1、第六篇 第五章 再生障礙性貧血第1頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一1.掌握本病的臨床表現和血液學特點，診斷依據和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改變。3.了解再障發(fā)病機制。講授目的和要求第2頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一講授主要內容AA的定義病因發(fā)病機制臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療第3頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一獲得性骨髓造血功能衰竭癥 骨髓造血功能低下、全血細胞減少 貧血、出血、感染 免疫抑制劑治療有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 分為 非重型再

2、障（non-severe aplastic anemia,NSAA）再生障礙性貧血的定義第4頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一病 因 發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化學因素：氯霉素、苯 放射線免疫異常第5頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一發(fā)病機制 1. 造血干/祖細胞缺陷 CD34細胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微環(huán)境損傷 骨髓基質細胞培養(yǎng)生長差 血竇破壞 第6頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一3. 免疫異常 Th1細胞、CD8T抑制細胞 CD25T細胞、TCRT細胞 IL2、IF

3、N 、TNF 第7頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一臨床表現快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，顱內出血危險 重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕。 第8頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一實驗室檢查 SAA呈重度全血細胞WBC2109LN0.5109/LPLT20109L網織紅細胞絕對值15109LNSAA:達不到SAA的程度一.血象第9頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板。SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少。第10頁，

4、共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一SAA多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏淋巴細胞、非造血細胞比例骨髓活檢：造血組織均勻減少。 造血組織25，脂肪細胞75（正常11）二. 骨髓象第11頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低。NSAA骨髓象：有核細胞增生減低。第12頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網狀纖維，未見造血細胞。NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣。第13

5、頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一正常骨髓組織再障骨髓組織第14頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一三.發(fā)病機制檢查 CD4CD8 T細胞,Th1:Th2 T細胞 血清IL2、IFN 、TNF 骨髓細胞染色體核型正常 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強陽性，溶血 檢查均陰性。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一診斷標準全血細胞減少，網織紅細胞絕對值一般無肝、脾腫大骨髓多部位增生，骨髓活檢造血組織除外引起全血細胞減少的疾病 第16頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果WBC 1.301

6、09LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L第17頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）Fanconi貧血自身抗體介導的全血細胞減少急性造血功能停滯白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病 鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別 第18頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗陽性 微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性 骨髓或外周血CD55、CD59細胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）第19頁

7、，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現：不明原因的進行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著。 (二)實驗室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞。 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等。 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現幼稚前體細胞異常定位。 4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數以上，常見的有5q-，-7,+8等。 5.造血祖細胞培養(yǎng)：集

8、簇增多、集落減少 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一 診斷MDS后再按骨髓及外周血中原始細胞多少進行分型： 1.難治性貧血(Refractory anemia, RA) 2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始細胞增多的難治性貧血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.轉變中的原始細胞增多的難治性貧血(RAEB in fransformation, RAEBT) 5.慢性粒單核細胞白血病(chronic myelomonocytic leuk

9、emia, CMML) MDS的分型標準第21頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一第22頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一治 療 1支持治療 預防感染 防止出血:輸注血小板制劑 糾正貧血:成份輸血 2對癥治療 控制感染 護肝藥物第23頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一 ALGATG:馬 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天環(huán)孢素A：35mg/kg/d 注意肝、腎損害 其他：甲潑尼龍3.免疫抑制治療第24頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一雄激素治療 康力龍 2mg tid 安雄 40

10、mg tid造血生長因子 GMCSF、GCSF、EPO4.促造血治療第25頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一5.造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細胞移植第26頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一 獲得性再障的最新治療策略是依據患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應都是不充分的，為防止復發(fā)，延長維持治療是必須的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇。 再障治療的進步一方面受移植整體技術改進的影響，尤其是相合無關移植，同時也依賴于新型更特異的能誘導對啟動抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入。第27頁，共29頁，2022年，5月20日，7點22分，星期一重型再障