1、病毒性肝炎 (Viral Hepatitis)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬六院麗水市人民醫(yī)院 感染科 葛 宇 黎教學(xué)大綱要求（一）掌握病毒性肝炎病原的種類及臨床表現(xiàn)。（二）熟悉病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷依據(jù)及治療原則。（三）了解病毒性肝炎的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、鑒別診斷及預(yù)防措施。課程安排第一部分 病原學(xué)第二部分 流行病學(xué)第三部分 發(fā)病機(jī)制、病理解剖及病理生理第四部分 臨床表現(xiàn)第五部分 實(shí)驗(yàn)檢查第六部分 并發(fā)癥第七部分 診斷與鑒別診斷第八部分 治療、預(yù)后及預(yù)防 中國(guó)第一?。「攀霾《拘愿窝祝╲iral hepatitis)是由多種病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。如：慢性乙肝以肝臟損害

2、為主，但也可有皮膚、腎、膽、胰、心、關(guān)節(jié)等肝外損傷。目前已確定的有甲、乙、丙、丁、戊。已、庚型和輸血傳播病毒是否引起肝炎尚無(wú)定論。甲戊型經(jīng)糞口傳播（急性感染），乙丙丁型經(jīng)血液和體液傳染（慢性感染多見(jiàn)）。臨床表現(xiàn)以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主、部份病例出現(xiàn)黃疸。病原分型：甲、乙、丙、丁、戊臨床分型：急、慢、重、瘀、硬第一部分 病原學(xué)1、基因組：微小RNA病毒。2、有核衣殼，無(wú)包膜。3、7個(gè)基因型，目前我國(guó)均為型。4、只有一個(gè)血清型5、只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) -IgM為近期感染和標(biāo)志（8-12周） -IgG為過(guò)去感染的標(biāo)志（長(zhǎng)期存在）6、一般只有急性感染或無(wú)癥狀感染，而無(wú)慢性感染7、可

3、終生免疫一、甲型肝炎 二、HBV三種病毒顆粒：小球形、柱形、大球形（Dane）完整HBV。42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心28nm，有核衣殼(HBcAg)。環(huán)狀雙股DNA，3182bp，有S、C、P、X四個(gè)編碼區(qū)。亞型： HBsAg 分10個(gè)亞型，以adr adw ayr ayw 為主。 1963年Blumberg2. HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S12、抗原抗體

4、系統(tǒng) HBsAg HBsAb (抗-HBs) HBeAg HBeAb (抗-HBe) HBcAg HBcAb (抗-HBc ) Pre S1 抗Pre S1 Pre S2 抗Pre S2HBVm的臨床意義HBsAg：是病毒外殼成分，有抗原性，可誘發(fā)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，本身無(wú)感染性HBsAb：是保護(hù)性抗體，在接種疫苗后或在部分患者感染后產(chǎn)生HBeAg：是病毒核心部分的可溶性抗原，若陽(yáng)性表示患者體內(nèi)病毒正在復(fù)制HBeAb：是機(jī)體針對(duì)HBeAg產(chǎn)生的抗體，不是保護(hù)性抗體HBVm的臨床意義HBcAg：是病毒的核心抗原，用一般方法在外周血中無(wú)法檢出HBcAb：是機(jī)體針對(duì)HBcAg產(chǎn)生的抗體，其IgM型表示近期

5、感染或病毒正在復(fù)制，IgG型需視其滴度進(jìn)行判斷PreS1與PreS2：HBV復(fù)制的標(biāo)志抗PreS1與抗PreS2：保護(hù)性抗體HBVm的臨床意義HBV-DNA：用PCR法檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果表示病毒正在復(fù)制，患者傳染性強(qiáng)3、有核衣殼（HBcAg）和包膜(HBsAg)4、有10個(gè)亞型：主要為adr、adw、ayr、ayw；長(zhǎng)江以北adr為主，以南adw、ayr為主。Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）1、基因組：?jiǎn)喂烧淩NA，編碼區(qū)包括核蛋白區(qū)、包膜蛋白區(qū)、非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)，HCV-RNA是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。極易變異，同一病例存在準(zhǔn)種特

6、性。準(zhǔn)種：感染者體內(nèi)形成的一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群三、丙型肝炎（HCV）2、HCV抗原抗體系統(tǒng)：HCVAg陽(yáng)性表示HCV感染，抗-HCV陽(yáng)性不是保護(hù)性抗體，是感染標(biāo)志。3、HCV基因型：目前分為6個(gè)基因型，中國(guó)以1b型為主。丙型肝炎病毒Hepatitis C Virus53hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNA polymerasec22coreE1E2NS2NS333cNS4c-100NS5531、基因組：?jiǎn)喂森h(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA、HDV-RNA是HDV感染的直接標(biāo)志。2、核衣殼

7、：HDVAg。3、包膜：HBsAg。四、丁型肝炎（delta virus，HDV）4、HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒輔助，才能復(fù)制、表達(dá)及引起肝損害。5、HDV抗原抗體系統(tǒng)：（1）HDVAg是唯一的一種抗原成分，為HDV感染的直接證據(jù)；（2）抗-HDV不是保護(hù)性抗體。1、基因組：?jiǎn)喂烧淩NA。2、核衣殼：核殼蛋白。3、無(wú)包膜。五、戊型肝炎（HEV）4、HEV抗原抗體系統(tǒng)：（1）HEVAg：肝組織中可檢出（2）抗-HEV IgM：近期感染標(biāo)志 抗-HEV IgG：高滴度或滴度有變化提示近期感染 抗HEV陰性不能排除戊型肝炎5、HEV至少有兩個(gè)基因型。五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

8、 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM “2對(duì)半” 抗-HCV HDAg 抗HEVIgM 檢測(cè) 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG第二部分 流行病學(xué)一、甲型肝炎（HAV）1、傳染源：急性期患者和隱性感染者，無(wú)病原攜帶狀態(tài)。2、傳播途徑：主要經(jīng)糞-口途徑傳播、密切生活接觸。3、易感人群：抗-HAV陰性者。主要是幼兒、兒童和青少年。感染后可獲得持久免疫。二、乙型肝炎（HBV）1、傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶

9、者。慢性患者和病毒攜帶者作為傳染源意義最大，其傳染性與體液中HBV-DNA含量成正比。2、傳播途徑：（1）母嬰傳播（2）血液、體液傳播（3）其他途徑3、易感人群：抗-HBs陰性者。高危人群包括HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒、HBsAg陽(yáng)性的家屬、反復(fù)輸血制品者、血液透析者、多個(gè)性伴侶者、接觸血液的醫(yī)務(wù)者等。感染后或疫苗接種后出現(xiàn)抗HBs者有免疫力。4、流行特征：（1）有地區(qū)性差異：我國(guó)為高度流行區(qū)。（2）有性別差異：男性高于女性。（3）無(wú)明顯季節(jié)性。（4）以散發(fā)為主。（5）有家庭聚集現(xiàn)象。（6）嬰幼兒期感染多見(jiàn)。三、丙型肝炎（HCV）1、傳染源：急、慢性丙型肝炎患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者。2、傳播途徑

10、：包括輸血及血制品、注射、針刺、器官移植、血液透析、密切生活接觸、性接觸和母嬰傳播。3、易感人群：人類對(duì)HCV普遍易感。四、丁型肝炎（HDV）1、傳染源：與乙肝相似2、傳播途徑：與乙肝相似。與HBV以重疊感染或同時(shí)感染形式存在。3、易感人群：普遍易感。五、戊型肝炎（HEV）1、傳染源：與甲肝相似。2、傳播途徑：與甲肝相似。但經(jīng)糞便污染水源常引起暴發(fā)流行，由不潔食物或飲食常引起散發(fā)流行。3、易感人群：人類對(duì)HEV普遍易感。隱性感染多見(jiàn)，顯性感染多發(fā)生于成年。甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）： 輸血/

11、血制品 注射器/針制品/手術(shù) 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰（垂直）！（同乙型）（尤輸血/血制品）(同乙型)(同甲型)免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚季節(jié)性不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行季節(jié)性不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)冬春(散發(fā))全球不均衡第三部分 發(fā)病機(jī)制與病理解剖及病理生理一、發(fā)病機(jī)理1、 HAV ：引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制主要是細(xì)胞免疫。發(fā)病機(jī)制2、 HBV：（1） HBV復(fù)制： HBV 肝細(xì)胞核形成共價(jià)閉合狀DNA（cccDNA）以cccDNA為模板，合成前基因組mRNA肝細(xì)胞漿合成負(fù)鏈DNA合成正鏈DNA

12、 完整HBV-DNA 。細(xì)胞核內(nèi)有穩(wěn)定的cccDNA存在；有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄步驟（以前基因組mRNA為模板，合成負(fù)鏈DNA）。發(fā)病機(jī)制（2）肝細(xì)胞病變：a、免疫耐受狀態(tài)無(wú)癥狀攜帶者。b、免疫功能正常急性肝炎。c、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除慢性肝炎。d、超敏反應(yīng)，大量抗原-抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)體等重型肝炎。發(fā)病機(jī)制3、HCV：(1） HCV致肝細(xì)胞損傷的機(jī)制：a、HCV直接殺傷。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、細(xì)胞調(diào)亡。(2） HCV感染后慢性化的機(jī)制：a、 HCV高度變異性，準(zhǔn)種。b、 HCV肝外細(xì)胞的泛嗜性。c、機(jī)體對(duì)HCV免疫應(yīng)答水平低下。發(fā)病機(jī)

13、制4、 HDV:肝細(xì)胞損傷機(jī)制：（1）、 HDV本身及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞直接損傷。（2）、宿主免疫反應(yīng)。5、 HEV:肝細(xì)胞損傷機(jī)制為細(xì)胞免疫反應(yīng)。二、病理解剖1、彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死：（1）氣球樣變、嗜酸性變。（2）單細(xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死。2、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)：以淋巴細(xì)胞為主。3、間質(zhì)增生：Kuffer細(xì)胞增生，間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)增多，纖維化等。4、肝細(xì)胞再生。三、肝炎的病理特征1、急性病毒性肝炎：主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞氣球樣變、嗜酸性變、點(diǎn)狀、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架正常。圖1 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出

14、。無(wú)界面炎癥。圖2 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3 腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4 終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急 性 肝 炎2、慢性病毒性肝炎：炎癥壞死 ：分為14級(jí)（G14） 點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑?jí)乃溃≒N）：分為輕、中、重度 橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為14期（S14） 2、慢性病毒性肝炎輕度：G1-2，S0-2中度：G3，S1-3重度：G4，S2-4圖 慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴

15、細(xì)胞及漿細(xì)胞）肝纖維化圖 無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔圖 匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）a、急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈大塊壞死或亞大塊壞死或橋接壞死，2/3以上肝細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)纖維組織增生，無(wú)肝細(xì)胞再生。b、亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈大塊壞死，面積1/2，可見(jiàn)肝細(xì)胞再生和纖維組織增生.C、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死。3、重型肝炎：圖 急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成VP間的橋接壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織 12圖 亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死

16、和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖 慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）圖 肝硬化（大體照片）圖 肝硬化（大體照片 小視野）圖 肝硬化（染色后低倍鏡照片）4、肝炎 肝硬化5、淤膽型肝炎：以毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留為特點(diǎn)。6、慢性無(wú)癥狀攜帶者。四、病理生理1、黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主，伴有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸。2、肝性腦病：、血氨及其他毒性物質(zhì)的潴留。、支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào)。、假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)。3、出血：凝血因子減少、血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。4、急性腎功能不全：腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血漿流量降低，引起

17、的急性功能性腎功能不全。5、肝肺綜合征：肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動(dòng)-靜脈分流引起低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥。6、腹水：、早期：鈉潴留。、后期：門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液增多。四、病理生理第四部分 臨床表現(xiàn)甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期 潛伏期甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40一、分 型1、病原學(xué)分型：甲，乙，丙，丁，戊，未定型2、臨床分型 a、急性肝炎：急性黃疸型；急性無(wú)黃疸型。 b、慢性肝炎：輕度；中度；重度。 c、重型肝炎：急性；亞急性；慢加急性

18、；慢性。 d、淤膽型肝炎 e、肝炎肝硬化二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀疲乏(fatigue,tire feeling)食欲減退（poor appetite)厭油(Fears greasy food或 Tires of the oil )肝大(The liver is tumescent )黃疸(jaundice)（二）體征 慢性肝病面容 肝掌（palmar erythema) 蜘蛛痣（spider angioma) 肝脾腫大(hepatosplenomegaly)1、急性肝炎： 、急性黃疸型肝炎：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期； 、急性無(wú)黃疸型肝炎：較黃疸型多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為消化道癥狀，而無(wú)黃疸。急性黃疸型肝

19、炎典型病程1. 潛伏期 1550天，平均30天，常無(wú)自覺(jué)癥狀，傳染性最強(qiáng)。2.黃疸前期 發(fā)熱畏寒癥狀重，惡心厭食全 身乏。持續(xù)57日。3.黃疸期 癥狀好轉(zhuǎn)，黃疸出現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶升 高。持續(xù)26周。4.恢復(fù)期 平均1個(gè)月。1、急性肝炎： 、急性黃疸型肝炎：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期； 、急性無(wú)黃疸型肝炎：較黃疸型多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為消化道癥狀，而無(wú)黃疸。甲型肝炎：起病較急乙型肝炎：起病較緩丙型肝炎：癥狀較輕丁型肝炎：與乙型肝炎同時(shí)感染或重疊感染戊型肝炎：比甲型重，妊娠期死亡率高有以下不適 乏力、食欲不振、厭油膩、惡心、嘔吐、右季肋部隱痛等，尿色逐漸加深呈濃茶樣 應(yīng)懷疑病毒性肝炎！ 2、慢性肝炎： 急性肝炎

20、病程超過(guò)半年； 或原有慢性肝炎基礎(chǔ)或HBsAg攜帶史而因同一病原再次發(fā)病； 病史長(zhǎng)短無(wú)法確定，或發(fā)病時(shí)間雖少于半年，但經(jīng)病理檢查或綜合分析符合者慢性者，也可診斷為慢性肝炎。慢性肝炎分度輕度 病情較輕，肝功1-2項(xiàng)輕度改變。中度 介于輕重之間。重度 癥狀體征明顯，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且無(wú)門脈高壓者。慢性肝炎 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目輕 度 中 度 重 度ALT 正常3倍 3-10倍 10倍膽紅素 17.1-34.2 34.2-85.5 85.5白蛋白 35 34-33 32A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 0.9球蛋白 21 22-25 26PTA 79-7

21、1 70-61 60-403、重型肝炎：、該型是最嚴(yán)重的一種類型，病死率高，各型肝炎均可引起。 誘因：重疊感染、妊娠、過(guò)度疲勞、大量飲酒、肝損藥物、合并感染及其他疾病、機(jī)體超敏反應(yīng)等、主要臨床表現(xiàn)：極度乏力；嚴(yán)重消化道癥狀，中毒性鼓腸；黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171mmol/L，或每天升高超過(guò)17.1mmol/L；出血傾向；肝性腦?。桓文I綜合癥；肝濁音界進(jìn)行性縮小；肝臭；撲翼樣震顫及病理反射陽(yáng)性；PT顯著延長(zhǎng)，PTA40。、重型肝炎的分類：急性重型肝炎：發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥狀亞急性重型肝炎：發(fā)病15天-26周出現(xiàn)肝衰竭癥狀；腦病型；腹水型慢加急型重癥肝炎：慢性肝病

22、基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭慢性重型肝炎：在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償、重型肝炎的分期早期中期晚期出血傾向有明顯嚴(yán)重PTA 40% 20%PTA30% 20% 肝性腦病 無(wú)II度以上 III度以上 難治性并發(fā)癥 無(wú)無(wú)有4、淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)：“三分離” （黃疸深，但消化道癥狀不明顯，ALT、AST升高不明顯，PTA下降不明顯）；“梗阻性黃疸”表現(xiàn)（黃疸加深同時(shí)有全身皮膚瘙癢，糞便顏色變淺或灰白色，ALP、 - GT和膽固醇顯著升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或消失）。5、肝炎肝硬化：根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化分為：活動(dòng)性及靜止性肝硬化。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性（早期）和失代償性肝硬

23、化。 早期診斷困難，須依靠病理、B超、CT診斷，肝功能為Child-A級(jí)，可有門脈高壓征。 肝炎肝硬化 代償性肝硬化 無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn) 門脈高壓表現(xiàn)(門、脾V增寬、食道V曲張) 但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。 白蛋白35g/L、膽紅素35mol/L、 凝血酶原活動(dòng)度60%肝炎肝硬化失代償性肝硬化 有明顯門脈高壓表現(xiàn) 肝功能明顯異?；蛩ソ?，如Alb35g/L、A/G1、膽紅素35umol/L、PTA60%。 可出現(xiàn)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征及上消化道出血等并發(fā)癥。第五部分 實(shí)驗(yàn)室檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：、急性肝炎：白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多；、重型肝炎：白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞、

24、血紅蛋白下降； 、肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)：血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少。2、尿常規(guī)：、肝細(xì)胞性黃疸：尿膽紅素（+），尿膽原（+）；、溶血性黃疸：尿膽原（+），、梗阻性黃疸：尿膽紅素（+）。3、肝功能檢查： 、血清酶測(cè)定： 、ALT：是最常用指標(biāo)，急性肝炎時(shí)，ALT明顯升高；慢性肝炎和肝硬化時(shí)，ALT輕、中度升高或反復(fù)異常；重型肝炎時(shí)，可出現(xiàn) “膽酶分離”現(xiàn)象。 、AST：多存在于肝細(xì)胞線粒體中，肝病時(shí)，AST常伴隨ALT升高而升高。與肝病嚴(yán)重程度正相關(guān)。、其他酶類：LDH、 - GT、ALP在患病時(shí)也可升高，后兩者明顯升高時(shí)，常提示肝內(nèi)或肝外膽汁排泄梗阻。、膽堿酯酶：其活性降低與肝細(xì)胞受損程度正

25、相關(guān)。、血清蛋白測(cè)定：慢性肝炎和肝硬化病人出現(xiàn)白蛋白下降， - 球蛋白升高，A/G比例下降或倒置。、膽紅素：含量與肝受損程度正相關(guān)。 、PTA：重型肝炎時(shí)PTA40%，PTA高低與肝損程度負(fù)相關(guān)。 、血氨：肝性腦病時(shí)可有血氨升高。4、其他生化指標(biāo)：、重型肝炎：常有低血糖，低蛋白，低血漿膽固醇及低Na、低K、低Cl、低Ca、低Mg、低P等。、肝腎綜合癥時(shí)，可出現(xiàn)高K。、AFP：原發(fā)性肝癌；肝炎活動(dòng)時(shí)，AFP有不同程度的升高，宜動(dòng)態(tài)觀察。5、病原學(xué)檢查： HAV ：、抗HAV-IgM是 HAV近期感染的標(biāo)志，是診斷HAV的主要依據(jù)；、抗HAV-IgG為保護(hù)性抗體，單份抗HAV-IgG陽(yáng)性表示受過(guò)H

26、AV感染，見(jiàn)于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人。HBV：、HBsAg與抗HBs： HBsAg陽(yáng)性提示HBV現(xiàn)癥感染。但HBsAg陰性不能完全排除HBV現(xiàn)癥感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，抗-HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力。、HBeAg與抗-HBe： HBeAg陽(yáng)性提示HBV復(fù)制活躍，且有較強(qiáng)傳染性；抗-HBe陽(yáng)性提示HBV復(fù)制減少或停止，如HBV前c區(qū)基因變異，HBV復(fù)制仍活躍。、HBcAg與抗-HBc： HBcAg陽(yáng)性提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性；抗-HBc陽(yáng)性：高滴度抗-HBc IgM提示急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作，高滴度抗-HBc IgG提示現(xiàn)癥感染，低滴度抗-HBc

27、IgG提示過(guò)去感染。、HBV-DNA：反映HBV復(fù)制最直接、最特異、最敏感的指標(biāo)。介紹三個(gè)概念： “兩對(duì)半” 血清抗原抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗-HBe “轉(zhuǎn) 陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原抗體轉(zhuǎn)換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率 HBsAg轉(zhuǎn)陰一般類型HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + /+ + + 升高臨床意義：簡(jiǎn)稱“大三陽(yáng)” 有傳染性； HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎。HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + /+ + + 正常臨床意義： 簡(jiǎn)稱“大

28、三陽(yáng)” 有傳染性； 慢性HBV攜帶者。 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + + + 升高臨床意義：簡(jiǎn)稱“小三陽(yáng)” 有傳染性 HBeAg陰性乙型肝炎HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + + 正常臨床意義：簡(jiǎn)稱“小三陽(yáng)” 基本無(wú)傳染性 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + + 升高臨床意義：簡(jiǎn)稱“小二陽(yáng)” 有傳染性 前C區(qū)變異不能產(chǎn)生e抗原

29、HBeAg陰性乙型肝炎HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + 正常臨床意義：簡(jiǎn)稱“小二陽(yáng)” 基本無(wú)傳染性 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + 正常臨床意義： 無(wú)傳染性有免疫力 接種乙肝疫苗后 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + + + 升高臨床意義： 有傳染性 急性感染或慢性肝炎活動(dòng)期HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-Ig

30、M 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT + / + + 正常臨床意義： 無(wú)傳染性 既往感染過(guò)乙肝病毒 有免疫力、HCV：HCV-RNA是反映HCV感染和復(fù)制的直接指標(biāo)；抗HCV是HCV感染的標(biāo)志。、HDV： HDVAg陽(yáng)性是HDV感染的直接標(biāo)志 HDV-RNA是診斷HDV感染的最直接 依據(jù)。 抗HDVIgM是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志 抗-HDIgG高滴度提示HDV感染持續(xù)存在。HEV抗-HEVIgM提示近期HEV感染的標(biāo)志;抗- HEVIgG提示近期HEV感染的標(biāo)志，持續(xù)時(shí)間較抗-HEVIgM 久。HEV RNA二、影像學(xué)檢查1、上腹部B超；2、上腹部CT檢查；3、肝臟MRI檢查.肝硬化（再

31、生結(jié)節(jié)）三、胃鏡觀察食道胃底靜脈曲張情況對(duì)上消化道出血、食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療有實(shí)用價(jià)值化驗(yàn)單舉例姓名：章某某 年齡：48歲 性別：男 診斷：肝硬化 分析項(xiàng)目 結(jié)果 單位 參考范圍總蛋白 79.10 g/L 6286白蛋白 33.90 g/L 3555谷丙轉(zhuǎn)氨酶 141.00 IU/L 340谷草轉(zhuǎn)氨酶 224.00 IU/L 340堿性磷酸酶 99.00 IU/L 15112谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 75.00 IU/L 240總膽紅素 26.90 mol/L 5.122直接膽紅素 13.30 mol/L 0.18 球蛋白 45.20 g/L 2335白蛋白/球蛋白 0.75 1.52.5谷草/谷

32、丙 1.59 0.11.5姓名：金某某 年齡：38歲 性別：男 診斷：慢性重癥肝炎 分析項(xiàng)目 結(jié)果 單位 參考范圍總蛋白 53.30 g/L 6286白蛋白 30.08 g/L 3555谷丙轉(zhuǎn)氨酶 85.00 IU/L 340谷草轉(zhuǎn)氨酶 391.00 IU/L 340堿性磷酸酶 139.00 IU/L 15112谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 42.00 IU/L 240總膽紅素 233.40 mol/L 5.122直接膽紅素 150.20 mol/L 0.18球蛋白 22.50 g/L 2335白蛋白/球蛋白 1.36 1.52.5谷草/谷丙 4.60 0.11.5直膽/總膽 0.64 0.10.6第六部分

33、并發(fā)癥一、肝性腦病 (hepatic encephalopathy)二、上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage)三、肝腎綜合癥 (hepatorenal syndrome)四、感染 (infection)五、肝肺綜合癥 (hepatopneumonic syndrome)六、肝癌 (carcinoma)七、電解質(zhì)紊亂 (electrolyte imbalance)八、門脈血栓形成 (portal vein thrombosis)第七部分 診斷與 鑒別診斷診斷診斷：流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查注意診斷的證據(jù)：支持證據(jù)，確診證據(jù)舉例-乙型肝炎1、家庭聚

34、集史；2、肝炎表現(xiàn)；3、肝功能+乙肝三系；4、HBV-DNA；5、肝活組織檢查。鑒別診斷其他原因引起的黃疸： 溶血性黃疸： 肝外梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎： 其他病毒引起的肝炎： 感染中毒性肝炎： 藥物性肝損害： 酒精性肝炎： 血吸蟲(chóng)性肝?。?肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?第八部分 治療、預(yù)后及預(yù)防 治 療各型肝炎的治療原則以充足的休息，營(yíng)養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮槐苊怙嬀?、過(guò)勞及使用損害肝臟藥物。治療方法基礎(chǔ)治療：飲食、休息藥物治療：保肝、抗病毒、免疫治療人工肝支持治療肝移植細(xì)胞治療一、急性肝炎一般為自限性疾病，以一般治療及對(duì)癥治療為主，不需抗病毒治療，但急性丙型肝炎應(yīng)早期應(yīng)用普通干擾素或

35、聚乙二醇干擾素治療，療程24周。二、慢性肝炎(1)一般治療：適當(dāng)休息，合理飲食，心理輔導(dǎo)。(2)藥物治療：如改善和恢復(fù)肝功能藥物； 免疫調(diào)節(jié)；抗纖維化；抗病毒治療。安慰劑 (n=215) 拉米夫定 (n=436)診斷時(shí)間（月）拉米夫定安慰劑不包括第一年的5個(gè)病例: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047)抗病毒治療可以顯著降低肝癌發(fā)生率診斷HCC的比例（%）Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531 7.4%3.9%慢性肝炎抗病毒治療目的：抑制病毒的復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少肝纖維化，肝

36、衰竭，和肝細(xì)胞癌。抗病毒治療療效判斷完全應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA陰轉(zhuǎn)、ALT正常、HBeAg血清轉(zhuǎn)換無(wú)應(yīng)答： HBV DNA或HCV RNA、ALT、HBeAg均無(wú)應(yīng)答部分應(yīng)答干擾素抗病毒治療適應(yīng)證治療慢性乙型肝炎的指征HBV復(fù)制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎的指征血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎血清膽紅素升高2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變干擾素抗病毒治療禁忌證類流感綜合征骨髓抑制神經(jīng)精神癥狀失眠、輕度皮疹、脫發(fā)； 出現(xiàn)少見(jiàn)的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾

37、病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、型糖尿病等。 干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物: 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物: 包括阿德福韋酯、替諾福韋等。 治療的療程根據(jù)患者情況而定: HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥1年以上; HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上； 肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用。 核苷(酸)類抗病毒治療無(wú)論在治療中還是 治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥。 核苷（酸）類抗病毒療程三、重型肝炎 1、一般和支持療法 絕對(duì)臥床休息，密

38、切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來(lái)源。靜脈滴注5%10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。 2、促進(jìn)肝細(xì)胞再生胰高血糖素-胰島素（G-I）療法：其療效尚有爭(zhēng)議。肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120200mg/d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。前列腺素 E1 (PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注1020g/d。3、并發(fā)癥的防治:肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷

39、氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂 )?；謴?fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：支鏈氨基酸防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除誘因：腦水腫，放腹水，電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等；內(nèi)鏡下治療繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素肝腎綜合征的防治：擴(kuò)張血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）；必要時(shí)采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過(guò)治療。4、重型肝炎的抗病毒治療重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復(fù)制活躍(HBV DNA104 拷貝/ml)，應(yīng)盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類；抗病毒治療對(duì)患者近期

40、病情改善不明顯，但對(duì)長(zhǎng)期治療及預(yù)后有重要意義。 5、人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system， ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%40%之間和血小板50109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾

41、向者，也可考慮早期干預(yù)；晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期。 人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)DIC者。對(duì)治療過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。循環(huán)功能衰竭者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。嚴(yán)重全身感染者。 妊娠晚期。人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥出血 插管處出血消化道出血皮膚黏膜出血 凝血灌流器凝血留置管凝血低血壓 繼發(fā)感染與人工肝治療管路有關(guān)的感染血源性感染 失衡綜合征 溶血空氣栓塞過(guò)敏反應(yīng) 6、肝移植肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。適應(yīng)證：各種原因所致的中晚期肝衰竭，內(nèi)科治療效差者；各種類型的終末期肝硬化。禁忌證肝（干）細(xì)胞移植圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝圖 肝移植術(shù)所移植的供體肝四、淤膽型肝炎早期同急性黃疸型肝炎黃疸持續(xù)不退，可考慮使用激素五、肝硬化參照慢性肝炎、重型肝炎治療脾功能亢進(jìn)的治療 脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)（PSE） 脾臟切除術(shù)預(yù) 后 急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率一般為1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。 慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度