1、危重新生兒的處理識別與轉(zhuǎn)運第一頁，共四十五頁。危重癥患兒 的搶救需要 爭分奪秒，尤其是新生兒免疫 功能尚不 完善， 病情變化 迅速， 稍有不慎 即可導致 不可挽回 的后 果，并常常 由此 引發(fā)醫(yī)患糾 紛。因此 能否及 時識別危重新生兒 的危象, 是 保障患兒得到及時治療， 防止病情 惡化的關(guān)鍵 。第二頁，共四十五頁。正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜1、哭聲變化正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜哭是新生兒表達感覺和尋求幫助的唯一方式正常的哭:餓、口渴正常

2、的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜突然的短促的尖聲哭叫（腦性尖叫）、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭吵且無法安慰正常的哭:餓、口渴正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜哭聲無力或哭不出聲，均提示病情嚴重。有以下可能：HIE、顱內(nèi)出血、化腦、敗血癥等?？蘼暼?，呻吟，提示病情危重第三頁，共四十五頁。2、喂奶困難吸吮能力差，吃奶量不及平時的一半或拒奶，嗆奶有以下可能：早產(chǎn)兒（胎齡34周）、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。生后喂養(yǎng)困難、進奶少：腭裂？是否吸吮

3、有力？吸吮和吞咽是否協(xié)調(diào)吸吮時膚色和氧飽和度是否改變 ？第四頁，共四十五頁。消化道畸形生后不久口吐泡沫第1次喂奶后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺？ 食道閉鎖，食管氣管瘺膈疝十二指腸閉鎖第五頁，共四十五頁。3、發(fā)熱或體溫不升正常的體溫對于維持物質(zhì)代謝和臟器功能至關(guān)重要發(fā)熱超過38 ，或體溫低于35.5，常表示有嚴重感染、硬腫癥等可能低體溫提示組織灌注和循環(huán)不良硬腫影響肺表面活性物質(zhì)的分泌和合成伴發(fā)呼吸暫停特別關(guān)注對象；危重新生兒，剛出暖箱的早產(chǎn)兒 產(chǎn)房保暖，洗澡后，產(chǎn)房剛回到母嬰同室第六頁，共四十五頁。5、新生兒反應(yīng)低下 定義：是新生兒嚴重疾病的一種表現(xiàn)，患兒可有意識障礙，哭聲弱、吸吮無力、拒奶、肌張力減低

4、，肢體活動減少等一系列表現(xiàn)。 反應(yīng)低下臨床癥狀缺乏特異性，病因復(fù)雜多樣第七頁，共四十五頁。A觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進展的速度，黃疸的深度。皮膚青紫：生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫皮膚顏色蒼白：患兒有貧血，急性出血，合并花斑，毛細血管充盈時間延長提示休克，表示病情嚴重。6、 皮膚的觀察觀察皮膚的顏色注意有無皮膚黃疸，蒼白，紫紺.注意出血征象：產(chǎn)前產(chǎn)時出血？臍帶出血？顱內(nèi)出血？嘔血？便血？第八頁，共四十五頁。特別注意早期休克的表現(xiàn)血壓下降不是早期的改變。肢體溫度改變，四肢末梢涼（尤其是膝以上、肘以上）。面色發(fā)灰、皮膚發(fā)花。呼吸/心率改變，精神萎靡。循環(huán)障

5、礙（前臂內(nèi)側(cè)毛細血管充盈時間延長）第九頁，共四十五頁。如何區(qū)別生理性黃疸和病理性黃疸晚 輕 慢 短早 重 快 長生理性黃疸病理性黃疸第十頁，共四十五頁。7、異常姿勢肢體平置在場面，上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及下肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均能同時接觸床面，似青蛙狀姿勢；角弓反張，頭后仰，下肢伸直；頭持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)；四肢極度屈曲，兩手緊握在最前方；肢體極度不對稱，一側(cè)上肢和（或）下肢內(nèi)旋或外旋；觀察小兒肢體姿勢時，要特別注意左右是否不對稱。第十一頁，共四十五頁。BA要判斷是否為驚厥，首先應(yīng)排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥性的呼吸暫停新生兒驚厥與嬰幼兒、年長兒表現(xiàn)不同，以局灶性、輕微型發(fā)作多見，而典型的

6、強直性、陣攣性發(fā)作較少見.8、驚厥第十二頁，共四十五頁。9、呼吸異常正常呼吸時不費勁，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象也屬正常.安靜時呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇動/呼氣性呻吟/抽泣性/喘息樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時處理。第十三頁，共四十五頁。首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生兒出血癥、應(yīng)激性潰瘍、急性胃腸炎、NEC、嚴重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。其它： 腹脹、反復(fù)嘔吐、血尿10.嘔血和便血第十四頁，共四十五頁。A窒息性B感染性C低血容量性D心源性新生

7、兒休克足月兒血壓小于50mmg,早產(chǎn)兒小于40mmHg.第十五頁，共四十五頁。極低出生體重兒對于極低出生體重兒喂養(yǎng)中如果出現(xiàn)以下情況，需如何判斷？1.血氧不穩(wěn)定：判斷是周期樣呼吸或呼吸暫停，喂養(yǎng)時出現(xiàn)發(fā)紺（吸吮與吞咽可能不協(xié)調(diào)或胃食管返流）。處理：如果出現(xiàn)呼吸暫停，需要刺激恢復(fù)，如果不能恢復(fù)，需要用面罩給氧或應(yīng)用氨茶堿，反復(fù)呼吸暫停，用CPAP。如果喂養(yǎng)時出現(xiàn)發(fā)紺，需要查看奶嘴是否過大，必要時暫停喂奶，改鼻飼。 如果胃食管返流，就要注意體位，頭高30度，喂完后需要拍后背。第十六頁，共四十五頁。極低出生體重兒對于極低出生體重兒喂養(yǎng)中如果出現(xiàn)以下情況，需如何判斷？2.患兒如果出現(xiàn)拒乳，體溫不穩(wěn)定，

8、膚色轉(zhuǎn)暗，黃疸加重，體重不增，反應(yīng)差，血糖不穩(wěn)定，這是需要注意是否出現(xiàn)院內(nèi)感染。3.如果患兒腹脹，拒乳，觀察腹部體征，一般新生兒無典型的腹膜炎的體征如壓痛，反跳痛，腹肌緊張。如果患兒腹脹明顯，腹壁透亮，發(fā)紅，腸鳴音少時，提示腹膜炎體征，有可能出現(xiàn)NEC或穿孔。第十七頁，共四十五頁。準確有效有序快捷危重新生兒即刻處理第十八頁，共四十五頁。新生兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險癥狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時處理如果條件限制，無法作進一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級有條件的醫(yī)院治療.第十九頁，共四十五頁。建立區(qū)域性的三級醫(yī)療救護網(wǎng)，并建立轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，能保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時的治療。高危孕產(chǎn)

9、婦轉(zhuǎn)送到有NICU或靠近NICU的圍產(chǎn)中心是一種安全、節(jié)約和便利的新生兒轉(zhuǎn)運方法，但有一部分高危因素在妊娠期難以預(yù)測或是在分娩時才出現(xiàn)，因而新生兒轉(zhuǎn)運仍然必要。NICU和轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的建立明顯地降低了新生兒的病死率。轉(zhuǎn)運的重要性第二十頁，共四十五頁。單程轉(zhuǎn)運：由基層單位轉(zhuǎn)運患兒至NICU，稱單程轉(zhuǎn)運。雙程轉(zhuǎn)運：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒，稱雙程轉(zhuǎn)運。宮內(nèi)轉(zhuǎn)運：又稱胎兒轉(zhuǎn)運，即識別高危妊娠，適時的將孕婦連同胎兒轉(zhuǎn) 至圍產(chǎn)中心。醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運：從分娩室、手術(shù)室轉(zhuǎn)到NICU，或由NICU到其他科室進行相 關(guān)檢查。新生兒轉(zhuǎn)運概念雙程轉(zhuǎn)運能有計劃、有組織地將基層醫(yī)院與NICU建立關(guān)系，在NICU指導及

10、參與下，將基層醫(yī)院的高危新生兒經(jīng)就地搶救，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入NICU，能有效降低病死率及致殘率。是一種最安全和便利的轉(zhuǎn)運方式，能夠使母親和孩子均得到及時有效的救治，是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最理想的轉(zhuǎn)運方式。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運與醫(yī)院間轉(zhuǎn)運一樣，需準備所有轉(zhuǎn)運所需設(shè)備、儀器及搶救藥品，危重新生兒出生后或進行科室間檢查時先進行初步穩(wěn)定，如血糖、血壓等，放入裝備齊全且預(yù)熱好的暖箱，由新生兒科醫(yī)生和護士親自護送，最大限度地保證高危兒的安全。第二十一頁，共四十五頁。新生兒轉(zhuǎn)運的指征早產(chǎn)兒：BW2000g或胎齡34周；呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO20.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥

11、狀者；反復(fù)呼吸暫停者。循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾 正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。產(chǎn)傷；先天性心臟??；其他：母親糖尿?。恍律鷥喝苎?；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾??； 嚴重感染等。還有其他需要監(jiān)護治療的高危兒。還應(yīng)包括：胎糞吸入，經(jīng)處理后仍有氣促、發(fā)紺；樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦膜炎等；第二十二頁，共四十五頁。新生兒轉(zhuǎn)運的基本原則基本原則：保暖； 經(jīng)過培訓的人員擔任轉(zhuǎn)運工作； 就地采取措施穩(wěn)定患兒病情 (每一產(chǎn)房要有新生兒復(fù)蘇的場所)； 開放式暖箱及復(fù)蘇囊；

12、轉(zhuǎn)入嬰兒室后，根據(jù)情況，決定是否需進一步轉(zhuǎn)運。第二十三頁，共四十五頁。影響轉(zhuǎn)運的因素是否專業(yè)的轉(zhuǎn)運02030405060701患兒08高效率的組織領(lǐng)導足夠的人員配備和醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)運的時間，尤其早產(chǎn)兒及危重病人有效的通訊聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中的急救（轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中盡量穩(wěn)定其生命體征，極大提高轉(zhuǎn)運成功率）和基層醫(yī)院醫(yī)護人員的密切配合家屬的合作有高度搶救意識良好應(yīng)變能力強烈責任感極端負責的精神耐心細致觀察病情把握最佳搶救時機第二十四頁，共四十五頁。一般醫(yī)生和護士各一名，明確所擔負的責任，具有獨立工作的能力。人員配備第二十五頁，共四十五頁。氣管插管，皮囊加壓通氣，CPAP及機械通氣技術(shù)；建立周圍靜脈通路；胸

13、腔穿刺排氣和引流；輸液及糾正代謝異常，如防止低血糖，酸中毒；特殊治療：窒息復(fù)蘇、敗血癥、休克、驚厥等。外科有關(guān)問題的處理。熟悉急診用藥的劑量和方法。掌握轉(zhuǎn)運所需監(jiān)護、治療儀器設(shè)備的應(yīng)用和數(shù)據(jù)評估。護士亦需具有NICU工作經(jīng)驗，能配合醫(yī)生作好護理及有關(guān)的技術(shù)操作。 轉(zhuǎn)運人員應(yīng)實行24小時值班制 需掌握的技術(shù) 第二十六頁，共四十五頁。腎上腺素、異丙腎上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、納洛酮；西地蘭、利多卡因、嗎啡、阿托品、地塞米松、速尿；安定、魯米那；葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氫鈉、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸鈣；轉(zhuǎn)運藥品 第二十七頁，共四十五頁。 喉鏡、氣管導管（2.5、3、3.5、4m

14、m）各2吸痰管、輸氧管道復(fù)蘇囊（帶壓力表）、不同型號面罩 呼吸機管道復(fù)蘇及呼吸治療用品 第二十八頁，共四十五頁。注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、各種型號針頭、胃管 、培養(yǎng)管（血、分泌物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒劑）、消毒紗布、記錄單、 消毒棉簽、無菌胸腔引流包、胸腔引流管、膠布。其他用品 第二十九頁，共四十五頁。新生兒危重癥表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)頻率及節(jié)律改變(R20bpm或60bpm)呼吸困難表現(xiàn)喘息樣呼吸呼吸暫停 循環(huán)系統(tǒng)休克征象：發(fā)紺或蒼白、肢端涼、心率 快、前胸或脛前毛細血管再 充盈時間延長(3秒)心率100次/分或160次/分)明顯的心律不齊嚴重發(fā)紺 消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難

15、或拒乳頻繁嘔吐或嘔吐物帶有膽汁、咖啡樣或胎糞樣物腹瀉次數(shù)多或量大、大便帶血或粘液腹脹，腹壁皮膚變色，腸型明顯、腹壁靜脈充盈或顯露，腸鳴音減弱或消失皮膚黃染呈黃綠色或伴大便白陶土樣 神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)差或意識喪失 驚厥：反復(fù)眨眼、凝視，四肢痙攣性抽動 或強直，類似騎車或劃船樣動作， 角弓反張，牙關(guān)緊閉，口或舌的反 復(fù)運動等， 四肢無自主運動，原始反射消失， 肌張力減弱第三十頁，共四十五頁。良好的通訊聯(lián)系是轉(zhuǎn)運成功的重要保證，要求3級醫(yī)院有直線電話、專人接聽，了解患兒病情，并能立即通知有關(guān)醫(yī)生。接到轉(zhuǎn)診電話后立即通知轉(zhuǎn)運醫(yī)生，必要時雙方直接通話，共同討論穩(wěn)定病情的具體建議，估計轉(zhuǎn)運小組到達時間；轉(zhuǎn)診醫(yī)

16、院接受建議，處理病人，及時與上級醫(yī)院聯(lián)系。這對穩(wěn)定患兒病情及縮短轉(zhuǎn)運小組到達后停留時間均十分有利。 轉(zhuǎn)運小組離開轉(zhuǎn)診醫(yī)院前，向本醫(yī)院報告情況，到達后需要何種特殊檢查或治療，以便醫(yī)院做好準備。轉(zhuǎn)運小組將患兒送回本醫(yī)院后，定期和轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)系，告知患兒情況及轉(zhuǎn)歸。通訊聯(lián)絡(luò) 第三十一頁，共四十五頁。準備階段患兒胎齡、出生體重、日齡、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院地址、電話、轉(zhuǎn)診是否被接受、到達大致時間。了解病情：喂養(yǎng)、吸氧，是否需要機械通氣、有無氣胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。要求轉(zhuǎn)診醫(yī)生準備：轉(zhuǎn)診單、病史、化驗報告、X一線片、必要時胎盤情況，個別還需母親血。 聯(lián)系轉(zhuǎn)運工具，準備工作應(yīng)在2030分鐘內(nèi)完

17、成并出發(fā)。轉(zhuǎn)運的具體方法 第三十二頁，共四十五頁。轉(zhuǎn)運前要對下列狀態(tài)作出判斷1、心血管功能： 有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。 皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？ 采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。2、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應(yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。3、了解體溫及環(huán)境溫度。4、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。 低血糖

18、，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH7.2， 低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。5、有無重度細菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細胞計數(shù)及分類 等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應(yīng)抽血 培養(yǎng)，并開始抗生素治療。6、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出 血？如有驚厥注射苯巴比妥。7、有無外科疾患。第三十三頁，共四十五頁。在轉(zhuǎn)運患兒前應(yīng)向家長解釋病情和轉(zhuǎn)院原因及預(yù)后的估計，家長在轉(zhuǎn)運同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運。對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運小組在返回時應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時尚應(yīng)取母血10ml備檢驗之需。第三十四頁，共四十五頁。穩(wěn)定病情階段

19、轉(zhuǎn)運小組到達后，根據(jù)病史、體檢、化驗資料，和當?shù)蒯t(yī)生簡短討論，對患兒作出初步診斷，并著手進行穩(wěn)定病情的處理。目的在于使患兒在整個轉(zhuǎn)運中全身情況穩(wěn)定，避免途中作緊急處理，保證安全轉(zhuǎn)運。 如果進一步化驗，需權(quán)衡時間及對轉(zhuǎn)運過程中的影響。 轉(zhuǎn)運的具體方法 第三十五頁，共四十五頁。建立靜脈通路 需轉(zhuǎn)運的患兒往往病情危重，要用靜脈給藥或輸液。又由于路途顛簸，需建立牢靠的輸液通道，一般采用周圍靜脈穿刺，留置針較好。 特殊情況下可用中心靜脈置管，臍血管插管已較少應(yīng)用。第三十六頁，共四十五頁。維持體溫 有條件時盡量使用新生兒轉(zhuǎn)運暖箱尤其是早產(chǎn)兒，遠距離轉(zhuǎn)運時要監(jiān)測患兒體溫。若氣候寒冷，可用棉布或保暖材料（如A

20、luminum foil）包裹患兒，或加用熱水袋于包被外，但要防止燙傷。 體溫過低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高第三十七頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(1500g)可采取以下措施 從腳趾到肩部放入一個塑料袋中 立即裝入無須擦干，置于輻射加熱裝置上第三十八頁，共四十五頁。體位以仰臥位頭偏向一側(cè)為好，防止分泌物吸入引起窒息，搬動時輕柔平穩(wěn)，盡可能減輕震蕩。在轉(zhuǎn)運外科疾患的病兒時要注意體位1、腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；2、后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；3、食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；4、膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。5、胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15

21、分鐘抽取內(nèi)容物一次；6、食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。第三十九頁，共四十五頁。喂養(yǎng)為避免低血糖，可適當喂奶，但轉(zhuǎn)運前喂奶量不宜太多，以免路途顛簸引起嘔吐、誤吸。如有胃腸道梗阻，需置胃管排空胃內(nèi)容物，或行胃腸減壓。 第四十頁，共四十五頁。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血糖：快速血糖分析儀測微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，靜推，然后8mg/kg.min靜滴維持。酸中毒：代謝性酸中毒用碳酸氫鈉治療，呼吸性酸中毒需用人工通氣治療。糾正和預(yù)防低血壓，至關(guān)重要，必要時擴容后再轉(zhuǎn)運。若有失血引起的休克，在轉(zhuǎn)運小組出發(fā)后，當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)完成配血