1、建設單位安全生產行為督查檢查表督查存案號：工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位結構層次形象進度序檢查項目檢查狀況號1施工允許證按規(guī)定辦理施工允許證（是、否）2供給工程相關資料向施工單位供給現場及毗鄰地域地下管線等相關資料（是、否）3三通一平現場做到三通一平，骨干道硬化（是、否）4合同工期履行合同商定工期（是、否）5設計單位保證安全措施審察設計單位保證安全措施的建議及建議（是、否）的建議及建議6文明施工措施費的撥付按相關規(guī)定及合同商定向施工單位撥付安全文明施工措施花費（是、否）7安全防范器具等的使用明示或示意施工單位購買、租借、使用不吻合安全施工要求的防范器具、機械設施等（有、無）8履行職責督查施工

2、單位、監(jiān)理單位履行職責（是、否）檢查建議：督查人員：年代日建設單位項目負責人（簽字）：年代日注：本表一式兩份，安監(jiān)機構、建設單位各一份.工程名稱施工單位結構層次序檢查項目號監(jiān)理單位1資格審察監(jiān)理規(guī)劃安全管理制度施工單位4資格審察施工單位5制度檢查方案審察花費控制設施、設8備查收按期檢查整頓要求10及落實檢查建議：監(jiān)理單位安全生產行為督查檢查表督查存案號：建設單位監(jiān)理單位形象進度檢查狀況監(jiān)理單位資質審察（主要內容為：監(jiān)理單位資質等級、總監(jiān)理工程師注冊證書、監(jiān)理工程師資質證書）；總監(jiān)理工程師駐場狀況：（在、不在）將安全生產管理列入監(jiān)理規(guī)劃（有、無）；中型以上工程在監(jiān)理實行細則中擬定安全技術措施檢查

3、要求（有、無）；監(jiān)理實行細則明確安全控制點（有、無）；要點部位安全控制措施（有、無）能否按規(guī)定建立安全生產管理制度（是、否）。（安全管理制度包含：方案審察制度、巡視檢查制度、安全隱患辦理制度、工地例會制度等）資格審察（有、無）。（主要內容為：施工單位資質、安全生產允許證、類人員安全核查合格證、專職安全員裝備、特別工種持證上崗等）檢查總、分包單位的安全生產責任制、各種規(guī)章制度建立狀況（是、否）對危險性較大的分部分項工程專項施工方案（如：施工用電、大型機械安裝和拆掉、腳手架、基坑支護、模板工程等及應搶營救方案）進行審察（是、否）對施工項目安全防范、文明措施費進行管理控制（有、無）對（塔吊、整體提高

4、腳手架等）大型機械設施的機械檢測狀況進行核查并存案管理（是、否）按期安全檢查制度（有、無）；按按期檢查制度進行安全檢查（有、無）；按期巡視檢查危險性較大的分部分項工程作業(yè)（有、無）；檢查記錄（有、無）及時簽發(fā)監(jiān)理通知單（有、無）；對整頓內容及時進行復查（有、無）；對檢查存在問題整頓落實記錄（有、無）；未按要求整頓，監(jiān)理單位進行報告（有、無）?？偙O(jiān)理工程師（簽字）：督查人員：年代日年代日注：本表一式兩份，安監(jiān)機構、監(jiān)理單位各一份。.施工單位安全生產行為督查檢查表督查存案號：工程名稱施工單位結構層次序號檢查項目1企業(yè)安全生產允許證項目經理安全生產核查合格證安全員安全生產核查合格證特種作業(yè)人員持證上

5、崗5機械設施使用登記安全生產責任制建立與落實7安全生產目標管理施工方案、安全技術措施9各工種技術操作規(guī)程教育培訓計劃擬定和實行11安全技術交底安全防范器具（品）13安全警示標記14應搶營救方案平常安全檢查活動展開16不測損害保險17落實整頓狀況18安全管理資料19其他建設單位監(jiān)理單位形象進度檢查狀況安全生產允許證號：安全生產核查合格證號：駐場狀況：（在、不在）專職安全員裝備人數：人；姓名：安全生產核查合格證號：駐場狀況：（在、不在）特種作業(yè)人員名冊（有、無）無證上崗及證件過期（有、無）設施種類、數目：檢測（有、無）；設施使用登記（有、無）。責任制建立狀況：安全生產目標建立：分解狀況：專項施工方案編制、審察、同意狀況（有、無、不完美）；對方案實行的查罷手續(xù)（有、無）；專項施工方案（有、無、不完美）（基坑支護、降水、土方開挖、模板工程、起重吊裝及安裝拆掉、腳手架、拆掉爆破、其他）。操作規(guī)程建立狀況：教育培訓計劃（有、無）；教育培訓記錄（有、無）安全技術交底規(guī)范：安全防范用品臺帳：進場前能否檢驗：鋼管、扣件、安全網檢測：按規(guī)定設置警示標記：應搶營救方案編制審察同意：公示：安全檢查制度建立狀況：安全檢查記錄：辦理不測損害保險狀況：按