1、對肝腎綜合征-新共識的認(rèn)識對肝腎綜合征-新共識的認(rèn)識 肝腎綜合證（HRS），又稱功能性腎衰. 國際腹水俱樂部于2019年更新HRS共識。 肝腎綜合證（HRS），又稱功能性腎衰. 國 1、HRS定義： 是發(fā)生于肝硬化腹水和肝功能衰竭或急性肝衰竭時的一種具有潛在可逆性的臨床綜合征。以腎功能損傷、明顯心血管功能變化、交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)過渡激活為特征。 1、HRS定義： 2、HRS主要發(fā)生機(jī)制：內(nèi)臟血管擴(kuò)張動脈有效血容量不足腎小球濾過率降低從而造成腎功能損害。 2、HRS主要發(fā)生機(jī)制： 2、HRS主要發(fā)生機(jī)制：肝硬化病人，由于大量腹水有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流重新分配等因素可發(fā)生HRS。

2、其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉排出，但腎卻無重要病理變化。引起HRS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低。 2、HRS主要發(fā)生機(jī)制：肝硬化病人，由于大量腹水有效循環(huán)血 參與這種功能性改變因素甚多，主要包括以下幾個方面：交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加；RAAS活動增強(qiáng)致使腎血流量與腎小球濾過率降低；腎前列腺素（PGs）合成減少、血栓素A2增加，前者有擴(kuò)張腎血管和腎血流量，后者作用相反；失代償肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，有增加腎血管阻力作用；白三烯產(chǎn)生增加，具有強(qiáng)烈縮血管作用，在局部引起腎血管收縮。 參與這種功能性改變因素甚多，主要包括以下幾 新

3、共識明確了肝硬化時的血液動力學(xué)模式，主要表現(xiàn)為: 內(nèi)臟動脈擴(kuò)張而其他部位如腎、腦和肝動脈收縮。 心排血量不足在HRS發(fā)病中的作用已得到證實. SBP與HRS的關(guān)系也越來越受重視。 新共識明確了肝硬化時的血液動力學(xué)模式，主要表現(xiàn) 3、 臨床表現(xiàn)： 根據(jù)腎功能衰竭的程度和速度將HRS分為兩型： 1型HRS（急進(jìn)型） 2型HRS（緩進(jìn)型） 3、 臨床表現(xiàn)： 1型HRS（急進(jìn)型）：表現(xiàn)為急性進(jìn)展型腎衰，2周內(nèi)血肌酐倍增超過226ummol/L(2.5mg/di)。其發(fā)生常有誘因，特別是自發(fā)性腹膜炎（SBP）。 2型HRS（緩進(jìn)型）：表現(xiàn)為腎功能損害，血肌酐升高至133-226 ummol/L（1.5-

4、2.5 mg/di）。呈穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能衰竭,常伴有難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生。予后比沒有氮質(zhì)血癥的肝硬化差。該型臨床多見。 1型HRS（急進(jìn)型）：表現(xiàn)為急性進(jìn)展型腎衰4、肝硬化并發(fā)HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1994年國際腹水俱樂部HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要標(biāo)準(zhǔn)：伴有進(jìn)行性肝衰竭和門脈高壓的慢性或急性肝病；GFR下降：血清肌酐133 umol/L 或24小時肌酐清除率500g/d，持續(xù)數(shù)日；或外圍水腫病人失液1000ml4、肝硬化并發(fā)HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1994年國際經(jīng)撤停利尿劑或1.5L等張鹽溶液擴(kuò)容治療后，無持續(xù)腎功能恢復(fù)（血清肌酐下降到133 umol/L 或以下；或24小時肌酐清除率增加

5、到40mL/min或以上）；蛋白尿500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù)，無器質(zhì)性腎臟病。 附加標(biāo)準(zhǔn)：尿量500mL/d；尿鈉血漿滲透壓；尿紅細(xì)5/HP；血鈉濃度130mmol/L。經(jīng)撤停利尿劑或1.5L等張鹽溶液擴(kuò)容治療后，無持續(xù)腎功能恢 2019年國際腹水俱樂部HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并腹水；血肌酐升高133 ummol/L；在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133 ummol/L以下；無休克；近期未使用腎毒性藥物；不存在腎實質(zhì)疾病和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。 因此，HRS診斷須除外其他原因所致腎功能哀竭，如血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因

6、所致的器質(zhì)性急慢性腎功能哀竭。 2019年國際腹水俱樂部HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并腹 新共識主要變化：存在進(jìn)行性細(xì)菌感染而無毒血癥休克者亦可診斷HRS，這意味著無需等到感染好轉(zhuǎn)即可啟用針對HRS的治療措施：應(yīng)用比舊共識推薦的生理鹽水更有效的白蛋白擴(kuò)張血容量；省去舊共識中肌酐清除率指標(biāo)和附加標(biāo)準(zhǔn)。 新共識主要變化： HRS常見誘因：感染，消化道出血，醫(yī)源性（大量利尿， 放腹水，導(dǎo)瀉），重度黃疸 HRS常見誘因： 5、HRS的治療 5、HRS的治療5、1、一般治療： 迅速控制上消化道出血、感染等誘因； 嚴(yán)格控制輸液量，糾正水電解質(zhì)失衡； 輸注白蛋白、右旋糖酐等，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上利尿等。 重在予防，

7、避強(qiáng)利尿及單純大量放腹水。5、1、一般治療：5、2、輸注白蛋白：及早輸注足量白蛋白可降低HRS發(fā)生率及提高存活率，還可有效予防合并SBP肝硬化患者HRS的發(fā)生。推薦用法為：白蛋白1.5g/(kg.d) 連用2天, 繼而1g/(kg.d) 至病情明顯好轉(zhuǎn)。5、2、輸注白蛋白：及早輸注足量白蛋白可降低HRS發(fā)生率及提5、3、腎血管擴(kuò)張藥物： 多巴胺：小劑量多巴胺（25ug/kg.mim）對腎功能不全無效, 而大劑量則通過增加內(nèi)臟血流量及門靜脈壓而使高動力循環(huán)狀態(tài)惡化. 因此只能作為縮血管藥時輔助用藥。5、3、腎血管擴(kuò)張藥物： 米索前列醇：是合成的前列腺素E1類似物，小劑量具有擴(kuò)張血管、利鈉、利尿作

8、用，大劑量則減少鈉水排泄。該藥雖能逆軾HRS時的腎血管收縮，但尚無充分證據(jù)表明能促進(jìn)HRS腎功能的恢復(fù)。 其他藥物：如內(nèi)皮素-1 拮抗劑、抗白三烯藥物、乙酰半胱氨酸等對HRS有一定療效，但還有待進(jìn)一步研究。 米索前列醇：是合成的前列腺素E1類似物，小劑5、4、血管收縮藥： 促使內(nèi)臟血管收縮，增加腎血流灌注，增加GFR，改善腎功能。包括： 垂體后葉素類似物：鳥氨酸加壓素，由于引起缺血并發(fā)癥較多，現(xiàn)己少用。 (2)特利加壓素有很強(qiáng)的收縮血管功能，使腎灌注增加、增加GFR，對改善腎功能有較好療效。5、4、血管收縮藥：1型HRS藥物治療主要是血管收縮劑與白蛋白 特利加壓素是目前研究最多的血管收縮藥物,

9、以每46小時0.51 mg的劑量開始,最大劑量可達(dá)每天12 mg。如果無早期反應(yīng)(2天后血清肌酐水平降低25%),劑量每2天加倍1次到每天12 mg。如果使用最大劑量7天后血清肌酐水平不能降低50%或前3天無改變,治療應(yīng)該終止。如果應(yīng)答良好,應(yīng)該維持到HRS恢復(fù)或維持最大劑量達(dá)14天。臨床研究證實,在40%的HRS患者應(yīng)用特利加壓素聯(lián)合白蛋白能改善腎功能并及延長生存時間。1型HRS藥物治療主要是血管收縮劑與白蛋白 特利1型HRS藥物治療主要是血管收縮劑與白蛋白 臨床研究證實,在40%的HRS患者應(yīng)用特利加壓素聯(lián)合白蛋白能改善腎功能并及延長生存時間。用量0.5-2mg/4h靜滴，加白蛋白60g/

10、d。1型HRS藥物治療主要是血管收縮劑與白蛋白 臨床研2型HRS藥物治療血管收縮劑與白蛋白有效 對于2型HRS患者,特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療有效,但不能提高生存率。研究提示,在失代償性肝硬化患者中應(yīng)用白蛋白及抗生素能夠預(yù)防HRS的發(fā)生,其他預(yù)防措施的作用為減少細(xì)菌移位以及細(xì)菌毒素的產(chǎn)生。 2型HRS藥物治療血管收縮劑與白蛋白有效 對于2型HR (3)生長抑素類似物（奧曲肽）: 能選擇性作用于內(nèi)臟平滑肌，具有收縮血管作用, 未見發(fā)生副反應(yīng)。有報導(dǎo)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及甲氧胺福林可提高療效。此外，奧曲肽還能抑制RAAS的激活，與利尿劑合用可增加水鈉排出，使腹水消退。 (3)生長抑素類似物（奧

11、曲肽）: (4)腎上腺素受體激動劑（米多君，midodrine）：是一種新型腎上腺素受體激動劑，可增加外周血管阻力，具有升壓作用。米多君與奧曲肽及白蛋白聯(lián)合治療I型HRS取得較滿意效果. (4)腎上腺素受體激動劑（米多君，midodri5、5、TIPS治療：HRS患者在接受TIPS治療后門靜脈壓力梯度顯著下降，腹水減少或消退，腎臟灌注及GFR增加， 腎功的得以改善，但TIPS并不改善高動力循環(huán)及肝功能，因此，不能提高生存率,TIPS治療意義在于延長HRS患者存活期，等待肝移植機(jī)會。5、5、TIPS治療：HRS患者在接受TIPS治療后門靜脈壓 Testino等用TIPS治療18例II型HRS患者

12、，腎功能獲得明顯改善，8例腹水完全消退，10例腹水大部份消退，無肝性腦病發(fā)生。 Brensing等報道用TIPS治療后門靜脈壓力顯著下降，肌酐清除率和尿鈉排泄明顯增加，隨訪第3、6、12、18個月的存活率分別為81%、71%、48%、35%，而未做TIPS組僅1例存活3月。 Testino等用TIPS治療18例II型HR5、5、TIPS治療 該療法不適用于： 血清總膽紅素85.5 umol/L(5mg/di)； child-pugh計分11分； 嚴(yán)重肝性腦病或復(fù)發(fā)性肝性腦病 嚴(yán)重的細(xì)菌感染等 5、5、TIPS治療 5、6、腎代替療法：包栝血液透析、血液濾過和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）等，它

13、的指針為高血鉀、肺水腫、嚴(yán)重酸中毒和有癥狀的尿毒癥。但是不能改善肝功能，療效尚不肯定。5、7、肝移植：它是治療HRS患者的最有效方法，肝移植后HRS腎功能可完全恢復(fù)，血管活性因子明顯減少。 5、6、腎代替療法：包栝血液透析、血液濾過和分子吸附再循環(huán)系 新共識綜合評價后指出： (1)新共識對1型HRS治療血管收縮藥加輸注白蛋白作為一線治療，無效或僅部分有效者可考慮行TIPS術(shù)，TIPS有禁忌證者可試用體外白蛋白透析（ECAD）。 新共識綜合評價后指出： 新共識綜合評價后指出： (2)特利加壓素治療1型HRS： 腎功能改善率達(dá)65%； 與輸注白蛋白同用可提高療效； 嚴(yán)重不良反應(yīng)不常見； 可改善短期

14、存活率，為肝移植贏 得時間。 新共識綜合評價后指出： 用法:1型HRS的藥物治療特利加壓素是目前研究最多的血管收縮藥物,以每46小時0.51 mg的劑量開始,最大劑量可達(dá)每天12 mg。如果無早期反應(yīng)(2天后血清肌酐水平降低25%),劑量每 2 天加倍1次到 每天12 mg。 用法:1型HRS的藥物治療特利加壓素是目前研究最 用法:如果使用最大劑量7天后血清肌酐水平不能降低50%或前3天無改變,治療應(yīng)該終止。如果應(yīng)答良好,應(yīng)該維持到HRS恢復(fù)或維持最大劑量達(dá)14天。臨床研究證實,在40%的HRS患者應(yīng)用特利加壓素聯(lián)合白蛋白能改善腎功能并及延長生存時間。 用法:如果使用最大劑量7天后血清肌酐水平不能降低5 (3) 米多君與奧曲肽及白蛋白聯(lián)合治療I型HRS有較好療效，但經(jīng)驗尚不多，尚需進(jìn)一步研究。 (3) 米多君與奧曲肽及白蛋白聯(lián)合治療I型HRS有 (4) 對于2型HRS患者,特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療有效,TIPS能改善2型患者腎功能,減少腹水,但不能提高生