù)、怎樣降低圍手術(shù)期風(fēng)險、降低并發(fā)癥、維護術(shù)后功效狀態(tài)，成為重點關(guān)注問題。 美國老年醫(yī)學(xué)會和美國外科醫(yī)生協(xié)會 老年手術(shù)患者最正確術(shù)前評定教授指導(dǎo)意見 年 美國老年醫(yī)學(xué)會和美國外科醫(yī)生協(xié)會 老年患者圍手術(shù)期管理指南 年 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會 老年患者術(shù)前評定中國教授提議 當(dāng)前，外科手

2、術(shù)已發(fā)展為一個多學(xué)科協(xié)作臨床實踐，如加速康復(fù)外科（ERAS）工作模式。20中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理教授共識從多學(xué)科角度對外科手術(shù)進行了優(yōu)化。所以，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室及重癥醫(yī)學(xué)科，依據(jù)多年實際工作經(jīng)驗，參考上述指南，共同撰寫了本共識。第2頁 1、制訂手術(shù)目標(biāo)及決議 2、術(shù)前評定及管理 3、術(shù)中管理 4、術(shù)后管理 5、多學(xué)科團體合作第3頁制訂手術(shù)目標(biāo)及決議/01 制訂手術(shù)目標(biāo)及決議不應(yīng)只看手術(shù)是否能夠治療某種疾病和近期預(yù)后，更要考量患者預(yù)期生存時間以及有沒有MCC（共?。?，即從全人考慮手術(shù)是否獲益要看遠期結(jié)局，如可否延長患者健康預(yù)期壽命、維持患者術(shù)前功效狀態(tài)、防止手

3、術(shù)帶來生活依賴和生活質(zhì)量下降手術(shù)治療需在評定并客觀詳實將問題通知患方后(表1)，由醫(yī)患雙方共同決議。手術(shù)不良結(jié)局高風(fēng)險原因包含認(rèn)知功效損害、軀體功效依賴、營養(yǎng)不良及衰弱，只有手術(shù)與治療目標(biāo)一致方繼續(xù)進行后續(xù)手術(shù)風(fēng)險評定與管理。第4頁術(shù)前評定與管理/02 國際上常將老年綜合評定用于老年患者術(shù)前評定。目標(biāo)是發(fā)覺潛在風(fēng)險，經(jīng)過主動干預(yù)以躲避或降低風(fēng)險。 值得一提是，盡管老年患者常伴有共病，但對于穩(wěn)定慢性病并不需要額外干預(yù)。術(shù)前僅需將其“最正確化”，而非徹底“糾正”，如穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性代償性心力衰竭、控制良好房顫、慢性腎功效不全等，無需進行過多檢驗和干預(yù)。對于特殊術(shù)前檢驗，只有當(dāng)該檢

4、驗結(jié)果有利于判別診療或可能會對圍手術(shù)期治療策略產(chǎn)生影響時才考慮。 老年手術(shù)患者最正確術(shù)前評定條目及責(zé)任者見表2，后續(xù)手術(shù)團體可依據(jù)此條目進行有效干預(yù)及再評定。第5頁2 術(shù)前評定與管理2.1 認(rèn)知能力2.2 抑郁2.3 譫妄2.4 營養(yǎng)狀態(tài)2.5 功效狀態(tài)與跌倒風(fēng)險2.6 衰弱2.7 藥品2.8 血栓預(yù)防2.8 感染預(yù)防2.9 疼痛控制2.10 血容量2.11 最正確內(nèi)科處理2.12 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 第6頁2.1 認(rèn)知能力 很多老年患者在術(shù)前可能已經(jīng)有認(rèn)知功效下降卻未被識別，術(shù)后輕易出現(xiàn)譫妄，可問詢家眷，采取Mini-Cog或MMSE等工具進行篩查，對于有認(rèn)知功效下降者應(yīng)采取預(yù)防譫妄辦法，并向家眷

5、說明。2.2 抑郁 很多老年患者處于抑郁狀態(tài)，可造成焦慮、失眠、營養(yǎng)不足，增加譫妄風(fēng)險，需要干預(yù)?？山?jīng)過PHQ2初篩，繼而選擇GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁篩查量表進行深入評定。2.3 譫妄 術(shù)后譫妄與不良預(yù)后相關(guān)，風(fēng)險原因包含: (1)年紀(jì)原因 (70歲) (2)老年問題: 認(rèn)知功效下降/癡呆、 疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剝奪、營養(yǎng)不良、尿潴留、便秘 (3)疾病相關(guān): MCC、嚴(yán)重疾病、腎功效不全、 貧血、低氧、脫水、電解質(zhì)紊亂 (4)功效障礙：失能、制動(導(dǎo)尿管/ 輸液管、約束帶等)、視力或聽力損害 (5)藥品原因: 多重用藥尤其是精神類藥品 (如苯二氮卓類、抗膽堿能類或

6、抗組胺類藥品)AGS和中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會術(shù)后譫妄干預(yù)指南均強調(diào)經(jīng)過跨學(xué)科團體，采取綜合干預(yù)辦法，預(yù)防譫妄最主要。 認(rèn)知能力下降、抑郁、譫妄中2種或3種情況共存者，可請老年精神心理?？漆t(yī)師會診，共同干預(yù)。第7頁2.4 營養(yǎng)狀態(tài) 提議采取NRS篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險，有營養(yǎng)不良風(fēng)險或已發(fā)生術(shù)前營養(yǎng)不良者（NRS3分，優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)制劑（ONS），注意有沒有嗆咳及吸入風(fēng)險，營養(yǎng)干預(yù)初始階段應(yīng)警覺再喂養(yǎng)綜合征，對于營養(yǎng)不良高風(fēng)險、老年及疾病相關(guān)營養(yǎng)不良、腹部大手術(shù)患者應(yīng)考慮術(shù)前營養(yǎng)支持2周以上。ERAS中營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容見表3。第8頁2.5 功能狀態(tài)和跌倒風(fēng)險 老年患者功能狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直

7、接相關(guān)，骨科手術(shù)目多為恢復(fù)或改善功能狀態(tài)，所以，評估功能狀態(tài)、步態(tài)、判斷跌倒風(fēng)險，有助于判斷手術(shù)獲益程度，決定術(shù)后康復(fù)鍛煉方式，并采取預(yù)防跌倒和墜床措施。2.6 衰弱 衰弱反映了老年患者生理貯備能力下降、不足以對抗應(yīng)激狀態(tài)，是健康曲線由健壯至失能甚至死亡之間一個階段，衰弱患者在圍手術(shù)期更輕易發(fā)生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)，是手術(shù)不良并發(fā)癥首位獨立風(fēng)險因素。對于衰弱老年患者，非急癥擇期手術(shù)是否有必要進行需充分考慮利弊和相關(guān)風(fēng)險，建議經(jīng)過老年綜合評估（CGA）及團隊干預(yù)，預(yù)防潛在不良事件，以保證安全轉(zhuǎn)診。2.7 藥物 老年患者往往有多重用藥(用藥5種)，術(shù)前應(yīng)對全部用藥進行

8、核查，糾正或擇期糾正不合理用藥，規(guī)律服用心腦血管藥物，除抗凝、抗血小板藥物外，如無特殊情況，圍手術(shù)期一般無需停用，手術(shù)當(dāng)日仍可用少量口服藥物。第9頁2.8 血栓、感染預(yù)防 對于血栓及感染預(yù)防相關(guān)手術(shù)科室可參考本科室常規(guī)辦法。2.9 疼痛控制 部分手術(shù) (如骨折) 在術(shù)前即應(yīng)評定疼痛，考慮術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，并與患方達成一致，以免因疼痛影響睡眠、 誘發(fā)譫妄。2.10 血容量 很多老年患者伴有動脈粥樣硬化、狹窄，血壓波動大，圍手術(shù)期輕易發(fā)生缺血事件，因而在術(shù)前防止低血壓、低血容量尤為主要。ERAS模式中已放寬了術(shù)前禁食水時間限制，但需排除幽門梗阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認(rèn)知障礙等情況。通常術(shù)前2h飲水

9、、果汁、糖鹽水等是安全，必要時可經(jīng)過暫時補液來維持術(shù)前血容量。第10頁2.11 最正確內(nèi)科處理2.11.1 心血管系統(tǒng) 歐洲心血管病協(xié)會（ESC）及美國心臟病/心臟協(xié)會(ACC/AHA）頒布老年患者術(shù)前心臟評定指南可作為參考。通常經(jīng)過患者心臟病史、當(dāng)前癥狀、活動耐量即可快速了解患者心血管耐受情況，大多不需要進行額外檢驗 (如CT血管造影、超聲心動、心肌核素顯像、頸動脈超聲等)。對于非心臟低心血管風(fēng)險手術(shù)(表4)、無心臟病史或有心臟病但無癥狀患者，均不提議進行心臟負(fù)荷影像學(xué)等更深入心臟影像學(xué)檢驗。局麻下白內(nèi)障手術(shù)通常無需常規(guī)行試驗室檢驗或心肺風(fēng)險評定。 充分內(nèi)科治療包含：（1）血壓控制穩(wěn)定；()

10、如已服用受體阻滯劑和他汀類藥品，應(yīng)連續(xù)服用；對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，可考慮最少在 術(shù)前2d加用受體阻滯劑并在術(shù)后連續(xù)使用，到達目標(biāo)心率靜息狀態(tài)下60-70次/min，且收縮壓100mmHg；()心力衰竭患者可考慮術(shù)前加用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥品；()血管手術(shù)患者可于術(shù)前2周加用他汀類藥品。第11頁第12頁2.11.2 呼吸系統(tǒng) 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險原因有：慢性阻塞性肺病、健康情況較差、日常生活不能自理、心功效不全、肥胖或體重減輕、吸煙、譫妄、酗酒、吞咽障礙等，可采取預(yù)防辦法包含: 術(shù)前6-8戒煙，采取誘導(dǎo)型肺計量器進行鍛煉，并學(xué)會呼吸控制和咳嗽技巧等。2.11.3 腎臟 提議采取C

11、ockoroft-Gault公式估算肌酐去除率，指導(dǎo)給藥劑量。2.11.4 血糖 糖尿病患者使用降糖藥品時應(yīng)注意進食情況，依據(jù)進食量改變隨時調(diào)整藥品劑量，防止低血糖發(fā)生。2.11.5 血紅蛋白 嚴(yán)重貧血患者可考慮術(shù)前糾正貧血。骨科髖部骨折患者，因股骨近端髓腔內(nèi)隱形出血，外傷后每日血紅蛋白可改變很大，且術(shù)中出血量與術(shù)后血紅蛋白降低不成百分比，應(yīng)引發(fā)足夠重視。2.12 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)如呼吸訓(xùn)練、咳嗽和排痰訓(xùn)練、肢體功效訓(xùn)練等，有利于患者在術(shù)前將軀體機能狀態(tài)調(diào)整至最正確，并在術(shù)后早期即進行適合康復(fù)鍛煉，降低因臥床帶來并發(fā)癥，運動方式可包括抗阻訓(xùn)練、有氧運動、 呼吸訓(xùn)練以及專門針對前列腺手

12、術(shù)和婦科手術(shù)盆底肌訓(xùn)練等。第13頁術(shù)中管理/03 老年患者圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險高，術(shù)中管理主要由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)。團體組員應(yīng)了解相關(guān)內(nèi)容，包含麻醉方式，術(shù)前器官功效評定與優(yōu)化、術(shù)后鎮(zhèn)痛及惡心等不適對癥治療是否含有潛在風(fēng)險(表5)，共同制訂最正確決議，監(jiān)測不良反應(yīng)，老年患者術(shù)中面臨風(fēng)險和術(shù)中管理難易在相當(dāng)大程度上取決于術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。第14頁3.1 麻醉策略 麻醉用藥可對全身產(chǎn)生廣泛影響?？紤]到老年患者個體差異大，麻醉選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類型、時長、需求、患者情況等原因，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見指出：盡管既往研究認(rèn)為全麻與椎管內(nèi)麻醉對患者轉(zhuǎn)歸

13、影響并無差異，但基于老年患者腦功效相對脆弱，推薦在能夠滿足外科手術(shù)條件下，優(yōu)先選取區(qū)域麻醉技術(shù)(包含椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等)。對于術(shù)前應(yīng)用抗凝治療患者，假如進行抗凝治療替換轉(zhuǎn)化時間緊迫，可優(yōu)先選擇周圍神經(jīng)阻滯麻醉。對于下肢骨折患者，為減輕擺放手術(shù)體位過程中患者不適，可提前實施周圍神經(jīng)阻滯麻醉以減輕疼痛(如髂筋膜間隙阻滯等)。全靜脈麻醉在術(shù)后認(rèn)知功效保護方面可能含有潛在優(yōu)勢。3.2 控制惡心嘔吐 術(shù)中即應(yīng)依據(jù)麻醉情況考慮控制術(shù)后惡心嘔吐，PONV高危原因為女性、使用阿片類藥、吸入麻醉藥、既往PONV、麻醉超出60min、暈動病史、不吸煙；但不包含年紀(jì)，很多止吐藥品可能會造成不良反應(yīng)，如甲氧氯

14、普胺(胃復(fù)安) 可能造成錐體外系副反應(yīng)而增加跌倒風(fēng)險，東莨菪堿、異丙嗪等含有抗膽堿能效能藥品可誘發(fā)譫妄，老年患者應(yīng)慎用。第15頁3.3 體溫保護 術(shù)中低體溫可造成患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍手術(shù)期出血量顯著增加、心血管事件增加、術(shù)后患者清醒延遲、遠期腫瘤復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險。老年患者因為體溫調(diào)整功效嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，術(shù)中體溫監(jiān)測應(yīng)成為常規(guī)監(jiān)測，經(jīng)過壓力暖風(fēng)毯、液體加溫儀等設(shè)備，維持術(shù)中體溫不低于36。3.4 處理術(shù)后問題術(shù)中辦法 對于術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險較高以及需要安寧療護患者，可考慮在術(shù)中放置PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)）/J、造瘺等對應(yīng)干預(yù)辦法。第16頁術(shù)中管理/04

15、 在術(shù)前及術(shù)中需要預(yù)防處理問題在術(shù)后一樣適用，術(shù)后管理條目見表6。 物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科介入主動早期康復(fù)和周全轉(zhuǎn)診醫(yī)療，有利于促進功效康復(fù)，讓患者盡可能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。第17頁4.1 術(shù)后疼痛控制 團體組員均應(yīng)了解患者鎮(zhèn)痛方式及用藥，并監(jiān)測疼痛情況：(1) 老年患者對于阿片類藥品較敏感，其認(rèn)知功效、血流動力學(xué)、呼吸系統(tǒng)易受到影響，使用標(biāo)準(zhǔn)為降低起始劑量，滴定增量采取最低有效劑量控制疼痛，同時制訂排便計劃以預(yù)防便秘；(2)老年患者術(shù)后過分鎮(zhèn)靜輕易造成肺部并發(fā)癥、誘發(fā)譫妄、延遲康復(fù)，應(yīng)盡可能防止使用巴比妥類、苯二氮卓類、肌肉松弛劑及有催眠效果藥品，對于適合患者，采取局部用藥可防止全身用藥不良反應(yīng)。4.2

16、 預(yù)防肺部并發(fā)癥 注意肺部體征和吞咽情況，術(shù)后抬高床頭，早期坐起及下地活動。4.3 跌倒和墜床 老年患者術(shù)后功效狀態(tài)常較術(shù)前變差，加之醫(yī)院環(huán)境陌生，輕易發(fā)生跌倒，所以老年患者在術(shù)后早期下地活動時，應(yīng)注意看護、預(yù)防跌倒和墜床。注意觀察患者神志和意識狀態(tài)，是否有血容量不足、低血壓，是否需要頻繁如廁，是否行動不便或有步態(tài)異常，是否使用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品，是否有視力障礙等。第18頁4.4 術(shù)后營養(yǎng) 老年患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進食，需短期腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)置管喂養(yǎng)，強調(diào)術(shù)后早期ONS（口服營養(yǎng)補充）。對于心、腎功效不全患者注意監(jiān)測出入量和體重改變。住院期間無法改進營養(yǎng)情況者(消化道腫瘤、腦血管及腦神經(jīng)

17、病變影響進食功效、急診手術(shù)以及衰弱老年患者)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于長久獲益。4.5 功效情況 勉勵患者早期下床、早期進行康復(fù)活動，防止因尿管、靜脈輸液管、監(jiān)護等醫(yī)療行為造成約束制動。假如難以早期下地活動?？蛇M行床上肢體功效訓(xùn)練，以盡可能維持軀體功效，可請團體中物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科醫(yī)師和軀體治療師督導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。4.6 出院后醫(yī)療連續(xù)性 老年患者術(shù)后較長一段時間可處于脆弱狀態(tài)，也稱出院后綜合征。在此期間輕易發(fā)生各種不良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、營養(yǎng)不良、功效下降等，所以需要連續(xù)性醫(yī)療、護理、康復(fù)、營養(yǎng)等全人管理，使術(shù)后功效到達最正確。應(yīng)交給患方保留詳細出院小結(jié)，與后續(xù)負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員直接溝通，對于患者及照料者進行必要宣傳教育，包含詳細通知用藥、需要觀察癥狀、安排復(fù)診、 康復(fù)以及營養(yǎng)等方面干預(yù)。第19頁多學(xué)科團體合作/05 適合老年患者圍手術(shù)期工作模式是多學(xué)科整合團體共同管理工作模式。(1)對于急診手術(shù)患者，能夠是多科會診或多科共同管理，為盡快手術(shù)創(chuàng)造條件。(2)對于擇期手術(shù)患者，能夠在住院后由老年醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、麻醉科等先行評定，再進行外科手術(shù)，對