1、護理電子病歷管理制度護理電子病歷書寫必需遵保衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范的規(guī)定.一、護理電子病歷使用平安1、護理人員必需保管并準(zhǔn)時更新自己的電腦操作密碼。2、護士需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護理電子病歷錄入.3、錄入護理電子病歷必需使用本人的工號和密碼登錄，護理記即時提交,便利保存和避開誤刪。4有效.護理記錄首頁審核簽名可為本人或質(zhì)控護士、護士長；護理記核簽名必需在一周內(nèi)完成。5、如遇患者需復(fù)印病歷,必需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可打印護理記錄，再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄,可以續(xù)寫。6號密碼,避開泄露。二、護理電子病歷中各類記錄單使用規(guī)范1、護理記錄首頁:以反映病

2、人入院基本信息為主，調(diào)取首頁模塊，填寫時配有備用選項供選擇.除 Braden 壓瘡風(fēng)險評分、跌倒/墜床風(fēng)險評分，新增加病情變化風(fēng)險評估內(nèi)容。?？茽顩r、護理措施各病區(qū)可維護護理學(xué)問庫進行調(diào)取，依據(jù)患者實際狀況修改有關(guān)內(nèi)容。如系復(fù)制醫(yī)生病歷內(nèi)容，留意醫(yī)生書寫內(nèi)容有無修改，避開盲目復(fù)制。2引流量、過敏史等信息為主。錄入界面有單人錄入和整體錄入，配有快速錄入功能和查詢提示功能.外出圖章顯示在 42以上，體溫3540-42填寫相關(guān)內(nèi)容。3、一般護理記錄單:接受表格式書寫，常用項目備有選項元素供選擇，病情觀看及護理措施欄依據(jù)病情、護理措施、效果評價的模式書寫.允許護士自行維護本病區(qū)的常用模塊，錄入時調(diào)用模

3、塊。其中“記錄時間”應(yīng)為書寫護理記錄的時間，具體病情或大事發(fā)生的時間應(yīng)反映在病情一欄中。但記錄時間不得早于病情變化或大事發(fā)生的時間。4記錄，每班至少評估一次。需記錄出入量時：加入多種藥物的在入量項目欄輸入如“5GS50010回到項目欄,然后將不需要的內(nèi)容刪除,留意系統(tǒng)默認(rèn)的量是 ml,對于以克、毫克為單位或粉劑藥物，在入量欄修改數(shù)量?？傆嫊r間設(shè)717或有空格，系統(tǒng)將不能進行數(shù)量累計。45和打印的崗位安排，并落實到各班職責(zé)中。三、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科護理單使用規(guī)范1、遇轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，體溫單、護理記錄續(xù)頁等的信息欄上顯示原來的科室、床號和轉(zhuǎn)后的科室、床號，如“34122簽名，方可轉(zhuǎn)入下一科；轉(zhuǎn)入科室首次記錄時，在新增各類記錄單下方勾選新增頁，標(biāo)上與轉(zhuǎn)出病區(qū)護理記錄相連接的頁碼。四、護理電子病歷質(zhì)控規(guī)范1、患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時，歸檔后方可修改。2、護理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱,無明顯錯誤再打印,削減紙張鋪張。3、護士長有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護理電子病歷。(1)手工修改：在已打印的護理記錄需修改處以紅色雙劃線和紅色字以示區(qū)分，修改后護士長簽名和修改時間確認(rèn),并存檔。手工修改完成后，護士長還需在電腦內(nèi)相應(yīng)處修