1、- - PAGE 5 -案例庫格式護理個案一、患者病情：床號 床姓名：賀業(yè)良性別：男年齡 歲入院日期診斷：1、顱腦外傷、左側額顳頂部急性硬膜下血腫3、雙側額顳頂葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫 3、顱底骨折主訴：車禍致頭部外傷 3 小時余現(xiàn)病史3 小時前車禍致頭部外傷、傷時情況及昏迷史不詳，嘔吐胃內(nèi)容物，被送入煙臺福ftCT 檢查示：右側額顳頂部急性硬入院后積極完善各項術前檢查，即刻在急診全麻下行右額顳頂、左顳頂開顱血腫清除+ 去骨瓣減壓術+氣管切開術，現(xiàn)術后第40 2.5mm 光反射靈敏，生命體征暫平穩(wěn)，氣管切開暢，在院繼續(xù)接受相關治療。過去史（疾病史、用藥史、手術史、過敏史）5 家庭遺傳史：否認家族性、

2、遺傳性疾病史日常生活規(guī)律及自理程度：1、飲食情況：受傷前飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化，自外傷術后以鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化的流質(zhì)飲食為主。2、休息與睡眠情況：受傷前睡眠每天 67 小時，現(xiàn)患者處于昏迷狀態(tài)3、排泄情況：大便每23 1 2000ml/不能自控。4、日?；顒优c自理情況：平時生活有規(guī)律，生活自理，現(xiàn)處于昏迷狀態(tài)，自主活動能力喪失，自理能力五級。5、嗜好：吸煙 20 余年，無飲酒嗜好。（系統(tǒng)等）患者因突然意外受傷，家屬對其無心理準備，加之術后持續(xù)昏迷，病程較長，病情（科情況）分 分 身高體重：臥床6 2.0mm次/分，律齊，未聞及雜音，腹部平軟，叩診呈鼓

3、音，移動性濁音陰性，右上肢刺痛回陽性。氣管切開處通暢，周圍無腫脹。三、實驗室及其它診斷性檢查結果：血常規(guī)：白細胞 10.19109/L，紅細胞 3.86109/L，血紅蛋白 119g/L，血小板 409.1109L，超敏（反應：67.79mg/L凝血功能示：凝酶原時間14.6 秒纖維蛋白原0.82 克/L抗凝血酶原血0.64D 二體：2.21mg/L67u/g29.7g/L37.9g/L0.78126mmol/L92mmol/L33.6umol/L107.7umol/L ST-T 改變四、目前主要治療方案（等）患者予鼻飼高熱量、高蛋白、高纖維素清淡易消化的流質(zhì)飲食，給予“丙戊酸鈉” 0.2 q

4、8h3%氯化鈉靜脈點滴補鈉治療。五、主要護理問題：（一）術前：1、焦慮：與意外受傷，家屬缺乏心理準備，擔心預后有關2、知識缺乏：缺乏疾病相關知識（二）術后：1、腦組織灌注異常：與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高、代謝異常、腦水腫有關2、清理呼吸道無效：與意識障礙有關3、有誤吸的危險：與意識障礙有關4、體液不足的危險：與禁食、使用脫水劑有關5、自理缺陷：與意識障礙有關6、有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙、局部皮膚長時間受壓有關7、癲癇發(fā)作的危險：與顳葉挫傷，急性顱內(nèi)出血、低鈉有關8、有外傷的危險9、潛在并發(fā)癥：感染10、潛在并發(fā)癥：腦疝11、知識缺乏：與家屬缺乏疾病相關知識有關六：主要護理措施：（一）術前

5、：1、加強家屬的心理護理，簡單告知病情及術前準備的目的和相關注意事項，取得理解合作。2、根據(jù)病情協(xié)助取正確體位，昏迷取平臥位頭偏向一側，暫禁食，以防嘔吐窒息。3、遵醫(yī)囑吸氧、吸痰、心電監(jiān)護，建立靜脈通道，合理用藥，對癥治療。4、密切觀察神志、瞳孔、生命體征的變化及頭痛嘔吐癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。5、遵醫(yī)囑積極做好術前準備。（二）術后：1、全麻術后生命體征平穩(wěn)，協(xié)助取抬高床頭 1530，以促進顱內(nèi)靜脈血液回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2、術后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加抵抗力，昏迷患者給予鼻飼流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑準確用藥，及時予脫水、抗炎、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)及抗癲癇等藥物對癥治療， 嚴格

6、控制補液量、補液速度，觀察藥物的療效及副作用，應用脫水劑期間密切觀察患者尿量及腎功能，避免發(fā)生急性腎衰。4、加強人工氣道護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢。5、病情觀察：心電監(jiān)護時，正確設定報警范圍，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化， 避免一切顱內(nèi)壓增高的因素，出現(xiàn)異常及時匯報，以防腦疝發(fā)生。6、昏迷病人加強口腔、皮膚護理，q2h 翻身、叩背，預防肺炎、壓瘡發(fā)生，同時早期關節(jié)攣縮、變形、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。7、氣管切開的護理： 1）將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在2160%2-4 式濕化法。 2）及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰前要對病人

7、的情況進行評估（包括病人的全身情況、生命體征情況），吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。 3）充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能， 容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。 4）謹防氣管導管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。及時清除結痂。另外，在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內(nèi)。8 經(jīng)常與其家屬溝通，告知其病情相關知識、治療方法及相關健康指導，耐心回答疑問，緩解其緊張焦慮情緒，幫助其建立信心。七、?？谱o理問題：1、腦疝的觀察護理要點是什么?密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝。出現(xiàn)一側瞳孔散大，對光反射消失，對側偏癱及病理征陽性時常提示小腦幕切跡疝存在；如突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，呼吸緩慢甚至停止則提示枕骨大孔疝。重視病人主訴和臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈、頻繁嘔吐或躁動不安均為腦疝的先兆，需及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓處理。去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作。20%甘20%甘露醇溶液，并做好急診手術準備。2、何謂格拉斯哥昏迷分級評分（GCS）評分？怎樣判斷病情？GCS 15 912 分為中度意識障礙；8 3 分。3脫水效果的觀察聽取病人的主訴：頭痛嘔吐癥狀是否緩解；10 分鐘起效，23 6