1、如文檔對(duì)你有用，請(qǐng)下載支持！如文檔對(duì)你有用，請(qǐng)下載支持！姓名XXX性別女年齡X 歲職業(yè)務(wù)農(nóng)婚否已婚民族漢住址XXXX籍貫四川武勝入院時(shí)間XXXX 年X 月X記錄時(shí)間XXXX 年X 月可靠程度 可靠病史陳術(shù)者患者主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適 1 年，加重 3 天 年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷（具體不詳，上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。 3 伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳入院。發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。既往史：一般情況 健康。曾患疾?。簜魅静∈?無(wú)肝炎，結(jié)核病史

2、。呼吸系：無(wú)咳嗽，咳痰，咯血史。消化系：無(wú)腹痛，腹瀉，嘔吐史。循環(huán)系：無(wú)心前區(qū)痛 1 年。泌尿系：無(wú)尿頻，尿痛，血尿史。神經(jīng)系：無(wú)癱瘓，抽搐，昏迷史。預(yù)防接種史不詳手術(shù)史無(wú)過(guò)敏史無(wú)個(gè)人史：出生地 四川武勝。 生活習(xí)慣、嗜好：無(wú)吸煙史。職業(yè)：務(wù)農(nóng)家族史：無(wú)遺傳病史。體 格 檢 查T(mén)： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分 Bp:11080mmHg發(fā)育正常，神志清楚 ，急性病容，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等園D2.0cm,光反射存在， 鞏0.5cm89 次分，律齊，心瓣膜無(wú)病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)靜脈怒張和腸型，腹軟

3、，無(wú)壓痛、反跳痛，移濁（，腸鳴神經(jīng)（。輔助檢查：暫缺。主要診療方案初步診斷1 改善心臟供血，對(duì)癥治療。1冠心醫(yī)生：首次病程記錄患者 XXXX女 X 歲 因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1 年，加重3 天，病史特點(diǎn)如下老年女性起病緩，病程長(zhǎng)。3.1 年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，（具體不詳，上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)， 3 持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，無(wú)畏寒，發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳，上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”入院。T： 36.3R ：18 次分P:89 次分Bp:11080mmHg發(fā)育正常，神志清楚 ，急性

4、病容，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等園D2.0cm,光反射存在， 鞏0.5cm89 次分，律齊，心瓣膜無(wú)病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)靜脈怒張和腸型，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移濁（，腸鳴神經(jīng)（。根據(jù)上述 診斷 1 改善心臟供血，對(duì)癥。醫(yī)生：XXXX 年X 月X病程記錄今日查房見(jiàn)患者一般情況尚可，仍感心前區(qū)疼痛，查體生命體征基本正常，給予改善心臟供血，等對(duì)癥治療。XXX 年X X醫(yī)生：患者現(xiàn)在無(wú)心前區(qū)不適，一般情況尚可，二便正常。查體 神志清楚 自動(dòng)體位，雙肺未聞及干濕羅音，心率 72 降低心肌耗氧量。擴(kuò)冠等治療，現(xiàn)在患者病情好轉(zhuǎn)

5、，要求出院，出院后門(mén)診隨訪(fǎng)。醫(yī)生出院記錄患者 XXX X 1 3 XXX X X入院，XXX 年X 月X 出院，患者共住院X 入院診斷：冠心病出院診斷：冠心病1 年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷“冠心病，經(jīng)過(guò)治療后（具體不詳，上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛3 天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，痰，在家服藥（具體不詳，上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”入院。入院查體 36.3R ：18 次分P:89 次分Bp:11080mmHg 胸廓無(wú)畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診過(guò)清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)在第五肋間隙內(nèi)0.5cm，心界不擴(kuò)大，心率89 次分，律齊， 心瓣膜無(wú)病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)靜脈怒