1、椎間孔鏡技術(shù)90年代中期19931998 胸腔鏡技術(shù)1993年首次應(yīng)用于胸椎間盤(pán)的摘除及融合術(shù)國(guó)際上發(fā)展起來(lái)的后路椎間盤(pán)鏡(MED) 美國(guó)Anthony Yeung醫(yī)生（美國(guó)微創(chuàng)學(xué)主席）首創(chuàng)YESS技術(shù)，是脊柱微創(chuàng)的里程碑； 德國(guó)Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)，使椎間孔鏡技術(shù)走向成熟，2002一、歷史安全三角工作區(qū)的界限 前界為出口神經(jīng)根 下界為下椎體的上終板 內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊 遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路 后路或椎板間入路 椎間孔入路 前入路 椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路；不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥，而椎間孔途徑適用范圍最廣。Transforamin

2、al Access 椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠(yuǎn)外側(cè)或 水平入路前路手術(shù)入路選擇Dorsolateral 后外側(cè)安全三角入路正常椎間盤(pán)水平穿刺將直接損傷硬膜囊主要針對(duì)中央型巨大突出，突出組織壓迫椎管超過(guò)上關(guān)節(jié)突連線(xiàn)。適應(yīng)癥窄 由德國(guó)的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報(bào)道，主要用于高髂嵴和L5橫突肥大，經(jīng)椎間孔穿刺入路困難的患者。手術(shù)入路- 后路或椎板間入路（PEID）需切開(kāi)黃韌帶，影響脊柱的穩(wěn)定性需牽開(kāi)神經(jīng)

3、根和硬膜囊，易造成牽拉損傷不可避免易造成不同程度的椎管內(nèi)粘連 適應(yīng)癥：手術(shù)入路- 后路或椎板間入路（PEID）有限的移位或游離椎間盤(pán)鈣化的椎間盤(pán).中央型椎間盤(pán)尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人 椎間孔鏡技術(shù)是將一個(gè)配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤(pán)部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類(lèi)抓鉗經(jīng)孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、切除部分增厚的黃韌帶，擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)可對(duì)病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組

4、織，阻斷環(huán)狀（竇椎）神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。YESS技術(shù)（in-out）盤(pán)內(nèi)適應(yīng)癥窄極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤(pán)突出技術(shù)簡(jiǎn)單，適合初學(xué)醫(yī)師三、手術(shù)分類(lèi)TESSYS技術(shù)(out-in)椎管內(nèi)脫出型和游離型腰椎間盤(pán)組織， 中央椎管和側(cè)隱窩狹窄等均可有效處理絞除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。技術(shù)復(fù)雜T氏楊氏神經(jīng)根走形四、適應(yīng)癥盤(pán)源性腰痛術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)瘢痕及解剖結(jié)構(gòu)不清而影響二次手術(shù)的患者。馬尾神經(jīng)綜合癥對(duì)手術(shù)及麻醉無(wú)法耐受的老年患者 能處理幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出的患者。特別是巨大型、脫出型、伴有椎間孔狹窄和合并有骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等椎管狹窄的患者。五、禁忌癥多節(jié)段椎間盤(pán)突出

5、穿刺部位路徑椎間隙有感染（治療椎間盤(pán)術(shù)后感染或結(jié)核除外）伴有脊柱畸形的病例骨折和腫瘤的患者凝血功能障礙的患者精神異常的患者合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)的患者 腰椎失穩(wěn)型椎間盤(pán)突出癥 攝正側(cè)位X線(xiàn)片，確定椎間孔形態(tài)和大小、髂嵴高度和脊椎形態(tài)，確定穿刺部位和方向； 攝腰椎過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)態(tài)X線(xiàn)片，判定腰椎穩(wěn)定性； 行腰椎CT和MR檢查，觀(guān)察腰椎問(wèn)盤(pán)突出部位和程度、是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤(pán)鈣化，確定手術(shù)方式、工作通道的置入位置與方向。俯臥位平穩(wěn)，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時(shí)較側(cè)臥位時(shí)難對(duì)于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難 ，腹壓增高 ，出血量增加，不適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)適合于雙側(cè)突出（

6、利于減壓）側(cè)臥位(患側(cè)在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時(shí)較俯臥臥位時(shí)容易（髂棘高）適合較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)利于術(shù)中檢查直腿抬高試驗(yàn)（驗(yàn)證手術(shù)效果及神經(jīng)根黏連松解情況）椎間盤(pán)突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開(kāi)中線(xiàn)10 cm進(jìn)入。椎間盤(pán)突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開(kāi)中線(xiàn)12-14 cm進(jìn)入。 實(shí)際的旁開(kāi)距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開(kāi)的距離要大一些。對(duì)向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。常見(jiàn)的五種典型的椎間盤(pán)變化 用鋒利的小手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開(kāi)一個(gè)大約8 mm的切口。沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入導(dǎo)桿。在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)

7、桿逐級(jí)放套管向外擴(kuò)張軟組織。 骨鉆套在套管的外邊。沿著套管放置骨鉆，去掉小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。 使用骨鉆時(shí)，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過(guò)中線(xiàn)，以避免刺激或損傷神經(jīng)。 用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤(pán)水平，頂端正好在中線(xiàn)，開(kāi)口朝向突出的髓核。 連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開(kāi)光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。Lig.long.post.后縱韌帶Nerv 神經(jīng)黃韌帶Herniation 突出椎間盤(pán)鏡下圖像 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中病人必須保持清醒和配

8、合。有完整的椎間盤(pán)摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等，這些器械可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道操作。 采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過(guò)組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。頂端雙極外側(cè)向雙極內(nèi)側(cè)向雙極 全部摘完突出的髓核后，通過(guò)椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。 轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀(guān)看周?chē)M織檢查是否還有游離的髓核碎片。 手術(shù)完成后拔出工作套管，縫合傷口。 靜脈輸注廣譜抗生素至術(shù)后24小時(shí)，再口服抗生素610 d。 術(shù)后6h 教病人行直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉腰背肌，保持脊柱平直，做軸向翻身，防止發(fā)

9、生脊柱側(cè)彎、畸形。術(shù)后囑患者臥床3天（4-6小時(shí)即可）后帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后腰圍佩戴3周（勿超過(guò)一個(gè)月）。 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。 一、嚴(yán)格手術(shù)指征 盡管目前椎間孔入路內(nèi)窺鏡下技術(shù)對(duì)治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤(pán)突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。但不可把它當(dāng)成全能技術(shù)，對(duì)任意擴(kuò)大手術(shù)指征的行為均會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。 二、手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及操作理念 經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，其最大優(yōu)勢(shì)在于椎間孔擴(kuò)大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織，直接解除神經(jīng)根的壓迫。是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳納入標(biāo)

10、準(zhǔn)為：脫出、游離和巨大椎間盤(pán)突出所引起的根性癥狀。對(duì)于小的包容性椎間盤(pán)突出，應(yīng)用此技術(shù)反而加重創(chuàng)傷，應(yīng)用其他微創(chuàng)治療技術(shù)可以取得良好的療效。 三、術(shù)前設(shè)計(jì) 仔細(xì)復(fù)習(xí)患者的腰椎MRI、CT及CR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。 四、定位針位置 TOMShidi針的定位決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。 五、熟悉C臂下的相關(guān)解剖 棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根等。 六、熟悉椎間孔鏡下結(jié)構(gòu) 硬膜囊、神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、多裂肌、血管等。 七、髓核的辨別 可用美蘭染色髓核，髓核組織退變?cè)街?，染色越重，退變?cè)捷p染色越輕。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，椎間盤(pán)造影是必要的，鏡下視覺(jué)好，有利椎間盤(pán)的識(shí)別。

11、鏡下髓核鏡下亞甲藍(lán)髓核染色 八、髓核切除多少為宜？ 工作套管經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙。直視下直接在椎管內(nèi)對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解減壓，只摘除椎間盤(pán)中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根隨硬膜囊有明顯波動(dòng)。髓核后縱韌帶神經(jīng)根 九、術(shù)中出血和止血 肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點(diǎn)。椎管內(nèi)血管出血應(yīng)用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時(shí)應(yīng)用可吸收止血紗布或止血棉填塞，35 min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術(shù)后放置引流管，以便進(jìn)一步觀(guān)察。 十、纖維環(huán)修補(bǔ) 術(shù)前存在破裂，術(shù)中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低

12、溫等離子修補(bǔ)成形。 十一、術(shù)后注意事項(xiàng) 臥床12小時(shí)，配帶腰圍下床，次日開(kāi)始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度劇烈活動(dòng)。 經(jīng)椎間孔彎針造影技術(shù)直針穿刺彎針穿刺彎針造影 大都發(fā)生在開(kāi)展手術(shù)的初期。主要表現(xiàn)為術(shù)后腰腿痛癥狀緩解不明顯或癥狀明顯加重。處理：再次手術(shù)；可行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）。術(shù)前準(zhǔn)確判斷突出椎間盤(pán)的位置熟練操作技術(shù)椎管內(nèi)徹底探查-主要預(yù)防措施預(yù)防：復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出的翻修術(shù)中，黏連較重危險(xiǎn)因素：處理：膠原蛋白封堵、嚴(yán)密縫合傷口、加壓包扎靜脈滴注白蛋白，糾正水電解質(zhì)失衡等促進(jìn)漏口愈合或轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)后靜臥術(shù)中切忌粗暴操作；在髓核取出時(shí)，切忌生拉硬拽初學(xué)者，在使用器械

13、時(shí)，要仔細(xì)辨別視野內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)， 并確保器械尖端位于操作視野內(nèi)，避免誤損傷發(fā)生。預(yù)防：多因操作不當(dāng)在經(jīng)椎板入路手術(shù)，容易使神經(jīng)受牽連或受損。危險(xiǎn)因素： 神經(jīng)根損傷是PELD 術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物理療處理：臨床表現(xiàn)：肌力減退感覺(jué)減退仔細(xì)辨別組織結(jié)構(gòu)，防止誤損傷取出髓核時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)下肢根性疼痛慎重選擇一期高位兩間隙手術(shù)，因在起始段和椎間孔段受到反復(fù)牽拉和擠壓刺激神經(jīng)根，其次，高位神經(jīng)根走形較短。預(yù)防：術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛和大腿前方不適術(shù)畢拔出管道后傷口滲血明顯臨床表現(xiàn)：處理：加壓包扎靜臥非常少見(jiàn)。術(shù)中穿刺過(guò)程中切忌穿刺針偏向椎體的中份術(shù)畢停止沖洗，觀(guān)察術(shù)野是否存在明顯出血有出血傾向的

14、患者應(yīng)慎重選擇預(yù)防：糖尿病患者合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）止血不嚴(yán)格，血腫形成易引起術(shù)后感染多次手術(shù)術(shù)中操作粗暴，組織損傷較多，組織壞死后易感染危險(xiǎn)因素：持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，37.538攝氏度腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因床鋪震動(dòng)或翻身活動(dòng)，甚至咳嗽而誘發(fā)、加重少數(shù)患者以肛門(mén)、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴癥狀強(qiáng)迫體位椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛直退抬高試驗(yàn)受限但無(wú)明顯下肢感覺(jué)異常白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或正常血液的黏稠度ESR明顯加快紅細(xì)胞大小與數(shù)目45/血液的密度非特異性急性時(shí)相蛋白CRP值升高明顯升高，達(dá)峰值半衰期25/保守治療嚴(yán)格臥床制動(dòng)抗生素治療理療對(duì)癥無(wú)菌原則盡量縮短手術(shù)時(shí)間預(yù)防

15、應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防：術(shù)中過(guò)度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺(jué)異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。病因：處理：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水及理療等 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)異常；一般為一過(guò)性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周。選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)避免過(guò)多刺激神經(jīng)。對(duì)椎間孔進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大、避免強(qiáng)行置管等預(yù)防： 髓核摘除術(shù)后癥狀完全緩解6 個(gè)月后再次出現(xiàn)同一間隙同側(cè)或?qū)?cè)腰椎間盤(pán)突出癥表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，即為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)。（診斷標(biāo)準(zhǔn)）病因： 殘留的椎間盤(pán)組織包括軟骨終板進(jìn)一步退變， 在應(yīng)力的作用下， 經(jīng)本已薄弱的纖維環(huán)及后縱韌帶再次突出。處理：保守治療再次手術(shù)使用美蘭對(duì)退變的椎間盤(pán)組織進(jìn)行染色， 術(shù)中盡量摘除被深染的椎間盤(pán)組織，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)術(shù)后加強(qiáng)腰背肌鍛煉腰硬圍保護(hù)3 周