1、張錫純臨床應用黃芪經(jīng)歷【關(guān)鍵詞】黃芪；,醫(yī)家經(jīng)歷；,張錫純摘要：張錫純以黃芪為主組方，廣泛運用于臨床各科，療效顯著，屢起沉苛固疾。歸納其特點，一是根據(jù)中醫(yī)辯證論治理論，有效地運用黃芪補氣或息風之功，治療各種疾?。欢侵赜蒙命S芪。對臨床具有重要的指導意義。關(guān)鍵詞：黃芪；醫(yī)家經(jīng)歷；張錫純張錫純系清末時期著名的中醫(yī)學家，一生致力于醫(yī)學事業(yè)的繼承、開展和創(chuàng)新，在幾十年的臨床工作中積累了豐富的理論經(jīng)歷，尤其是在藥物的臨床應用方面有不少創(chuàng)新之處。筆者讀其名著?醫(yī)學衷中參西錄?，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床應用黃芪的經(jīng)歷歸納如下。1揚黃芪補氣升陷之長，治各種疑難雜證黃芪，又名黃耆，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)?！澳苎a

2、氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。謂主癰疽，久敗瘡者，以其補益之力能生肌肉，其潰膿自排出也。表虛自汗者，可用之以固外表氣虛。小便不利而腫脹者，可用之以利小便。婦女氣虛下陷而崩帶者，可用之以固崩帶。為其補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰耆也1。由此可見張師用黃芪治療諸如自汗、水腫、小便不利、癰腫瘡瘍久潰不斂、崩漏、帶下等病證均取黃芪補氣、升陷之功。結(jié)合?醫(yī)學衷中參西錄?所治內(nèi)、外、婦各科多種疑難雜證，細細研讀不難發(fā)現(xiàn)，雖然病證表現(xiàn)不同，詳細疾病的病機亦有差異，但是其根本病因不離氣虛，因此，都以黃芪為主藥予以治療。1.1補氣通絡(luò)治虛勞主要病證“脈弦、數(shù)、細、微，肌膚甲錯，形體羸瘦，飲食不壯筋力，

3、或自汗、或咳逆、或喘促、或寒熱不時、或多夢紛紕精氣不固1。本證主要是由脾肺氣虛日久，氣不行血，血液瘀滯，終致氣血不養(yǎng)形體，肌膚，故形體羸瘦，肌膚甲錯。肺氣缺乏，衛(wèi)表不固，或自汗、或寒熱不時，或喘促等。張師云：“仲景于?金匱?列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也1。并設(shè)有大黃蟲丸、百勞丸，治勞瘵。方中多用破血之藥。他認為：誠以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵有肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力，或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一

4、日，誠以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也。故制十全育真湯為代表方治虛勞證。方由野臺參12g，生黃芪12g，生山藥12g，知母12g，玄參12g，生龍骨12g搗細，生牡蠣12g搗細，丹參6g，三棱4.5g，莪術(shù)4.5g組成。方中黃芪、臺參補氣，使氣盛行血。山藥、玄參滋陰。四藥合用以補其虛。三棱、莪術(shù)、丹參化瘀通絡(luò)，且補虛之藥得三棱、莪術(shù)使補而不滯，補力愈大。三棱、莪術(shù)得參、芪之助，一那么可增行瘀之力，二那么能開胃進食，相得益彰。龍牡止虛汗。知母清虛熱兼養(yǎng)陰。全方共奏補虛化瘀，適用于脾肺氣虛日久致血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，見形體消瘦，肌膚甲錯，或咳喘等之虛勞證。假設(shè)遇陰虛熱甚者加生地黃2430g。另外，張師還擬有黃芪膏、

5、清金益氣湯等治療虛勞的方劑。這里僅舉一例以黃芪為主藥治療勞嗽的病例，以窺其用黃芪之妙。如：治一婦人，年近五旬，身熱勞嗽，脈數(shù)幾至八至。先用六味地黃丸，加減作湯服不效，繼用左歸飲加減亦不效。遇忽有會悟，改用生黃芪六錢、知母八錢為方，數(shù)劑見輕，又加丹參、當歸各三錢，連服十劑全愈。以后凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黃芪、知母，莫不隨手奏效1。1.2補氣托毒治瘡瘍瘡瘍一證多因熱毒壅盛，腐敗氣血所致，一般治當清熱解毒，散結(jié)消腫為主，潰膿期，當清熱解毒，化瘀排膿為先。假設(shè)人氣血缺乏，或醫(yī)者治療不當，損傷人體正氣，無力驅(qū)邪外出。那么瘡瘍易成內(nèi)陷的膿成不潰或潰久不斂?；虮憩F(xiàn)為：“其瘡數(shù)年不愈

6、，外邊瘡口甚小，里邊潰爛甚大，且有串至他處不能敷藥者。張師擬內(nèi)托生肌散以治之。方由生黃芪120g，甘草60g，生明乳香45g，生沒藥45g，生杭芍60g，天花粉90g，丹參45g組成。方中“重用黃芪，補氣分以生肌肉，有丹參以開通之，那么補而不滯，有花粉、芍藥以涼潤之，那么補而不熱，又有乳香、沒藥、甘草化腐解毒，贊助黃芪以成生肌之功。況甘草與芍藥并用，甘苦化合味同人參，能雙補氣血，那么生肌之功愈速也。同時，張師還強調(diào)假設(shè)散劑改成湯劑應加重花粉的劑量，是因黃芪煎之那么熱力增，而花粉煎之那么涼力減。黃芪必生用，那么補中有宣通之力，對瘡家有宜?？梢姀堝a純用黃芪治瘡瘍，必見人體正氣缺乏，瘡瘍成膿不潰或潰

7、久不斂，取黃芪補氣，使氣盛能托毒外出，不治瘡而瘡自愈。如治“奉天張某某，年三十余。因受時氣之毒，醫(yī)者不善為之清解，轉(zhuǎn)引毒下行，自臍下皆腫，繼又潰爛，睪丸露出，少腹出孔五處，小便時五孔皆出尿。為疏方：生黃芪、花粉各30g，乳香、沒藥、銀花、甘草各9g，煎湯連服二十余劑。潰爛之處，皆生肌排膿出外，結(jié)疤而愈，始終亦未用外敷生肌之藥1。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.1.3補氣升陷治轉(zhuǎn)胞主要病證：“小便滴瀝不通，偶因嘔吐咳逆，或側(cè)臥欠伸，可通少許，此轉(zhuǎn)胞也1?！稗D(zhuǎn)胞一病最早見于?金匱?“婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此玻但利小便那么愈，宜腎氣丸主之2。所

8、謂胞系了戾，是指膀胱之系了繞、改變不順，用以說明轉(zhuǎn)胞排不出小便的機理。轉(zhuǎn)胞一病，男女皆有，但以婦女多見，故仲景將其列于“婦人雜玻中醫(yī)認為該病的病因病機比擬復雜，有偏實偏虛之分：屬實者多因強忍小便，或寒熱所迫，或驚憂暴怒，以致水氣上逆，氣迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虛者多由脾虛中氣下陷，或肺虛通調(diào)瀆職，或腎虛氣化不行所致。后士如：葉天士仔細觀察琢磨,發(fā)現(xiàn)孕婦因為臨產(chǎn)，胎兒不能轉(zhuǎn)胞,而致小便不通。如今中醫(yī)婦科學將其列于妊娠小便不通，屬妊娠病范疇。多指妊娠期間小便不通，小腹脹急疼痛。其病因，或因脾氣缺乏，或因腎氣虛弱，不能載胎，胎氣下墜，壓迫膀胱，使膀胱氣化不利，小便不通。?醫(yī)學衷中參西錄?中所指之

9、轉(zhuǎn)胞，是指產(chǎn)后小便不通。多因產(chǎn)時用力太過，耗傷正氣，使氣機下陷，影響膀胱之氣化，致小便不通。雖發(fā)病時間不同，但其病機都屬“胞系了戾。從臨床來看婦女無論在妊娠期間或產(chǎn)后期間，小便不通多屬虛證，都與中氣缺乏下陷有關(guān)。因此，張錫純言：“用升提藥，提其胞而轉(zhuǎn)正之，胞系不了戾，小便自利1。擬升麻黃芪湯治之，方由生黃芪15g，當歸12g，升麻6g，柴胡6g組成。方中黃芪補氣升陽舉陷。當歸養(yǎng)血化瘀于產(chǎn)后病多虛多瘀之特點最為適宜，與黃芪同用氣血雙補。升麻、柴胡輔黃芪升陽舉陷。全方合用益氣血，升陽氣。使正氣得復，氣陷能升，膀胱氣化得司，不治小便，而小便自通。如治：“一婦人，產(chǎn)后小便不利，遣人詢方。俾用生化湯加白

10、芍，治之不效，復來詢方。言有時惡心嘔吐，小便可通少許。愚恍悟曰，此必因產(chǎn)時努力太過，或撐擠太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，惡心嘔吐，那么氣機上逆，胞系有提轉(zhuǎn)之勢，故小便可以稍通也。遂為擬此湯，一劑而愈1。以上僅舉張師用黃芪治內(nèi)、外、婦各一玻然縱觀?醫(yī)學衷中參西錄?全書張師發(fā)揮黃芪補氣升陷之功之長治療的病證，不勝枚舉。如，補氣滋陰治消渴，補氣固表治汗證，補氣化淤治徵瘕，補氣固攝治崩漏，補氣生血治缺乳等等。這里不再贅述。2遵?本經(jīng)?主大風之旨，治外風內(nèi)風諸證張師云：“?神農(nóng)本草經(jīng)?謂主大風者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風也1?？梢娝粌H能揚黃芪補氣升陷之長，治療內(nèi)、外

11、、婦各科疑難雜證。而且還能根據(jù)黃芪性善走、善升的特點，治療各種中風證。2.1性善走表治破傷風張師用黃芪治外風，仍然是取黃芪益氣之力，然有益氣之功之藥眾多，唯取黃芪，而不取它藥？是因黃芪性善走表，有透表之力，能與解表藥同用治外風之證。代表方，加味玉屏風散，治破傷后預防中風，或已中風而，或因傷后房事不戒以致中風。方由生箭芪30g，白術(shù)24g，當歸18g，桂枝尖4.5g，防風4.5g，黃蠟9g，生白礬3g，作湯服?！按朔皆瓰轭A防中風之藥，故用黃芪以固皮毛，白術(shù)以實肌肉，黃蠟、白礬以護膜原。猶恐破傷時微有感冒，故又用當歸、防風、桂枝以活血散風。其防風、桂枝之分量特輕者，誠以此方原為預防中風而設(shè)，故不欲

12、重用發(fā)汗之藥以開腠理也1。張師還云：“蓋?神農(nóng)本草經(jīng)?原謂黃芪主大風，方中重用黃芪一兩，又有他藥以為佐使，宜其風證皆可治也。假設(shè)已中風抽掣者，宜加全蜈蚣兩條。假設(shè)更因房事不戒以致中風抽風者，宜再加真鹿角膠三錢另煎兌服，獨活一錢半。假設(shè)脈象有熱者，用此湯時，知母、天冬皆可酌加。自擬此方以來，凡破傷后恐中風者，俾服藥一劑，永無意外之變，用之數(shù)十年矣。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用槍彈擊透手心，中風抽掣，牙關(guān)緊閉。自牙縫連灌藥無效，勢已垂危。從前，其莊有因破傷風預防中風，服此方者，高某某見而錄之。至此，高某某將此方授族人，一劑而愈?！坝忠蝗?，被傷后，因房事不戒，中風抽掣，服藥不效。友人毛某某治

13、之，亦投以此湯而愈。1可見張師所言之外風，多指因人體正氣缺乏，或破傷后正氣受損，或破傷后房事不節(jié)，重傷正氣，致經(jīng)絡(luò)空虛，風邪乘虛侵入，阻滯氣血，筋脈失養(yǎng)，而現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉等證。另外，張師還擬有以黃芪為主藥組成的逐風湯，治中風抽掣及破傷后受風抽掣者。加味黃芪五物湯，治歷節(jié)風證，周身關(guān)節(jié)皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均屬治外風之方。2.2性溫善升治中風偏虛寒證黃芪治內(nèi)中風，證見：“身體軟弱，肢體漸覺不遂，或頭重目眩，或神昏健忘，或覺腦際緊縮作疼。甚或昏仆移時清醒致成偏枯，或全身痿廢，脈象遲弱，內(nèi)中風證之偏虛寒者。1其病機，多因氣血虛極，虛而生風。氣血虛極，中氣下陷，不能上營于腦，

14、腦失所養(yǎng)，故頭傾、目眩、耳鳴等。虛風上擾，神失所系，那么神昏健忘，甚或昏仆不省人事。氣血虛少，血流緩慢，經(jīng)脈不暢，肢體失養(yǎng)，日久可見肢體痿廢，脈象遲弱等癥。故擬加味補血湯，方由生箭芪30g，當歸15g，龍眼肉15g，真鹿角膠9g另燉同服，丹參9g，明乳香9g，明沒藥9g，甘松6g，組成。“服之覺熱者，酌加天花粉、天冬各數(shù)錢。覺發(fā)悶者，加生雞內(nèi)金半錢或二錢。服數(shù)劑后，假設(shè)不甚見效，可用所煎藥湯送服麝香二厘或真冰片半分亦可。假設(shè)服后仍無甚效，可用藥湯，送制好馬錢子二分。1方中用黃芪為主藥，峻補其胸中大氣，俾大氣充足，自能助血上升。用當歸、龍眼肉、鹿角膠補精血，且鹿角膠之性善補腦髓。諸藥與黃芪同用共

15、奏補氣血之功，氣血足，那么腦有所養(yǎng)。用丹參、乳香、沒藥通經(jīng)絡(luò)之瘀滯。甘松助心血上行于腦，為“調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品，能引諸藥至腦以調(diào)養(yǎng)其神經(jīng)也。用麝香、冰片芳香開竅。制馬錢子，“取其能動腦神經(jīng)使之靈敏也。1用本方治療中風證，其脈必虛，“假設(shè)其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復用黃芪之溫而升補者，以助其血愈上行，必至兇危立見，此固不可不慎也。1并舉一例加以說明，如：“邑中某人，右手廢不能動，足仍能行。其孫出門，遇一在津業(yè)醫(yī)者甫歸，言此證甚屬易治，遂延之診視。所立病案言脈象洪實，已成瘓證無疑。其方仿王氏補陽還五湯，有黃芪八錢。服藥之后，須臾昏厥不醒矣。夫病本無性命之憂，而誤服黃芪八錢，竟至如此，可不慎哉

16、！1因此，以黃芪為主組成的方劑治療內(nèi)風證，一定要嚴格辨證，中風偏虛寒者，或產(chǎn)后中風者，或中風后遺癥者，也必須見脈象虛弱。假設(shè)脈實有力，或洪大滑數(shù)，均不可用，醫(yī)者不可不知也。3用黃芪補氣或熄風之功，以生用重用為多中藥大辭典及目前較普遍使用的一些?中藥學?教材均言黃芪炙用補中益氣，對此各家皆有較多的闡述。但關(guān)于黃芪的生用特別是關(guān)于生用與炙用無論是單味還是復方制劑的比擬研究的報道還很少見到。按中藥的理論，黃芪炙用補益作用強于生用。張師亦言黃芪“炙之那么一于溫補，但從?醫(yī)學衷中參西錄?全書以黃芪為主組成的方劑和治療的病案看，只有二處用炙黃芪，其余均生用，且多重用。張師云：“黃耆入湯劑，生用即是熟用，不必先以蜜炙。假設(shè)丸散劑中宜熟用者，蜜炙可也。假設(shè)用治瘡瘍，雖作丸散，亦不宜炙用。王洪緒?外科證治全生集?曾詳言之。至于生用發(fā)汗、熟用止汗之說，尤為荒唐。蓋因氣分虛陷而出汗者，服之即可止汗，因陽強陰虛而出汗者，服之轉(zhuǎn)大汗汪洋。假設(shè)氣虛不能逐邪外出者，與發(fā)表藥同服，亦能出汗。是知其止汗與發(fā)汗不在生、熟，亦視用之者何如耳。1還云：“生用補中有宣通之力。還認為：重用黃芪有陽生陰長之義。筆者以為，張師用黃芪無論是取其性還是取其味，幾乎都不離黃芪補氣之功，然人體之氣以充分暢行，才能益于