1、PAGE 22PAGE 19考核評價標準檢查主要內(nèi)容檢查部門考 核 與 評 價 方 法分值實得分減分理由一、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 18組織醫(yī)療機構工作人員（院領導、職能部門、科室負責人、各類衛(wèi)生技術人員）學習、貫徹醫(yī)療衛(wèi)生工作相關法律法規(guī)及臨床醫(yī)療護理常規(guī)的情況管理法 律法 規(guī)查看相關資料，組織相關法律法規(guī)、部門規(guī)章及培訓。5臨床醫(yī)療護理常 規(guī)查看相關資料，開展經(jīng)常性醫(yī)務人員學習診療規(guī)范、常規(guī)等。5管理發(fā)現(xiàn)甲、乙類傳染病漏報案例，單項通報并減分通報4管理有傳染病報告的內(nèi)容、程序、方式和時限規(guī)定4二、嚴格按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準登記診療科目 12檢查醫(yī)

2、院是否按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上核準登記的內(nèi)容執(zhí)業(yè)管理影像無超范圍經(jīng)營活動。發(fā)現(xiàn)診療活動中有1個科目超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準登記診療科目范圍，單項通報并減分。通報4醫(yī)療機構床位數(shù)、法人等與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證符合。42醫(yī)療機構配置醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中有核準的相應診療科目的大型醫(yī)用設備。2三、專業(yè)人員具備相應崗位的任職資格，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。有嚴格的人員和技術準入制度。 18醫(yī)療機構有職能部門負責專業(yè)技術人員管理并實施監(jiān)督工作管理職能部門管理并實施監(jiān)督。2醫(yī)療機構工作人員上崗必須佩戴載有本人姓名、職務或者職稱的標牌管理現(xiàn)場隨機查看。標牌項目齊全。 2衛(wèi)生技術人員相應的執(zhí)業(yè)資格證臨

3、床護理藥學發(fā)現(xiàn)無相關醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員獨立從事診療活動，單項通報并減分通報2發(fā)現(xiàn)1名沒有取得護士執(zhí)業(yè)證的人員獨立值班，包括護工從事護士工作，單項通報并減分通報2發(fā)現(xiàn)沒有及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊手續(xù)的聘用醫(yī)師，不得分2檢查醫(yī)學影像科，發(fā)現(xiàn)使用大型醫(yī)用設備人員（醫(yī)師、技師、物理師）無衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設備上崗合格證。 2檢查藥劑科，發(fā)現(xiàn)非藥學專業(yè)技術人員從事藥學專業(yè)技術工作，單項通報并減分。通報2醫(yī)療機構有專職部門專人負責管理衛(wèi)生技術人員“準入”，有健全的管理制度和工作流程，實施考評及監(jiān)督檢查，建立相關擋案管理有人員準入制度執(zhí)行貫徹與結果的記錄。2有人員準入管理工作檔案，（資格、執(zhí)業(yè)注冊人員名單

4、、培訓計劃、過程管理等）。2四、健全醫(yī)療機構規(guī)章制度和人員崗位責任制度（12分）建立完善醫(yī)療機構各項規(guī)章制度，及時完善、修訂各項規(guī)章制度，并與相關法律法規(guī)相符情況管理查看相關文檔資料，科室核心制度。4管理檢查醫(yī)院當年新修訂的規(guī)章制度，規(guī)章制度中與相關法律法規(guī)符合。4各級人員崗位責任制落實情況管理各級領導崗位責任制，4五、有健全的醫(yī)療機構和科室兩級質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進工作 （10分）院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進的組織保障和組織人員構成合理、職責、權限范圍明確，可以保障組織活動的效果以及認真開展工作并取得一定實效的情況管理有院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進的組織保障；院科兩級質(zhì)量管

5、理與質(zhì)量持續(xù)改進組織人員構成合理。5院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進組織管理效果好，有記錄可反映成效。5六、醫(yī)療機構質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、有效，監(jiān)控數(shù)據(jù)定期分析 （10分）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。管理建立監(jiān)控體系；監(jiān)控內(nèi)容完全; 七個委員會組織領導機構。5年初有計劃、年終有總結。5各委員會定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的相關記錄。5七、健全醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故報告制度、流程以及賠償金額登記臺帳制度 醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故報告制度、等級、責任程度報告流程。5管理有相關報告制度、報告流程完全。檢查上年醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故、及院長接待制度。5有獎懲制度

6、 。5有獎懲制度，有落實記錄5八、醫(yī)療機構主要負責人定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作 10定期進行行政查房管理行政查房2次/月；院級領導行政查房提出重點問題整改措施。5定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全工作及會議制度管理醫(yī)療機構負責人有季度工作計劃，計劃完全。相關工作制度（強調(diào)定期、專題），有活動記錄。5小結：被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理亮點；1234567二、被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理不足：123456 檢查人： 日期：民營醫(yī)院臨床科室質(zhì)量持續(xù)改進考核評價標準檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查部門考 核 與 評 價 方 法分值實得分減分理由一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理8科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作、

7、定期召開質(zhì)量與安區(qū)分析會議并有記錄，事后有督辦。臨床科室科主任全面負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2科主任、護士長為責任人，職責、權限明確。2定期召開質(zhì)量安全分析會議并有記錄。2有事后督辦的記錄。2二嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位50首診負責制度和工作流程。臨床2隨機抽查2名在班醫(yī)師詢問其對轉診程序的了解程度。2三級醫(yī)師查房制度和運行病歷臨床有三級醫(yī)師查房制度；制度完整。2隨機抽查運行病歷，制度落實到位。21疑難病例討論制度臨床抽查2名在班醫(yī)師，詢問其疑難病例涉及的范疇。1了解參加討論人員和討論前的準備情況。1查看臨床科室討論記錄本。討論內(nèi)容記錄規(guī)范，按發(fā)言人分別記錄，有結

8、論性意見。2會 診 制 度（病歷）臨床、門急診會診醫(yī)師應由住院總醫(yī)師及以上醫(yī)師擔任。2會診單填寫時間等項目齊全。2內(nèi)科、外科一般會診未在48小時內(nèi)完成。22危重患者搶救制度、工作流程、搶救記錄本臨床有危重患者搶救制度和搶救流程。2模擬危重患者搶救。2危重患者搶救記錄詳細。2術前討論制度臨床有術前討論制度，落實到位。2麻醉科術前會診。2麻醉科術后隨訪。2手術誌，手術后記錄及時并符合要求。1死亡病例討論制度內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2份死亡患者病案臨床有死亡病例討論制度，制度完整。22檢查病案，在規(guī)定時間內(nèi)完成死亡病例討論。2檢查死亡病例討論記錄，人員到位，按發(fā)言人分別記錄，有結論性意見。2交接班制度臨床有

9、交接班制度；有危重患者交接班具體要求。2交接內(nèi)容完全、重點突出。2有節(jié)假日交接班。2查閱交接班本。交班記錄中有危重患者觀察內(nèi)容。2三、加強病案管理，保證病歷書寫質(zhì)量，甲級病案率90%。14病案書寫工作制度病案有病案書寫管理制度；制度完整。3病案管理質(zhì)量病案按照考核病案管理質(zhì)量檢查表檢查病歷、考核與評價。3運行病歷的實時監(jiān)控與管理病案實時監(jiān)控病歷記錄及質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)；監(jiān)控工作有記錄。3病案有病歷實時監(jiān)控反饋總結及反饋記錄。2.5終末病案質(zhì)量控制系統(tǒng)臨床終末質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)，總結、反饋記錄。2.5四、強化“三基”訓練，提高專業(yè)技術能力（12分）“三基三嚴” （三基基礎理論、基本知識、基本技能，)基本內(nèi)容

10、知曉情況臨床相關工作計劃和實施記錄。隨機抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場測試。4三基培訓記錄。4熟練掌握臨床基本技能操作， 體現(xiàn)專業(yè)技術水平、溝通能力臨床隨機抽2名醫(yī)師和2名護士現(xiàn)場考試，考心肺復蘇基本理論和操作的醫(yī)護配合。4五、合理檢查，合理用藥。16合理檢查根據(jù)患者病情需要實施合理檢查。臨床病歷各種檢查指征明確（病歷）。 2對各種檢查結果進行分析、記錄。2當天病程記錄完整。2規(guī)范治療、合理用藥、嚴格執(zhí)行抗菌素藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療原則、指南。嚴格輸血指征，合理使用血液與血液制品。臨床有抗菌素分級管理規(guī)章制度，操作性強。1.5抽查病歷和處方，有無越級使用抗菌藥物情況。1.5外科無菌手術預防使用抗

11、菌藥物規(guī)范1.5有藥物合理使用指導原則。1.5無同類藥物重復使用。1無非本病診治相關的用藥使用。1藥物過敏有記載，藥不良反應有安全評估及處置意見。1無菌手術切口感染率 1%臨床不符合規(guī)定，不得分1六醫(yī)療質(zhì)量檢查加分項目民營醫(yī)院病房管理加分臨床危重病人搶救每年每例2死亡病例搶救每年每例2疑難病例討論每年每例1手術病歷完成每月4例以上，每例1床位使用率50%，每增加10%1小結：請查兩份病歷被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理亮點；12345678二、被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理不足：123456 檢查人： 日期：民營醫(yī)院合理檢查、合理用藥、質(zhì)量工作持續(xù)改進（藥劑）考核評價標準檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查部門考 核 與 評

12、 價 方 法分值實得分減分理由一、強化用藥基礎管理，監(jiān)控合理用藥到位。20強化用藥基礎管理藥事管理與實施組織機構健全，有相關的工作制度藥學機構健全；有相關工作制度；制度無缺陷。4藥學有本醫(yī)療機構基本用藥供應目錄，進行定期調(diào)整。4藥事管理委員會對本醫(yī)療機構執(zhí)行藥品管理法和醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定的監(jiān)控情況藥學實施監(jiān)控；監(jiān)控到位。3建立藥品遴選制度及落實情況（同一通用名稱口服、注射藥品種2種）藥學建立藥品遴選制度及落實到位。3對抗菌藥物的不合理使用實施有效干預藥學實施有效干預；相關工作記錄完整。3臨床藥師配備情況藥學配備臨床藥師,配備不到位。3二、執(zhí)行處方管理辦法，加強處方規(guī)范化管理 48本醫(yī)療機

13、構處方管理制度是否符合處方管理辦法（試行）藥學處方管理制度符合相關規(guī)定；操作性強。4醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽字卡在藥劑科備案齊備，便于藥師查詢 抽取前一周麻醉(含精一)及二類精神藥品處方各10張檢查醫(yī)師簽字卡，醫(yī)師數(shù)量與簽字卡數(shù)量符，簽名與簽名留樣簽名符合。4藥劑科具有處方調(diào)配資格的藥學專業(yè)技術人員簽字卡，備案齊備檢查藥師簽字卡。藥師數(shù)量與簽字卡數(shù)量符，簽名與簽名留樣簽名符合。4麻醉藥品、精神藥品處方管理制度健全相關制度不健全；制度操作性強。4麻醉藥品、精神藥品處方格式、內(nèi)容符合相關規(guī)定（處方）麻醉藥品、精神藥品處方格式、內(nèi)容符合相關要求。4處方醫(yī)師具有麻醉藥品、一類精神藥品處方權處方醫(yī)師

14、具有麻醉藥品、一類精神藥品處方權。4麻醉藥品、一類精神藥品使用、管理符合相關規(guī)定麻醉藥品、一類精神藥品使用、管理符合相關規(guī)定。4二類精神藥品使用、管理符合相關規(guī)定專用處方、適應癥、使用、簽名或簽章符合相關規(guī)定。4干預不合理用藥藥學有登記，有干預。4麻醉藥品、精神藥品處方管理長期使用麻醉、一類精神藥品的門診患者網(wǎng)上登記藥學抽查5名患者。有網(wǎng)上登記。4麻醉、一類精神藥品醫(yī)師處方權網(wǎng)上備案抽查5名醫(yī)師，有網(wǎng)上備案。4麻醉、一類精神藥品網(wǎng)上月報藥學實行月報4三、開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預（32分）調(diào)劑服務質(zhì)量保障用藥安全，調(diào)劑室和藥庫具備

15、溫度、濕度控制措施，工作區(qū)與生活區(qū)分開，防治交叉感染藥學現(xiàn)場檢查達標。3保障合理用藥，藥師審查處方，交待藥品的用法、用量、注意事項各發(fā)藥窗口每天調(diào)配處方400張。3藥品質(zhì)量保證制度完善有相關制度；操作性強。2藥品質(zhì)量監(jiān)控記錄健全藥學按規(guī)定條件保存的藥品。2冰箱溫度記錄完整。2門診口服藥分裝有獨立的空間，藥品區(qū)和生活區(qū)分開，達到衛(wèi)生標準，分裝記錄齊全藥學現(xiàn)場檢查。有獨立空間。2現(xiàn)場檢查。分裝記錄齊全。2獨立的空間擺放藥品，無混放或疊壓情況藥學現(xiàn)場檢查。擺放藥品有獨立空間。2現(xiàn)場檢查。無藥品混放或疊壓。2建立抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制藥學建立相關制度，相關工作記錄無缺陷。2開展對醫(yī)務人員合

16、理用藥的培訓無相關培訓制度，相關培訓記錄。2開展向患者宣傳安全用藥知識（用藥方法、藥物不良反應等）藥學開展向患者宣傳安全用藥知識并經(jīng)?；?開展藥品不良反應（ADR）監(jiān)測工作，加強藥品不良反應及藥害事故的監(jiān)測與報告藥學設立ADR監(jiān)測機構。2專人負責相關工作。21年內(nèi)的實施情況符合規(guī)定。2小結：請查20份處方被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理亮點；123456二、被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理不足：1234 檢查人： 日期：民營醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進方案考核評價標準檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查部門考 核 與 評 價 方 法分值實得分減分理由一、護理管理體制健全，明確各級護理人員崗位職責 18根據(jù)醫(yī)療機構功能任務設置護理管理

17、組織體制，各級護理人員崗位職責護理當年工作計劃、近期工作規(guī)劃及會議記錄訪談主管護理工作的負責人，了解醫(yī)療機構對護理工作的關注與支持。3護理管理體制健全。3各級護理人員崗位職責明確。2檢查1-2名護士對患者入院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術期護理服務。2建立護理質(zhì)量控制管理體系，提高護理質(zhì)量及護理缺陷管理水平護理有護理質(zhì)控落實情況記錄。22有護理缺陷管理制度。2有護理缺陷管理記錄。2二、采取有效措施，保障醫(yī)療安全。6相關護理安全應對預案護理相關應對預案；相關應對預案無缺陷。3隨機抽查1-2名護士對相關預案知曉.3三、危重患者護理到位，護理合格率90%，保證危重患者護理質(zhì)量。20危重患者護理合格率

18、90%護理危重患者護理合格率90%;參加三基培訓考核合格人數(shù)85%。3六醫(yī)療機構甲級病案率90%. 8病案書寫質(zhì)量達標情況按照考核護理病歷書寫質(zhì)量檢查表（附表6）檢查。小結：一、被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理亮點；12345.67二、被查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理不足：1234.5. 檢查人： 日期：民營醫(yī)院加強門、急診（室）科建設方案 考核評價標準檢 查 主 要 內(nèi) 容檢查部門考核與評價方法分值實得分減分理由一、院容院貌整潔、科室布局合理（5分）醫(yī)療機構環(huán)境整潔，衛(wèi)生間潔凈無異味。門急診醫(yī)療機構、衛(wèi)生間衛(wèi)生狀況良好； 3科室布局合理。2二、有便民服務措施，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施（7分）候診椅、輪椅、電

19、話以及飲水設施門急診門診有候診椅1.5門急診門診未配置輪椅1.5門急診門診安裝方便患者的公用電話 1門急診有方便患者的飲水設施或飲用水1門診抽血室延長門診抽血服務時間門急診門診采血室按相關規(guī)定延長抽血服務時間2三、門診提供導診咨詢臺服務和分診服務、有獨立的、私密性良好的應診區(qū)域（15分）導診咨詢服務臺、觸摸屏或滾動屏門急診有導診咨詢服務臺2門急診有觸摸屏或滾動屏1專職咨詢服務人員，服務情況門急診有專職咨詢服務人員，服務到位。2有分診功能及設施有分診區(qū)域、分診人員2有分診標準、流程3有分診必備物品和設備（體溫計、血壓計等相關設備），2有獨立的、私密性良好的應診區(qū)域獨立的、私密性良好的應診區(qū)域3四

20、簡捷、合理的就醫(yī)流程（7分）就醫(yī)流程要簡捷、科學、合理，方便患者就醫(yī)流程有就醫(yī)流程；就醫(yī)流程簡捷、合理、便民.4開展就診流程指導工作門急診有就診流程指導規(guī)定，開展就診流程指導工作。3五、采取措施加強門診就醫(yī)管理，提高工作效率 6開展掛號、收費通柜服務，縮短掛號、交費等候時間門急診現(xiàn)場查看。開展掛號、收費通柜服務。2專家門診實行上、下午出診門急診抽查門診。2組織主治醫(yī)師以上人員和聘請離退休專家開設周末門診門急診開展周末門診。2六、各類標識統(tǒng)一設計制作，整齊規(guī)范。 （6分）醫(yī)院各部門藥房、收費處等服務窗口、相關科室標識設置清楚。門急診現(xiàn)場檢查，服務窗口、相關科室的各類標識統(tǒng)一制作。1.5門急診現(xiàn)場

21、檢查，標識整齊、醒目、易懂、規(guī)范。1.5醫(yī)療機構顯著位置有醫(yī)院布局平面圖門急診醫(yī)療機構布局平面圖1.5安全設施（安全通道、應急燈、消防裝置）標識門急診安全設施標識。1.5七、搶救設備、設施及物品齊備，完好（22分）有隨時保證供氧的能力 有足夠的負壓吸引設備供氧和負壓吸引處于工作狀態(tài)急診有完好的壁氧源：保證壁氧最大流量10L/分。瓶氧：壓力5kPa。 用于危重患者轉運的便攜式氧氣瓶或氧氣袋。1.5急診墻壁負壓吸引良好或電動吸引器。床位：吸引器，0.4kPa。1急診檢查簡易呼吸器。各組合部件齊備。2急救設備配置到位、急救物品完好率100急診搶救室除顫儀，工作狀態(tài)。 2搶救室有簡易呼吸機、氣管插管器械; 喉鏡完好、導管型號全。2搶救室有洗胃機，完好2搶救區(qū)域有心電圖機，完好。2留觀區(qū)域有心電圖機，完好。2急救藥品急診重點急救藥品（腎上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、司可林、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油、去甲腎上腺素、速尿、西地蘭、安定或咪唑安定）配備數(shù)量、定點放置，符合急診