1、350mmHg 高血壓危象概念現(xiàn)國(guó)際上通常將高血壓的急危重癥稱為高血壓危象(Hypertensive crisis)高血壓危象的分類高血壓危癥(Hypertensive emergency) 高血壓急癥(Hypertensive urgency)高血壓急癥(Hypertensive emergency) 高血壓次急癥(Hypertensive urgency)高血壓危象定義高血壓危象是指短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓130mmHg和/或收縮壓200mmHg伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、和大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。 顱內(nèi)出血或腦血栓 高血壓腦病 子癇, 驚厥 急

2、性心肌梗死 急性左心衰竭 主動(dòng)脈壁夾層形成 腎功能衰竭 嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象的類型哪些情況下發(fā)生高血壓危象高血壓患者 急進(jìn)性高血壓 治療依從性差者 腎血管性高血壓心、腦血管病急性階段，例如：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦梗塞急性左心衰；心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層急、慢性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn) 突然起病，病情兇險(xiǎn)。通常表現(xiàn)為劇烈頭 痛，伴有惡心嘔吐、視力障礙和精神及神 經(jīng)方面異常改變 嚴(yán)重的頭痛常與舒張壓的明顯增高相關(guān) 癥狀隨著血壓的降低而緩解高血壓危癥的處理原則 住院治療，重癥收入CCU（ICU）病房首先明確和去除導(dǎo)致高血壓的誘因了解靶器官功能狀況使血壓迅速而適度的下降護(hù)靶器官，處理器官功能障礙

3、多次確認(rèn)血壓的水平, 包括四肢血壓 估計(jì)靶器官受累的情況 密切觀察生命體征 立即開(kāi)始初步的處理高血壓危象的評(píng)估降壓處理原則 高血壓急癥的最佳治療，是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。高血壓危象的治療原則迅速降低血壓 緊急降壓：需要在幾分鐘到l小時(shí)內(nèi)迅速降低血壓（靜脈途徑給藥） ；(高血壓危象) 次急降壓：需要在幾小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)降低血壓，可使用短效口服制藥。(高血壓次急癥) 根據(jù)降壓治療的緊迫程度Endpoints of Antihypertensive TherapyReduce MAP by 20-25

4、% orReduce MAP to 110-120 mmHg (whichever is higher)Achieve target BP within 2-4 hours控制性降壓 (重度高血壓)開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)將血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160100mmHg在隨后的l2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平主動(dòng)脈夾層的診斷與處理 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）定義AD指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤過(guò)去AD被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫

5、（aortic dissecting hematoma），或主動(dòng)脈夾層分離 廣東省人民醫(yī)院心研所每年主動(dòng)脈夾層的住院患者 DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 型型型型： 70% II型： 20%Stanford分 型A型，一般需要外科手術(shù)治療B型，一般采用內(nèi)科藥物治療 主動(dòng)脈夾層預(yù)后 50的患者于48小時(shí)內(nèi)死亡70于1周內(nèi)死亡90于3個(gè)月內(nèi)死亡主動(dòng)脈夾層破裂的發(fā)生率比腹主動(dòng)脈瘤高23倍 如果未經(jīng)治療：如果經(jīng)治療：無(wú)論患者是接受藥物治療或是手術(shù)，5年的生存率為75%10年的生

6、存率在40% - 69% 之間Stanford A型夾層的早期死亡率高于Stanford B型夾層，后者更常見(jiàn)具有慢性病程夾層外滲導(dǎo)致的心包腔積液、縱隔和胸膜腔積液，常常是其破裂的預(yù)兆，也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)的主要指征主動(dòng)脈夾層預(yù)后 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀Estimation of Pretest Risk of Thoracic Aortic DissectionHigh Risk Examination Features Pulse deficit Systolic BP limb differential 20mm Hg F

7、ocal neurologic deficit Murmur of aortic regurgitation (new or not known to be old and in conjunction with pain)3Aortic DissectionCXRCT Scan主動(dòng)脈影增寬主動(dòng)脈球不清楚縱隔移位可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征（真、假腔）壁內(nèi)血腫影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動(dòng)脈Duplex彩超 經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（TEE）。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需 造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)

8、脈的阻塞。主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) , 已少用于急診一般處理內(nèi)科治療的第一日最好給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療23日，病情穩(wěn)定后可以開(kāi)始進(jìn)食三日后可以開(kāi)始逐漸將靜脈使用的抗高血壓藥改為口服內(nèi)科治療對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的B型夾層患者，8590在兩周左右可以出院Aortic Dissection處理策略藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療急性階段并發(fā)癥患者行支架置入術(shù)后期主動(dòng)脈瘤形成時(shí)支架置入術(shù)藥物治療指征無(wú)并發(fā)癥的DeBakey型穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性?shī)A層病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療的

9、目的的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低抑制心臟左室收縮 ,降低搏動(dòng)性張力下降治療藥物較理想的藥物為受體阻滯劑抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療 Rate/Pressure ControlIntravenous beta blockade or Labetalol(If contraindication to beta blockadesubstitute diltiazem or verapamil)Titrate to heart rate 120mm HG?BP Cont

10、rol Intravenous vasodilator Titrate to BP 120mm HG (Goal is lowest possible BP that maintains adequate end organ perfusion)Secondary pressure control3Anatomic based managementAcute AoD Management Pathway STEP 2: Initial management of aortic wall stressIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIb

11、IIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICRecommendations for Initial Management (continued)Vasodilator therapy should not be initiated prior to rate cont

12、rol so as to avoid associated reflex tachycardia that may increase aortic wall stress, leading to propagation or expansion of a thoracic aortic dissection. IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC主動(dòng)脈夾層外科治療的適應(yīng)證 不論升主動(dòng)脈還是降主動(dòng)脈

13、的夾層動(dòng)脈瘤，凡具下列條件者均應(yīng)手術(shù)或介入治療：急性 DeBakey 型和型主動(dòng)脈夾層 用藥物不能控制疼痛或血壓高的急性主動(dòng)脈夾層病人 有持續(xù)發(fā)展的生命器官(心、腦、腎)侵犯的癥狀與體癥者 出現(xiàn)破裂或即將破裂先兆的 DeBakey 型主動(dòng)脈夾層患者合并肢體、內(nèi)臟缺血的DeBakey 型主動(dòng)脈夾層患者 Recommendations for Definitive Management Acute thoracic aortic dissection involving the ascending aorta should be urgently evaluated for emergent su

14、rgical repair because of the high risk of associated life-threatening complications such as rupture.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB手術(shù)治療指征 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 )主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主

15、動(dòng)脈急性期內(nèi)科治療期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即手術(shù)Acute Type B Aortic Dissection將血流重新流入真腔保護(hù)降主動(dòng)脈確保內(nèi)臟血流供應(yīng)促進(jìn)主動(dòng)脈愈合避免外科修復(fù)近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分DeBakey型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征 是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高二低”即體溫升高(一般不超過(guò)38. 5 ) 、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(比術(shù)前平均升高108/ L) 和C反應(yīng)蛋白升高;紅細(xì)胞和血小板呈不同程度的降低初步考慮為移植物的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞及造影劑和X線輻射的影響等綜合因素所致癥狀較輕的病人經(jīng)術(shù)中