1、糖尿病是冠心病等危癥的臨床意義【關(guān)鍵詞】糖尿病1糖尿病是冠心病等危癥概念的提出冠心病的等危癥是指無冠心病者在10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件與已有冠心病患者等同的狀態(tài)。1999年美國心臟學會AHA提出“糖尿病是一種心血管疾脖。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。2001年美國國家膽固醇教育方案NEP成人治療組第三次報告ATP明確將無冠心病的糖尿病從冠心病的危險因素提升為糖尿病是冠心病的等危癥1，是指無冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同樣的冠心病危險性，即10年內(nèi)糖尿病患者和冠心病患者發(fā)生新的心血管事件如心肌梗死或冠心病死亡的危險性一樣。冠

2、心病的等危癥除糖尿病外，還有周圍血管疾并腹主動脈瘤、頸動脈病變超聲或血管造影顯示頸動脈狹窄超過50%，源于頸動脈的腦血栓、短暫腦缺血發(fā)作。其次，冠心病患者合并血糖異常的比例高。很多研究說明，冠心病與高血糖狀態(tài)關(guān)系親密。糖尿病患者發(fā)生冠心病的機率大，病死率高，以冠心病就診者合并糖尿病或高血糖狀態(tài)的也比例驚人。2022年發(fā)表的歐洲25國110家醫(yī)療中心對4961例冠心病患者的血糖情況進展調(diào)查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病者占31%，口服葡萄糖耐量試驗后，發(fā)現(xiàn)既往未診斷的糖尿病比例竟高達12%，此外還有25%糖耐量減低和3%的空腹血糖異常，被調(diào)查冠心病患者中糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常者高達71%，且急診入院者和擇期入院

3、者的高血糖的比例相近，這說明并不是心肌梗死導致的應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)高血糖8，9。我國發(fā)表的“中國心臟調(diào)查對中國3513例因冠心病住院者進展調(diào)查的結(jié)果顯示，在這些患者中，糖尿病患病率為52.9%，糖調(diào)節(jié)受損率為24.0%，且擇期住院者與急診住院者高血糖狀態(tài)的比例一樣10。2糖尿病是冠心病等危癥的可能機理21糖尿病和冠心病的共同危險因素22冠心病的危險因子對糖尿病患者危害更大且與糖尿病有乘積效應(yīng)降壓和調(diào)脂治療減少心臟病發(fā)作的ALLHAT試驗發(fā)現(xiàn)，糖尿病人群的心血管病危險比攜帶兩個主要心血管病危險因素其中一個為高血壓的非糖尿病患者還要高24%。即使是孤立的糖尿病還未出現(xiàn)其他心血管疾病的危險因素，其糖尿病本

4、身就意味著很高的心血管疾病的風險?？赡艿臋C制為，在高血糖狀態(tài)下,糖氧化產(chǎn)物、糖基化產(chǎn)物、脂質(zhì)氧化產(chǎn)物均增加,這些產(chǎn)物一方面直接導致血管內(nèi)皮功能紊亂，加速泡沫細胞形成，另一方面導致氧化應(yīng)激反響明顯增強。氧化應(yīng)激反響增強不但參與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和開展，而且還是血脂異常、高血壓、吸煙等心血管病危險因素導致內(nèi)皮損傷的共同機制。結(jié)果，糖尿病合并有其他的危險因素后更有乘積效應(yīng)，形成惡性循環(huán)，加速了動脈粥樣硬化的進展。3從糖尿病是冠心病等危癥看現(xiàn)行糖尿病治療31糾正血脂異常32控制血糖UKPDS結(jié)果說明，心肌梗死、腦卒中等大血管病變發(fā)病率的降低與強化血糖控制相關(guān)，但是臨床隨機對照研究的結(jié)果卻未得出類似

5、結(jié)論。然而，仍有研究說明對于2型糖尿病患者而言，高血糖與腦卒中及心衰發(fā)生相關(guān)，但與高血壓的關(guān)系更為親密。DEDE研究發(fā)現(xiàn)，餐后高血糖是患者心血管事件及其伴隨的死亡率升高的獨立危險因素。高血糖導致體內(nèi)自由基增多，氧化應(yīng)激增強，內(nèi)皮細胞功能紊亂，還通過糖基化終產(chǎn)物的增多直接引起血管的功能異常和構(gòu)造改變，從而導致冠心病發(fā)生。所以，在強調(diào)糖尿病綜合治療的背景下，強化血糖控制仍是其中非常重要的組成局部，2022年IDF亞太地區(qū)糖尿病治療指南將血糖的控制目的定為HbA16.5%，血糖控制目的更加嚴格。33控制血壓所以，ADA及IDF指南，均要求糖尿病人群的血壓應(yīng)該控制在130/80Hg。而24h尿蛋白1g

6、的糖尿病患者的血壓更要控制在125/75Hg。制定如此嚴格的降壓標準，是有循證醫(yī)學證據(jù)的。34其他治療其他的綜合治療還包括控制飲食、合理運動、控制體重以減輕胰島素抵抗，口服小劑量阿司匹林、戒煙等。在HT試驗中，對不同的降壓達標組隨機給予阿司匹林75g每日或撫慰劑治療，平均隨訪時間為3.8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用阿司匹林組較對照組致死性、非致死性急性心肌梗死共下降36%。其中糖尿病患者獲益更大,每1000名糖尿病患者每年能減少2.5次心肌梗死的發(fā)生,而1000名非糖尿病患者每年僅減少1.5次心肌梗死發(fā)生。該試驗說明小劑量阿司匹林有效。還有研究認為阿司匹林會增加卒中發(fā)生率，從而抵消了其他好處，所以應(yīng)用時應(yīng)掌握劑量及適應(yīng)證。禁忌證主要包括有出血傾向者、對此藥過敏者、抗凝治療者、新近胃腸道出血者等。基于大量的臨床試驗的結(jié)果，提出了“糖尿病是冠心病等危癥這一概念。提出這一概念隨之帶來的是糖尿病治療理念的變化，即全面控制心