1、第三篇內(nèi)科學(xué)之心律失常PPT課程第1頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日1. 掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目的和要求第2頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第3頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日第4頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日第5頁，共84頁，2022

2、年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日 心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義第6頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來源于右冠狀動(dòng)脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動(dòng)脈80%來于右冠狀動(dòng)脈，20%來源于左冠狀動(dòng)脈第7頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reent

3、ry）第8頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日 折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動(dòng)第9頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （一）生理性

4、干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征第10頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第11頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日快速性心律失常期前收縮心動(dòng)過速撲動(dòng)顫動(dòng)第12頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日期前收縮（premature contraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮第13頁，共84頁，2022年

5、，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心動(dòng)過速（tachycardia）竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速（AVNRT， AVRT）室性心動(dòng)過速第14頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)第15頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常: 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律第16頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常第

6、17頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型第18頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查第19頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器第20頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日抗心律失常藥物（1）類：阻滯Na+通道 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B類：K+通道阻滯劑類：CCB第21頁，共84頁

7、，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第22頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日快速性心律失常第23頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日期前收縮（premature beats） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適第24頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日特征： 1.于導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒2.P后QRS波群

8、正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrial premature beats）第25頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期100次/分,多為100180次/分一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療第32頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101160次/分竇性心動(dòng)過速 （sinus tachycardia）第33頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia）心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性增高性房性心動(dòng)過速，可

9、呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯第34頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房性心動(dòng)過速特征： 短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳第35頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為

10、竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療第36頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過速（AVRT）第37頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVN reentry tachycardia）本型心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病第3

11、8頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房室結(jié)雙徑理象及折返第39頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男訧IIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV第40頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房室折返性心動(dòng)過速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速第41頁，

12、共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房室旁路折返示意圖第42頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日預(yù)激綜合征示意圖第43頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路第44頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV第45頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室上性心動(dòng)過速的治療1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏

13、定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA第46頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分第47頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第48頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心房撲動(dòng)（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒

14、波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊第49頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等第50頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期第51頁，共

15、84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日心房撲動(dòng)的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第52頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）第53頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫第54頁，共84

16、頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA第55頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥第56頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈

17、：RFCA第57頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日預(yù)激合并房顫 切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）第58頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理第59頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者第60頁，共84頁

18、，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）第61頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時(shí)間0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第62頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室性心動(dòng)過速（ve

19、ntricular tachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形第63頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD第64頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入第65頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日

20、緩慢性心律失常第66頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日竇性心動(dòng)過緩病因常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平第67頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日特征：竇性P波頻率2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏第70頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心

21、律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀第71頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日SSS 原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物第72頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日SSS心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征：慢快綜合征第73頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日SSS 診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min2

22、000ms第74頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室第75頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日房室傳導(dǎo)阻滯病因 AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂第76頁，共84頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)7分，星期日特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率