1、癥狀學(xué)復(fù)習(xí)串講之二：1、發(fā)熱2、發(fā)紺3、疼痛4、水腫 癥狀學(xué)復(fù)習(xí)串講之二：一、發(fā) 熱1、發(fā)熱定義：當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。2、正常體溫：36-37C3、生理影響：（波動老年人4、發(fā)熱機制：致熱源（外源性致熱源、內(nèi)源性致熱源） 非致熱源（體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱減少）5、發(fā)熱病因：感染性 非感染性：無菌壞死物質(zhì)、抗原抗體反應(yīng)、內(nèi)分泌代謝疾病、皮膚散熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞異常、自主神經(jīng)功能紊亂一、發(fā) 熱1、發(fā)熱定義：當機體在致熱源作用下或各種原因引武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院發(fā) 熱 機 制 和 病 因體溫發(fā)熱 外源性致熱源內(nèi)源性致熱源EP體

2、溫調(diào)節(jié)中樞（視前區(qū)下丘腦前部）調(diào)定點骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管收縮散熱產(chǎn)熱產(chǎn)EP的細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞單核吞噬細胞細菌、病毒、支原體無菌壞死物質(zhì)抗原抗體復(fù)合物類固醇IL-1TNFIFN運動神經(jīng)交感神經(jīng)顱腦外傷、出血、炎癥皮膚病心衰甲亢癲癇感染性發(fā)熱致熱源or體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院發(fā) 熱 機 制 和 病 因體溫發(fā)熱 外一、發(fā) 熱6、發(fā)熱程度：低熱:37.3-38C；中等:38.1-39C 高熱:39.1-41C；超高熱:41C7、發(fā)熱臨床過程（發(fā)熱三階段） 體溫上升期(驟升/緩升):疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn) 高熱期:皮膚發(fā)紅、呼吸深快、開始出汗 體溫下降期(

3、驟降/緩降):出汗、皮膚潮濕8、熱型及臨床意義(特點及臨床意義) 稽留熱 弛張熱 間歇熱 波狀熱 回歸熱 不規(guī)則熱 9、伴隨癥狀 10、問診要點 一、發(fā) 熱6、發(fā)熱程度：低熱:37.3-38C；中等:武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：1.體溫39-40C2.數(shù)天或數(shù)周3.24h內(nèi)波動39C2.波動幅度大3.24h內(nèi)波動2C 低峰仍高于正常體溫4.常見：敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥弛張熱（敗血癥熱型）remittent fever武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：弛張熱（敗血癥熱型）武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：1.體溫驟升至高峰，持續(xù)數(shù)小時，驟降至正常2.間歇期體溫正常，可持續(xù)1天至數(shù)天3.高熱期與間歇

4、期交替4.常見：瘧疾、急性腎盂腎炎間歇熱intermittent fever武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：間歇熱武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：1.體溫逐漸上升2.逐漸下降3.反復(fù)多次4.常見：布氏桿菌病波狀熱undulant fever武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：波狀熱武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：1.體溫急劇上升 持續(xù)數(shù)天2.急劇下降 持續(xù)數(shù)天3.交替出現(xiàn)4.常見：回歸熱、霍奇金病回歸熱recurrent fever武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院特點：回歸熱特點：1.無規(guī)律2.常見：結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎不規(guī)則熱irregular fever特點：不規(guī)則熱問診要點男性，18歲；發(fā)熱伴咳嗽3天；1、

5、起病情況：起病時間、季節(jié)、緩急、前驅(qū)癥狀、誘因2、主要癥狀的特點：發(fā)熱的程度（熱度高低）、頻度（間歇或持續(xù)）、誘因、加重或緩解的因素； 咳嗽的性質(zhì)、時間與規(guī)律、咳嗽的音色、痰的性質(zhì)和痰量3、病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化及新近出現(xiàn)的癥狀；4、伴隨癥狀：出現(xiàn)的時間、特點及演變過程，各伴隨癥狀之間的關(guān)系；（寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、出血、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、昏迷）；5、診療經(jīng)過：何時、何處、檢查、診斷、治療（藥物、劑量、療效）6、一般情況：精神、食欲、大小便、體力、睡眠、體重7、既往史：預(yù)防接種史、傳染病史；藥物食物等過敏史；手術(shù)外傷史；系統(tǒng)疾病史；個人史：出生地及居留地；生活

6、習(xí)慣及嗜好；職業(yè)和工作；冶游史；疫水接觸史、婚姻史；月經(jīng)史；家族史問診要點男性，18歲；發(fā)熱伴咳嗽3天；二、發(fā) 紺*1、發(fā)紺定義：血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色，也稱紫紺。(50g/L)。多見于：口唇、指（趾）、甲床皮膚薄、色素少、血管豐富） 2、發(fā)紺的機制：還原血紅蛋白增多*3、發(fā)紺的病因和分類血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺） 中心性發(fā)紺(肺性、心性混合性) 周圍性發(fā)紺（淤血性、缺血性） 混合性發(fā)紺 血液中存在異常血紅蛋白衍生物 高鐵血紅蛋白血癥 先天性高鐵血紅蛋白癥 硫化血紅蛋白癥 發(fā)紺分類二、發(fā) 紺*1、發(fā)紺定義：血液中還原血紅蛋白增多使皮膚二、發(fā) 紺真性發(fā)紺：中心性發(fā)紺：

7、由心肺疾病-動脈血氧飽和度下降原因：血氧飽和度不足；通氣、換氣功能障礙；肺氧合作用不足特點 : 全身性皮膚黏膜；受累皮膚溫暖分為：肺性-嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。?心性混合性-紫紺型先心病周圍性發(fā)紺：原因：周圍循環(huán)血流障礙特點 : 肢體末端與下垂部位受累皮膚冰冷分為：淤血性：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢 缺血性：心排量減少、局部血流障礙混合性發(fā)紺：心衰二、發(fā) 紺真性發(fā)紺：二、發(fā) 紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物：高鐵血紅蛋白血癥：（30g/L）原因：化學(xué)物/藥物中毒-Fe2+-Fe3+苯胺、硝基胺、伯氨奎、亞硝酸鹽、磺胺進食變質(zhì)蔬菜、腌菜（亞硝酸鹽）-腸源性青紫癥特點：急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴重氧療無效靜脈

8、血呈深棕或棕黑色，暴露于空氣中不能轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色，可被氰化物還原靜注亞甲藍、硫代硫酸鈉或大量vitC，均可使發(fā)紺減輕或消退分光鏡檢查618nm處可發(fā)現(xiàn)高鐵血紅蛋白吸光帶；腸原性青紫癥: 由于食入含有較多亞硝酸鹽類的植物，使血液中正常攜氧的低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，因而失去攜氧能力而引起組織缺氧。臨床上突出表現(xiàn)為皮膚粘膜發(fā)紺及其他缺氧癥狀。因紫紺的發(fā)生與腸道有關(guān)，故又名腸原性紫紺癥。二、發(fā) 紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物：二、發(fā) 紺先天性高鐵血紅蛋白血癥病因：紅細胞內(nèi)還原高鐵血紅蛋白酶缺陷特點：自幼就有發(fā)紺； 家族史； 無心、肺及其他引起發(fā)紺的原因硫化血紅蛋白血癥:（5g/L）病因：服用含硫

9、藥物(長期便秘)/化學(xué)品特點：發(fā)紺持續(xù)時間長（數(shù)月或以上）； 氧療無效； 血液呈藍褐色； 分光鏡可見硫化血紅蛋白存在；二、發(fā) 紺先天性高鐵血紅蛋白血癥二、發(fā) 紺4、發(fā)紺的伴隨癥狀伴呼吸困難：嚴重心、肺和胸膜疾病等伴杵狀指：先天性紫紺型心臟病、慢性肺部疾患等伴意識障礙和衰竭：藥物和化學(xué)物中毒；休克、急性肺部感染；急性心力衰竭5、問診要點：發(fā)紺年齡、時間、快慢發(fā)紺分布和范圍和特點心、肺等疾病的臨床表現(xiàn)藥物、化學(xué)品使用情況和飲食習(xí)慣二、發(fā) 紺4、發(fā)紺的伴隨癥狀三、疼 痛1、疼痛定義：疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷2、疼痛發(fā)生機制：各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物游離

10、神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛 3、疼痛的類型： 軀體性疼痛 內(nèi)臟痛 深部痛：肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛 放射痛或牽涉痛 牽涉痛：內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部分也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)；心絞痛伴左肩疼痛 放射痛：某一神經(jīng)根或起始階段受到病理刺激而引起的沿著神經(jīng)走行和分布造成的疼痛；三、疼 痛1、疼痛定義：疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感三、疼 痛5、問診要點： 臨床特點：發(fā)病的情況 疼痛部位 疼痛的性質(zhì)與特點 牽涉或放射痛的部位 誘發(fā)與緩解的因素 合并癥狀 相關(guān)病史 個人史（職業(yè)、接觸史等） 診療經(jīng)過三、疼 痛5、問診要點：頭痛1、頭痛定義：額、頂、顳及枕部的疼痛2、頭痛病因：

11、顱內(nèi)病變 顱外病變?nèi)硇约膊。荷窠?jīng)官能癥3、頭痛發(fā)生機制： 4、頭痛的臨床表現(xiàn)： 發(fā)病情況頭痛的部位 頭痛程度與性質(zhì) 頭痛出現(xiàn)時間與持續(xù)時間 加重、減輕頭痛的因素5、頭痛的伴隨癥狀： 6、頭痛的問診要點： 臨床表現(xiàn): 發(fā)病情況、部位、程度與性質(zhì)、出現(xiàn)時間及持續(xù)時間、激發(fā)及緩解因素伴隨癥狀既往病史職業(yè)特點、毒物接觸史治療經(jīng)過及效果三、疼 痛頭痛三、疼 痛胸痛 1、胸痛病因和發(fā)病機制： 胸壁疾??；心臟與大血管疾?。缓粑到y(tǒng)疾??；縱隔疾病； 其他；*2、胸痛的臨床表現(xiàn)： 發(fā)病年齡 胸痛部位；帶狀皰疹、肋軟骨炎、心絞痛、夾層動脈瘤、胸膜炎、肝膽疾病 胸痛性質(zhì)；帶狀皰疹、食管炎、肋間神經(jīng)痛、心絞痛、心梗

12、、氣胸。 疼痛持續(xù)時間；心絞痛、心梗 影響疼痛的因素；心絞痛、心梗三、疼 痛胸痛三、疼 痛 3、胸痛伴隨癥狀： 咳嗽咳痰發(fā)熱； 呼吸困難； 咯血； 蒼白大汗血壓下降或休克； 吞咽困難； 4、問診要點： 臨床特點 合并癥狀 相關(guān)病史 個人史（職業(yè)、接觸史等） 診療經(jīng)過三、疼 痛 3、胸痛伴隨癥狀：三、疼 痛腹痛 1、腹痛病因： 急性腹痛；慢性腹痛； 2、腹痛發(fā)生機制： 內(nèi)臟性腹痛及其特點：部位不確切、痛覺模糊、伴惡心嘔吐出汗 軀體性腹痛及其特點：定位準確、程度劇烈持續(xù)、局部腹肌強直、 咳嗽、體位變化時加重 牽涉痛及特點：定位明確、疼痛劇烈、伴壓痛、肌緊張及感覺過敏*3、腹痛的臨床表現(xiàn)： 腹痛部位

13、：胃十二指腸胰腺、肝膽道、闌尾炎、小腸、結(jié)腸 腹痛性質(zhì)和程度：急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥、急性腹膜炎 誘因：膽道疾病、胰腺炎 發(fā)作時間：胃炎 與體位的關(guān)系三、疼 痛腹痛三、疼 痛 4、腹痛伴隨癥狀： 發(fā)熱寒戰(zhàn)； 黃疸； 休克； 嘔吐、反酸、腹瀉； 血尿； 5、問診要點： 臨床特點 合并癥狀 相關(guān)病史 個人史（職業(yè)、接觸史等） 診療經(jīng)過三、疼 痛 4、腹痛伴隨癥狀：三、疼 痛四、水腫*1、水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。 2、發(fā)生機制水腫病因： 鈉水潴留； 毛細血管濾過壓升高 毛細血管通透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴回流受阻*3、臨床表現(xiàn)： 分類：全身性水腫：心源性、腎源性、肝

14、源性、營養(yǎng)不良性、其他 局部性水腫：局部靜脈回流受障礙、淋巴回流受阻、毛細血管通透性四、水腫*1、水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院心源性水腫（cardiac edema）有效血容量減少腎血流量減少-鈉水潴留-靜脈淤血-毛細血管內(nèi)壓力增高-組織液回吸收減少繼發(fā)性醛固酮增多武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院心源性水腫（cardiac edema）特點：1、多見于右心衰2、水腫特點首先出現(xiàn)于身體下垂的部位，顏面部一般不腫；3、水腫為對稱性、凹陷性；4、水腫程度可由于心力衰竭程度不同而有所不同；5、活動后明顯，休息后減輕；6、伴右心衰竭的其他表現(xiàn)： （頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、

15、胸水、腹水）1、心源性水腫（cardiac edema）特點：1、心源性水腫（cardiac edema）武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院2、腎源性水腫（renal edema）水鈉潴留3腎實質(zhì)缺血刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉水潴留1腎小球超濾系數(shù)及濾過率下降腎小管回吸收鈉增加（球管失衡）4腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少致使腎排鈉減少2大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y血漿膠體滲透壓下降致使水份外滲武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院2、腎源性水腫（renal edema）武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院腎源性水腫特點：-見于各種腎炎、腎病晨起明顯最先出現(xiàn)在眼瞼和顏面部，繼而可發(fā)展為全身性伴有尿常規(guī)改變、高血壓、甚至腎功能損害；武漢大學(xué)第

16、二臨床學(xué)院腎源性水腫特點：-見于各種腎炎、腎病 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動性大 比較堅實移動性較小伴隨癥狀 腎臟病征 心功能不全病征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大*心源性和腎源性水腫鑒別武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院 腎源性水腫 心源性武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院3、肝源性水腫（hepatic edema）門脈高壓肝功能減退肝門靜脈回流受阻白蛋白合成肝滅活功能肝腸淋巴回流障礙內(nèi)臟血管靜脈壓血漿膠體滲透壓醛固酮 ADH水鈉潴留水鈉重吸收腹水有效循環(huán)血量醛固酮 ADH失代償期肝硬化武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院3、肝源性水腫（hepatic ed

17、em武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院3、肝源性水腫（hepatic edema）*特點： 1、見于失代償期肝硬化 2、以腹水為主要表現(xiàn)； 3、最先出現(xiàn)在腳踝，逐漸向上蔓延 4、伴肝硬化表現(xiàn)： 肝功能減退：乏力、納差 門脈高壓：胃底食管靜脈曲張門脈高壓癥低蛋白血癥繼發(fā)性醛固酮增多肝淋巴回流障礙發(fā)生機制武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院3、肝源性水腫（hepatic edem武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院4、營養(yǎng)不良性水腫特點：水腫之前先有消瘦、體重減輕常從足部開始蔓延至全身皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低，加重水腫-慢性消耗性疾病-蛋白丟失性胃腸病-重度燒傷低蛋白血癥維生素B1缺乏武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院4、營養(yǎng)不良性水腫特點：-慢

18、性消耗性疾病武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院黏液性水腫經(jīng)前期緊張綜合征特發(fā)性水腫藥物性水腫甲狀腺功能減退癥非凹陷性顏面及下肢明顯月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫伴乳房脹痛盆腔沉重感多見于婦女身體下垂部分原因未明（內(nèi)分泌功能失調(diào)、直立體位反應(yīng)）糖皮質(zhì)激素雄激素雌激素胰島素蘿芙木制劑甘草制劑CCB類降壓藥5、其他原因所致全身性水腫武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院黏液性水腫經(jīng)前期緊張?zhí)匕l(fā)性水腫藥物性水腫武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院全身性水腫水腫局部性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他原因局部靜脈回流受阻局部淋巴回流受阻毛細血管通透性增加血栓性靜脈炎絲蟲病局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院全身性水腫水腫局部性水腫心源性水腫腎源性武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院*問診要點男性，18歲；全身水腫近2月；1、起病情況：起病時間、緩急、前驅(qū)癥狀、誘因2、主要癥狀的特點：水腫的部位、全身或局部、性質(zhì)（凹陷性/非凹陷性、是否對稱）