1、第1頁(yè)房撲、房顫處理治療第2頁(yè)第一部分 心房撲動(dòng)第3頁(yè)房撲ECG表現(xiàn)出現(xiàn)規(guī)律F波，呈鋸齒狀，在、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最顯著，常呈倒置，F(xiàn)波間等電位線消失。經(jīng)典房撲心房率通常為250300次/分心室律規(guī)則或不規(guī)則，去決于房室傳導(dǎo)比率是否固定QRS波形態(tài)正?；蛐螒B(tài)異常（室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯）第4頁(yè)第5頁(yè)心房撲動(dòng)病因各種心臟疾?。猴L(fēng)心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等緩-速綜合征藥品作用：IC類轉(zhuǎn)復(fù)房顫預(yù)激綜合征肺部疾?。篊OPD，外傷原因不清：心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常第6頁(yè)臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，可恢復(fù)為竇性心律或進(jìn)展為房顫；可連續(xù)數(shù)月或多年；增加迷走神經(jīng)張力可突然減慢心室率，增加交感神經(jīng)張力或減慢

2、迷走神經(jīng)張力可使心率加緊心室率不快者，無(wú)不適；心室率快者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭可見頸靜脈撲動(dòng)，S1強(qiáng)度改變，可聽到心房音第7頁(yè)臨床表現(xiàn)房撲易引發(fā)快心室率反應(yīng)，常在150次/分左右，比房顫快，其后果也較房顫更為嚴(yán)重連續(xù)性房撲易造成血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)充血性心衰，尤其對(duì)有基礎(chǔ)心臟病者，心臟貯備功效差，其后果更為嚴(yán)重第8頁(yè)心房撲動(dòng)分類連續(xù)性房撲 發(fā)作連續(xù)時(shí)間大于 二十四小時(shí)；48小時(shí)；72小時(shí)；1月陣發(fā)性房撲按時(shí)間分類第9頁(yè)依據(jù)體表心電圖分類型（普通型；常見型；經(jīng)典房撲） 撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向 V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向 心房率250-350次/分型（非普通型；少見型；

3、不經(jīng)典房撲） 撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立 V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向 心房率較快，常在350-450次/分心房撲動(dòng)分類第10頁(yè)型AF-2:15:1心房撲動(dòng)分類第11頁(yè)I 型房撲電生理機(jī)制：右心房?jī)?nèi)逆鐘向折返心房撲動(dòng)分類第12頁(yè)II型AF-2:13:1心房撲動(dòng)分類F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向第13頁(yè)II型房撲電生理機(jī)制：右心房?jī)?nèi)順鐘向折返，周長(zhǎng)與I型AF靠近心房撲動(dòng)分類第14頁(yè)不純房撲：房撲與房顫相互轉(zhuǎn)化心房撲動(dòng)分類第15頁(yè)房撲診療病因診療心電圖診療 體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖-主要伎倆 食道心電圖-特異性更高第16頁(yè)房撲治療治療原發(fā)病藥品治療 控制心

4、室率 復(fù)律與維持非藥品治療 電轉(zhuǎn)律 經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律射頻消融（RFCA）適合于藥品治療無(wú)效頑固AF第17頁(yè)藥品治療適應(yīng)證 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)律不成功藥品 洋地黃類、鈣拮抗劑、受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)榉款?，后轉(zhuǎn)為竇律） Ic類或III類抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）控制心室率第18頁(yè)藥品治療部分在二十四小時(shí)能夠自行轉(zhuǎn)為竇性心律Ic類或III類抗心律失常藥 普羅帕酮和氟卡胺轉(zhuǎn)復(fù)律最高 III類中胺碘酮安全性好復(fù)律與維持第19頁(yè)非藥品治療方法簡(jiǎn)單、安全、成功率高同時(shí)，能量40-100J（150J）復(fù)發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律電轉(zhuǎn)律I型房撲，成功率幾乎100

5、%II型房撲，成功率不高第20頁(yè)峽部線性消融為當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)方法方法成熟、機(jī)理明確、療效確切、可選療法根治經(jīng)典房撲：總成功率90, 復(fù)發(fā)率10-15導(dǎo)管射頻消蝕術(shù)線性消融第21頁(yè)第二部分 心房纖顫第22頁(yè)心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不一樣,間隔不等f(wàn)波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等第23頁(yè)房顫發(fā)病率發(fā)病率：心房顫動(dòng)發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)15%，是繼室性早搏后第二位常見、有臨床意義心律失常房顫患者人群約：5,000,000隨年紀(jì)增加而顯著升高男性多于女性發(fā)病率：720,000/年近年來(lái)發(fā)病率正急劇上升第24頁(yè)房顫病

6、因及發(fā)生機(jī)制病因：心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫年輕患者、無(wú)心肺疾患第25頁(yè)分 類 按發(fā)生時(shí)間 陣發(fā)性房顫：7d,能自行中止，自行轉(zhuǎn)復(fù) 連續(xù)性房顫：連續(xù)發(fā)作7d， 長(zhǎng)程連續(xù)性房顫1年，通常會(huì)造成永久性心房顫動(dòng)，需藥品轉(zhuǎn)復(fù) 永久性：永久性心房顫動(dòng)不能復(fù)律治療終止或以前未行復(fù)律治療，不能藥品轉(zhuǎn)復(fù)按發(fā)作次數(shù)初發(fā)、復(fù)發(fā)（患者發(fā)作2次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)） 第26頁(yè)第27頁(yè)第28頁(yè)按 f 振幅： 粗顫 (f 波 0.1 mv) 細(xì)顫 (f 波 0.1 mv) 按心室率： 慢速房顫HR

7、130 bpm 極速房顫HR 180 bpm極速房顫時(shí)，心功效顯著下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫危險(xiǎn)分 類第29頁(yè)心室率194次/分 極速型第30頁(yè)心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制自律性局灶機(jī)制多子波假說(shuō)心房電重構(gòu)病理生理機(jī)制第31頁(yè)心房顫動(dòng)危害血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘主要并發(fā)癥對(duì)心臟影響使心功效惡化加重心肌缺血 長(zhǎng)久過快心室率可造成心肌病第32頁(yè)心房顫動(dòng)危害影響竇房結(jié)和房室結(jié)功效增加惡性室性心律失常發(fā)生率死亡率增加第33頁(yè)很多房顫患者是無(wú)癥狀其癥狀與患者心功效受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲憊呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng) 房顫臨床表現(xiàn)臨床癥狀健 康 心 臟房 顫第34頁(yè)房顫癥

8、狀起因心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成過快心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失血 液 動(dòng) 力 學(xué) 紊 亂癥 狀 CO房顫臨床表現(xiàn)第35頁(yè)EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRA I級(jí)：無(wú)任何癥狀EHRA II級(jí)：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響EHRA III級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)受到影響EHRA IV級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)EHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)第36頁(yè)房顫相關(guān)治療抗栓治療同時(shí)直流電復(fù)律 導(dǎo)管消融治療4123藥品轉(zhuǎn)律與心室率控制 急性房顫處理5第37頁(yè)一、抗栓治療新版指南中提出了針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新評(píng)分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc 評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)原因分為：主要危險(xiǎn)原因和非主要危險(xiǎn)原因兩類。年

9、紀(jì)75歲及卒中史作為房顫主要危險(xiǎn)原因，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)原因即作為卒中高?；颊咴趯?duì)房顫患者進(jìn)行抗凝同時(shí)應(yīng)該評(píng)定其出血風(fēng)險(xiǎn)HASBLED 評(píng)分第38頁(yè)CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)原因積分CHF/LV功效障礙(C)1高血壓（H）1年紀(jì)75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年紀(jì)65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9第39頁(yè)CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞危險(xiǎn)原因主要危險(xiǎn)原因（2分）臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)原因（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年紀(jì)75歲HF /中重度LV功效障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年紀(jì) 65-74歲血管疾病第4

10、0頁(yè)AF 抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)原因CHADS2-VASc 積分抗栓提議1個(gè)主要危險(xiǎn)原因或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)原因2OAC1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)原因1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥第41頁(yè)抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)保持INR 2.02.5 可能較為適合中國(guó)人群對(duì)陣發(fā)性或連續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫連續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝當(dāng)房顫連續(xù)時(shí)間不明或48h，臨床可有兩種抗凝方案 （1）先開始華法林抗凝治療，使INR到達(dá)2.03.0 三個(gè)星期后復(fù)律。普通而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥品

11、治療 （2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，且靜脈注射肝素，假如沒有發(fā)覺心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林適用，直到INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后均需再行抗凝治療最少4周急性中風(fēng)房顫病人在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血可能。如無(wú)出血征象，可在34周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始時(shí)間應(yīng)深入延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療第42頁(yè)復(fù)律抗凝標(biāo)準(zhǔn)房顫連續(xù)時(shí)間不明或48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無(wú)血栓藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥

12、品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素第43頁(yè)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功效異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年紀(jì)65歲）1D藥品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提醒出血高危！須警覺，并定時(shí)復(fù)查第44頁(yè)嚴(yán)重出血處理當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血，可采取以下治療辦法 （1）停用華法林：停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢 復(fù)正常。 （2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內(nèi)將INR 降至正常，但應(yīng)注意高 劑量維生素K1可過分降低INR，并在1周內(nèi) 再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳。 （3）輸注新鮮血漿

13、和凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù) 合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應(yīng)用第45頁(yè)二、藥品轉(zhuǎn)律（指南）指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥品轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律一線治療，新版指南推薦以下藥品作為轉(zhuǎn)律首選藥品：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達(dá)龍、索他洛爾（類適應(yīng)證）。對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療詳細(xì)選擇以下： （）無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）假如有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）對(duì)于無(wú)顯著器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全（ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓患者，能夠選擇伊布利特（ a類適應(yīng)證，證據(jù)水平）。胺碘

14、酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫一線用藥（類適應(yīng)證，證據(jù)水平），不過胺碘酮地位深入降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其它藥品無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在其它藥品應(yīng)用禁忌證如充血性心力衰竭等（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）；若用于長(zhǎng)久節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）。另外指南中強(qiáng)調(diào)：決奈達(dá)龍將是降低再住院率唯一藥品（a類適應(yīng)證，證據(jù)水平）。第46頁(yè)慣用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫藥品及劑量藥品初始劑量維持劑量風(fēng)險(xiǎn)胺碘酮5 mg/kg 靜脈推注1小時(shí)50 mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)間延遲氟卡尼2 mg/kg靜脈推注10 min

15、或200300 mg口服無(wú)相關(guān)報(bào)道不適合有器質(zhì)性心臟病患者；可能延長(zhǎng)QRS時(shí)程和QT間期，因?yàn)檗D(zhuǎn)為房撲時(shí)1:1 房室傳導(dǎo)增加室率.伊布利特1 mg靜脈推注，10 min1 mg靜脈推注10min，間隔10 min延長(zhǎng)QT間期和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP），監(jiān)測(cè)到異常T-U波或QT間期延長(zhǎng)，減慢心室率普羅帕酮2 mg/kg靜脈推注10 min，或450600 mg口服.不適合有器質(zhì)性心臟病患者，可能延長(zhǎng)QRS時(shí)程，輕度減慢室率，因?yàn)檗D(zhuǎn)為房撲時(shí)1:1房室傳導(dǎo)，可能增加心室率決奈達(dá)龍3 mg/kg靜脈推注10 min第二次 2 mg/kg靜脈推注10 min，間隔15 min 后當(dāng)前只在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)第

16、47頁(yè)依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD 輕度或者無(wú)器質(zhì)性 心臟病 嚴(yán) 重 器 質(zhì) 性 心 臟 病 基礎(chǔ)疾病治療 預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達(dá)隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮第48頁(yè)用于維持竇性節(jié)律抗心律失常藥品藥品 每天用量 可能存在不良反應(yīng)索他洛爾 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適普羅帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室結(jié)傳導(dǎo)加快雙異丙吡胺 400750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干胺碘酮 1002

17、00mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性第49頁(yè)適度心室率控制對(duì)于心室率控制程度，新指南提出，對(duì)于永久性房顫患者，假如沒有較快 心室率造成嚴(yán)重癥狀，可采取適度心室率控制(休息時(shí)心室率110bpm)； 嚴(yán)格心室率控制(休息時(shí)心室率80bpm)僅用于有癥狀患者。新版指南中指出 （1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:口服受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （2）伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:首選靜脈應(yīng)用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑 （3）對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭:應(yīng)該選擇胺碘酮作為控制心室率一線用藥（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）。只有當(dāng)心室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。若藥品控制心

18、室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（類，證據(jù)水平）；起搏器選擇上，若患者伴有心功效不全（LVEF 45）可選擇CRT（ 類）；陣發(fā)性房顫首選DDD，連續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為 類推薦。新版指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制心室率類藥品，不過詳細(xì)推薦卻沒有做出說(shuō)明，這提醒新版指南已經(jīng)接收了決奈達(dá)龍?jiān)谛氖衣士刂粕系匚弧５?0頁(yè)用于心室率控制抗心律失常藥品藥品 天天用量 可能存在不良反應(yīng)地爾硫卓 120360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 美托洛爾 25100mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動(dòng)過緩 維拉帕米 120360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰西地蘭 400750mg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻

19、滯， 心動(dòng)過緩， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性第51頁(yè)心室率控制策略心室率控制無(wú)癥狀或癥狀可耐受寬松室率控制策略有顯著癥狀嚴(yán)格室率控制策略體力活動(dòng)時(shí)心率過快應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定時(shí)Holter第52頁(yè)AAD治療標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為降低房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一個(gè)AAD無(wú)效時(shí)可換用其它AAD藥品促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用安全性第53頁(yè)三、同時(shí)直流電復(fù)律DCC指南中對(duì)于電復(fù)律成功標(biāo)志作了明確要求，即最少出現(xiàn)個(gè)或個(gè)以上 波，才記為轉(zhuǎn)律成功。對(duì)于

20、藥品轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心力衰竭可直接同時(shí)直流電復(fù) 律（類適應(yīng)證）；直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提升成功率（ 類 適應(yīng)證，證據(jù)水平）。除非已經(jīng)過3周充分抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間48小時(shí)，不然都需要排除心房血栓。假如出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。院外/救護(hù)車內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病患者能夠行DCC。電復(fù)律后， 需要對(duì)于患者行3小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測(cè)后才可允許離院。對(duì)于洋地黃中毒患者，禁用DCC第54頁(yè)同時(shí)電復(fù)律多在緊急處理時(shí)采取能量：房顫復(fù)律常需100150J。有時(shí)超出200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)枺绮怀晒?，可加用較大能量200和300J第55頁(yè)提議分類等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中統(tǒng)計(jì)到經(jīng)典房撲IB藥品治療無(wú)效、癥狀顯著陣發(fā)AFIIaA藥品治療無(wú)效、癥狀顯著連續(xù)AFIIaB合并HF，藥品不能控制癥狀I(lǐng)IbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病陣發(fā)性AF，心室率控制無(wú)效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀長(zhǎng)程連續(xù)AF，若AAD無(wú)效IIbC四、導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐步放寬第56頁(yè)五、急性房顫處理急性房顫包含兩種情況： （1）初發(fā)房顫 （2）