1、中國結直腸癌診療規(guī)范第1頁試驗室檢驗：血常規(guī)、糞便隱血試驗、CEA、CA19-9明確診療確定分期治療方案見不一樣分期流程圖疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查內窺鏡檢驗：直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維/電子結腸鏡+活檢病理影像學檢驗：X線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT*體格檢驗（強調直腸指檢）病史、體征結直腸癌診療流程*PET-CT不常規(guī)推薦第2頁CRC臨床表現(xiàn)早期結直腸癌可無顯著癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)以下癥狀：1排糞習慣改變2糞便性狀改變(變細、血便、黏液便等)3腹痛或腹部不適4腹部腫塊5腸梗阻相關癥狀6貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等第3頁疾病史和家族史結直腸癌發(fā)病

2、可能與以下疾病相關： 潰瘍性結腸炎、結直腸息肉病、結直腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲等相關家族病史： 遺傳性非息肉病性結直腸癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病遺傳性結直腸癌發(fā)病率約占總體結直腸癌發(fā)病率6左右第4頁體格檢驗普通情況評價、全身淺表淋巴結情況。腹部視診和觸診： 檢驗有沒有腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質地、占腸壁周徑范圍、基底部活動度、距肛緣距離、腫瘤向腸外浸潤情況、與周圍臟器關系、有沒有盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，防止漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。第5頁試驗室檢驗血常規(guī)：了解有沒有貧血。

3、尿常規(guī)：觀察有沒有血尿，結合泌尿系影像學檢驗了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。糞便常規(guī)：注意有沒有紅細胞、膿細胞。糞便隱血試驗：針對消化道少許出血診療有主要價值。血液生化及肝功效。結直腸癌患者在診療、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉移患者提議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者提議檢測CA125第6頁內鏡檢驗直腸鏡和乙狀結腸鏡適合用于病變位置較低結直腸病變。全部疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢驗，但以下情況除外：普通情況不佳難以耐受急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連肛周或嚴重腸道感染婦女妊娠期和月經(jīng)期內鏡檢驗匯報必須包含：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤范圍。對可疑病變

4、必須行病理學活組織檢驗。因為結腸腸管在檢驗時可能出現(xiàn)皺縮，所以內鏡所見腫物遠側距離肛緣距離可能存在誤差，提議結合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。第7頁影像學檢驗 結腸鋇劑灌腸檢驗 B型超聲 CT檢驗 MRI檢驗 經(jīng)直腸腔內超聲檢驗 PETCT 排泄性尿路造影第8頁尤其是氣鋇雙重造影檢驗是診療結直腸癌主要伎倆。疑有腸梗阻患者應該慎重選擇。結腸鋇劑灌腸檢驗可了解患者有沒有復發(fā)轉移含有方便快捷優(yōu)越性。B型超聲提供結直腸惡性腫瘤分期；發(fā)覺復發(fā)腫瘤；評價腫瘤對各種治療反應；說明鋇劑灌腸或內鏡發(fā)覺腸壁內和外在性壓迫性病變內部結構明確腫塊起源及其與周圍臟器關系：可判斷腫瘤位置CT檢驗第9頁直腸癌術前分期

5、；結直腸癌肝轉移病灶評價；懷疑腹膜以及肝被膜下病灶推薦為中低位直腸癌診療及分期常規(guī)檢驗。不推薦常規(guī)使用但對于病情復雜、常規(guī)檢驗無法明確診療患者可作為有效輔助檢驗。術前檢驗提醒為期以上腫瘤，為了解有沒有遠處轉移，推薦使用。不推薦術前常規(guī)檢驗，僅適合用于腫瘤較大可能侵及尿路患者。經(jīng)直腸腔內超聲檢驗MRI檢驗排泄性尿路造影PETCT第10頁病理活檢明確占位性質是結直腸癌治療依據(jù)?；顧z診療為浸潤性癌病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。如因活檢取材限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診療為高級別上皮內瘤變病例，提議臨床醫(yī)師綜合其它臨床情況包含有沒有脈管癌栓和癌周淋巴細胞反應等，確定治療方案確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌

6、時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因狀態(tài)以指導深入治療。病理組織學檢驗第11頁開腹或腹腔鏡探查術以下情況，提議行開腹或腹腔鏡探查術：1經(jīng)過各種診療伎倆尚不能明確診療且高度懷疑結直腸腫瘤2出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效3可疑出現(xiàn)腸穿孔4保守治療無效下消化道大出血第12頁判別診療炎性腸病闌尾炎腸結核結腸息肉血吸蟲性肉芽腫阿米巴肉芽腫淋巴瘤痔肛瘺阿米巴腸炎直腸息肉 結腸癌主要與以下疾病進行判別：第13頁判別診療炎性腸?。罕静∧軌虺霈F(xiàn)腹瀉、黏液糞便、膿血糞便、排糞次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)燒等中毒癥狀，與結腸癌癥狀相同，結腸鏡檢驗及活檢是有效判別方法。闌尾炎：回盲

7、部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。尤其是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診療為闌尾膿腫，需注意判別。腸結核：在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結腸。常見癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結腸癌癥狀相同。但腸結核患者全身癥狀愈加顯著，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)燒、盜汗、消瘦乏力，需注意判別。結腸息肉：主要癥狀能夠是便血，有些患者還可有膿血樣糞便，與結腸癌相同，鋇劑灌腸檢驗可表現(xiàn)為充盈缺損行結腸鏡檢驗并取活組織送病理檢驗是有效判別方法。血吸蟲性肉芽腫：少數(shù)病例可癌變。結合血吸蟲感染

8、病史，糞便中蟲卵檢驗。以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢驗及活檢能夠幫助判別。第14頁判別診療阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結腸癌相同。本病患者行糞便檢驗時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢驗?？梢娋薮髥芜吶睋p或圓形切跡。淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結腸，也可發(fā)生于降結腸及直腸。淋巴瘤與結腸癌病史及臨床表現(xiàn)方面相同，但因為粘膜相對比較完整，出血較少見。判別診療主要依靠結腸鏡下活組織檢驗以明確診療。痔：痔普通多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病例必須常規(guī)行直腸指檢。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫

9、病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較顯著，判別比較輕易。阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結腸鏡檢驗及活檢為有效判別伎倆。直腸息肉：主要癥狀是便血，結腸鏡檢驗及活檢為有效判別伎倆。第15頁病理類型1早期結直腸癌定義：癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，不論有沒有淋巴結轉移。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度病變稱高級別上皮內瘤變如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內癌，提議對早期結直腸癌黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度1 mm)和S

10、M2(黏膜下層浸潤深度1 mm)。第16頁病理類型2進展期結直腸癌大致類型(1)隆起型。凡腫瘤主體向腸腔內突出者，均屬本型。(2)潰瘍型。腫瘤形成深達或貫通肌層之潰瘍者均屬此型。(3)浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無顯著潰瘍或隆起。第17頁3組織學類型腺癌黏液腺癌印戒細胞癌鱗癌腺鱗癌髓樣癌未分化癌其它癌，不能確定類型病理類型第18頁4組織學分級病理類型第19頁外科治療結腸癌外科治療規(guī)范直腸癌外科治療第20頁結腸癌外科治療規(guī)范1結腸癌手術治療標準：全方面探查，由遠及近。必須探查統(tǒng)計肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器情況。提議切

11、除足夠腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，提議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。推薦銳性分離技術。推薦由遠及近手術清掃。提議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。推薦遵照“不接觸”手術標準。推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。對已失去根治性手術機會腫瘤，假如患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。第21頁結腸癌外科治療規(guī)范2早期結腸癌手術治療T1N0M0結腸癌：提議局部切除。術前內鏡超聲檢驗屬T 1或局部切除術后病理提醒T1，假如切除完整而且含有預后良好組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則不論是廣基還是帶蒂不推薦再行手術切除。假如含有預后不良組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸

12、切除術加區(qū)域淋巴結清掃。直徑超出25 cm絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。第22頁結腸癌外科治療規(guī)范3T2-4 N 0-2M0結腸癌手術治療首選手術方式是對應結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包含腸旁，中間和系膜根部淋巴結。對含有遺傳性非息肉病性結直腸癌家族史或有顯著結腸癌家族史，或同時多原發(fā)結腸癌患者提議行更廣泛結腸切除術。腫瘤侵犯周圍組織器官提議聯(lián)合臟器整塊切除。結腸新生物臨床診療高度懷疑惡性腫瘤，因為一些原因無法得到病理學診療，如患者可耐受手術提議行手術探查。對于已經(jīng)引發(fā)梗阻可切除結腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合，或造瘺術后期切除

13、，或支架植入術后期切除。假如腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，提議給予姑息性治療。第23頁結腸癌外科治療規(guī)范4肝轉移外科治療標準：參見結直腸癌肝轉移治療規(guī)范。第24頁結腸癌外科治療規(guī)范5肺轉移外科治療標準：(1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤切除。(3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位肺切除后必須能維持足夠功效。(4)一些患者可考慮分次切除。(5)不論肺轉移瘤能否切除，均應該考慮化療(術前化療和或術后輔助化療)。(6)不可手術切除病灶，能夠消融處理(如能完全消融病灶)。(7)必要時，手術聯(lián)合消融處理。(8)肺外可切除轉移病灶，可同期或分期處

14、理。(9)肺外有不可切除病灶不提議行肺轉移病灶切除。(10)推薦多學科討論后綜合治療。第25頁直腸癌外科治療直腸癌手術腹腔探查處理標準同結腸癌。1 T1N0M0直腸癌局部切除早期T1N0M0直腸癌治療處理標準同早期結腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足以下要求：(1)腫瘤大小3 mm；(3)活動，不固定；(4)距肛緣8 cm以內；(5)僅適合用于T1腫瘤；(6)內鏡下切除息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；(7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)；(8)高一中分化：(9)治療前影像學檢驗無淋巴結腫大證據(jù)。第26頁直腸癌外科治療2 T2-4 N 0-2M0直腸癌手術治療：必須行根治性手術治療中上段

15、直腸癌推薦行低位前切除術：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵照直腸癌全系膜切除術標準，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除，盡可能確保環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤2 cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤5 cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤前提下，盡可能保留肛門括約肌功效、排尿和性功效第27頁直腸癌外科治療T2-4 N 0-2M0直腸癌治療標準：(1)切除原發(fā)腫瘤，確保足夠切緣，遠切緣最少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤12 cm者，提議術中冰凍病理檢驗證實切緣陰性。(2)切除引流區(qū)域

16、淋巴脂肪組織。(3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。(4)新輔助(術前)放化療后推薦間隔612周進行手術。(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。(6)合并腸梗阻直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診療，不包括保肛問題，并可耐受手術患者，提議剖腹探查。(7)對于已經(jīng)引發(fā)腸梗阻可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘺術后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除。I期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如預計吻合口瘺風險較高提議行Hartmann手術或I期切除吻合及預防性腸造口。(8)假如腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包含選取放射治療來處理不可控制出血和

17、疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。(9)術中如有明確腫瘤殘留，提議放置銀夾作為后續(xù)放療標識。第28頁直腸癌外科治療3直腸癌肝、肺轉移直腸癌肝、肺轉移灶治療標準同結腸癌。第29頁內科治療結直腸癌新輔助治療結直腸癌輔助治療(五)最正確支持治療(四)其它治療(三)復發(fā)轉移性結直腸癌化療(六)臨床試驗最正確支持治療其它治療復發(fā)轉移性結直腸癌化療臨床試驗第30頁內科藥品治療總標準必須明確治療目，新輔助治療輔助治療或者姑息治療必須要及時評價療效和不良反應，并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調整重視改善患者生活質量及合并癥處理，包括疼痛營養(yǎng)精神心理等第31頁結直腸癌新輔助治療目標：提升手術切除率，提升保肛率

18、，延長患者無病生存期推薦：新輔助放化療僅適合用于距肛門12 cm直腸癌除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療第32頁新輔助放化療1直腸癌新輔助放化療直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥品為基礎新輔助放化療。 T1-2N0M0或有放化療禁忌患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療 T3 和或N+可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。T4或局部晚期不可切除直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術。新輔助放化療中，化療方案推薦首選連續(xù)灌注5一Fu，或者5-FULV，或者卡培他濱單藥。提議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療標準。第33頁新輔助放化療2結直腸

19、癌肝和(或)肺轉移新輔助化療。結直腸癌患者合并肝轉移和(或)肺轉移，可切除或者潛在可切除。推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥品治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)，或者FOLFOXIRI。提議治療時限23個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。第34頁結直腸癌輔助治療應依據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復情況來決定。推薦術后8周內開始，化療時限應該不超出6個月。第35頁輔助治療1I期(T1-2N0M0)

20、或者有放化療禁忌患者不推薦輔助治療。2期結直腸癌輔助化療。期結直腸癌患者，應該確認有沒有以下高危原因：組織學分化差(HI或級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于12枚)。期結直腸癌，無高危原因者，提議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥品化療。期結直腸癌，有高危原因者，提議輔助化療。化療方案推薦選取5-FULV、卡培他濱、5-FULV奧沙利鉑或CapeOx方案。 提議有條件者檢測組織標本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)。如為dMMR(錯配修復缺點)或MSIH(微衛(wèi)星不穩(wěn)定)，不推薦氟尿嘧啶類藥品單藥輔助化療。3III期結直腸癌輔助化療。期結直腸癌患者，推薦輔助化療?；?/p>

21、療方案推薦選取5-FUCF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX (奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。4當前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥品。5直腸癌輔助放化療。T 或N 2距肛緣12 cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥品為基礎方案。放療方案請參見放射治療標準。第36頁復發(fā)轉移性結直腸癌化療目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用藥物：5-FULv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗1在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查

22、項目2聯(lián)合化療應看成為能耐受化療轉移性結直腸癌患者一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOXFOLFIRI西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOXF0LF1RIcape0 x貝伐珠單抗。3 三線以上化療患者推薦試用靶向藥物或參加開展臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4不能耐受聯(lián)合化療患者，推薦方案5-FULV+靶向藥物，或5-Fu持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu亞葉酸鈣晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6如果轉移局限于肝或和肺，參考肝轉移治療部分

23、。7結直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。第37頁其它治療術中或術后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療當前不常規(guī)推薦應用。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用前提下，能夠選擇局部治療如介入治療、瘤體內注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。第38頁最正確支持治療最正確支持治療應該貫通于患者治療全過程。提議多學科綜合治療。最正確支持治療推薦涵蓋以下方面：疼痛管理：準確完善疼痛評定，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療標準進行，主動預防處理止痛藥品不良反應。同時關注病因治療。重視患者及家眷疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。營養(yǎng)

24、支持：提議常規(guī)評定營養(yǎng)狀態(tài)給予適當營養(yǎng)支持，提倡腸內營養(yǎng)支持。精神心理干預：提議有條件地域由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預和必要精神藥品干預。第39頁臨床試驗臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎上給患者帶來更多獲益當前藥品治療療效仍存在不少局限，提議勉勵患者在自愿前提下參加與其病情相符臨床試驗第40頁直腸癌放射治療規(guī)范第41頁放射治療適應證直腸癌放療或放化療主要目標為輔助治療和姑息治療輔助治療適應證主要針對期直腸癌姑息性治療適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和或遠處轉移對于一些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿患者，能夠試行根治性放療或放化療第42頁放射治療適應證1I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后，有以下原因

25、之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，提議術后放療。2臨床診療為III期直腸癌，推薦行術前放療或術前同時放化療。3根治術后病理診療為III期直腸癌。假如未行術前放化療者，必須行術后同時放化療。4局部晚期不可手術切除直腸癌(T4)，必須行術前同時放化療，放化療后重新評定，爭取根治性手術。5IV期直腸癌：對于可切除或潛在可切除期直腸癌，提議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評定可切除性：轉移灶必要時行姑息減癥放療。6局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除局部復發(fā)患者，提議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接收盆腔放療，推薦行術前同時放化療，放化療后重新評定，并爭取手術切除。

26、(1)術后病理分期為T2；(2)腫瘤最大徑大于4 cm：(3)腫瘤占腸周大于13者：(4)低分化腺癌；(5)神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓：(6)切緣陽性或腫瘤距切緣3 mm第43頁放射治療規(guī)范1靶區(qū)定義：必須進行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域包含腫瘤瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應包含坐骨直腸窩。區(qū)域淋巴引流區(qū)包含真骨盆內髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結區(qū)。有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。盆腔復發(fā)病灶放療。 既往無放療病史，提議行復發(fā)腫瘤及高危復發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療 既往有放療史，依據(jù)情況決定是否

27、放療。第44頁放射治療規(guī)范2照射技術：依據(jù)醫(yī)院含有放療設備選擇不一樣放射治療技術，如常規(guī)放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。(1)推薦CT模確定位，如無CT模確定位，必須行常規(guī)模確定位。提議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。(2)必須三野及以上多野照射。(3)假如調強放療，必須進行計劃驗證。(4)局部加量可采取術中放療、腔內照射或外照射技術。(5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。第45頁放射治療規(guī)范3照射劑量：不論使用常規(guī)照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術，都必須有明確照射劑量定義方式。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中心點劑量定義模式。原發(fā)腫瘤高危復

28、發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT4550.4 Gy,每次1.82.0 Gy，共2528次。局部晚期不可手術直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術前放療如采取25 Gy5次1周或其它劑量分割方式，有效生物劑量必須 30 Gy。有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 102O Gv。第46頁同時放化療化療方案和次序同時化放療化療方案：推薦5一FU或卡培他濱為基礎方案術后放化療和輔助化療次序：期直腸癌根治術后，推薦先行同時放化療再行輔助化療或先行12周期輔助化療、同時放化療再輔助化療夾心治療模式。第47頁結直腸癌肝轉移治療規(guī)范第48頁結直腸癌肝轉移定義國際通用分類： 同時性肝轉移：結直腸癌確診時發(fā)

29、覺或結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術后6個月內發(fā)生肝轉移。 異時性肝轉移：結直腸癌根治術6個月后發(fā)生肝轉移。第49頁結直腸癌肝轉移診療1結直腸癌確診時肝轉移診療對已確診結直腸癌患者，應該進行肝臟超聲和(或)增強CT影像檢驗，對于懷疑肝轉移患者加行血清AFP和肝臟MRI檢驗。PET-CT檢驗不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應用。肝轉移灶經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應用。結直腸癌手術中必須常規(guī)探查肝臟以深入排除肝轉移可能，對可疑肝臟結節(jié)可考慮術中活檢。2結直腸癌原發(fā)灶根治術后肝轉移診療結直腸癌根治術后患者，應該定時隨訪肝臟超聲或和增強CT掃描，懷疑肝轉移患者應該加行肝臟MRI檢驗，PET-CT掃描不作

30、常規(guī)推薦。第50頁結直腸癌肝轉移治療推薦全部肝轉移患者接收多學科協(xié)作治療。手術完全切除肝轉移灶仍是當前可能治愈結直腸癌肝轉移唯一方法。初始肝轉移灶不可切除患者推薦經(jīng)多學科討論后行新輔助化療，以期轉化為可切除肝轉移并擇機接收手術。第51頁結直腸癌肝轉移治療1肝轉移灶手術適應證：結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。依據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍肝轉移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠肝臟功效，肝臟殘留容積 50(同時原發(fā)灶和肝轉移灶切除)或30(分階段原發(fā)灶和肝轉移灶切除)?；颊呷砬闆r允許，沒有不可切除肝外轉移病變。2 肝轉移灶手術禁忌證： 結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現(xiàn)不能切除肝外轉移； 預計術后殘余肝臟容積不夠； 患者全身情況不能耐受手術。第52頁局部復發(fā)直腸癌治療規(guī)范第53頁分型當前，局部復發(fā)分型提議使用以下分類方法，依據(jù)盆腔受累解剖部位分為：中心型(包含吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術后會陰部)前向型(侵及泌尿生殖系包含膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺)后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)側方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆)第54頁治療標準依據(jù)患者和病變詳細情況評定可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用不可切除患者提議放、化療結合綜合治療第55頁