1、手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表(月)科室:病案號(hào)醫(yī)師是否合理（是/否)預(yù)防治療藥品通用名溶媒及劑量單次劑量給藥頻次途徑起止時(shí)間（月日時(shí)分）適應(yīng)證不合理：無(wú)預(yù)防用藥指征評(píng)價(jià)項(xiàng)目科室評(píng)價(jià)(合理，不合理）合理:1.類切口手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)， 2.類切口手術(shù)涉及重要器官， 3。類切口手術(shù)有705.類切口手術(shù)糖尿病把握不佳，6.類切口手術(shù)惡性腫瘤放、化療中,7。類切口手術(shù)免疫缺陷或養(yǎng)分不良,8。類切口手術(shù)有指征,9。類切口手術(shù)有指征藥物選擇4.未留意特殊人群用藥特點(diǎn)，5。無(wú)指征用藥合理：用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定單次劑量單次劑量過(guò)大或過(guò)小合理：?jiǎn)未蝿┝空_每日給藥頻次不合理:不符合藥品說(shuō)明書合理：符合

2、藥品說(shuō)明書溶劑不合理：1.選擇錯(cuò)誤，2。用量錯(cuò)誤合理:1。選擇正確，2。用量正確 給藥途徑不當(dāng)合理:正確術(shù)前用藥時(shí)間不合理：1。在切皮前2hr 給藥，2。術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥，3.切皮前0.5 給藥，4。剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥，5.眼科手術(shù)滴眼藥2hr，6。污染手術(shù)術(shù)前治療72hr合理：10.52hr2。污染手術(shù)治療用藥，術(shù)前272hr,3.眼科手4.產(chǎn)科剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥，524hr術(shù)中用藥不合理：1.違規(guī)追加，2.手術(shù)時(shí)間3hr 未追加,3。失血1500ml 未追加合理：1.無(wú)須追加，2。手術(shù)時(shí)間3hr 已追加,3。失血1500ml 已追加術(shù)后用藥用藥時(shí)間長(zhǎng)，不符合原則或臨床狀

3、況合理：用藥時(shí)間符合原則或臨床狀況聯(lián)合用藥不合理：1。無(wú)指征,2。增加毒性，3.無(wú)正值理由使用多品種(同時(shí)使用多于 3 種）合理：1。有多病菌混合感染指征,2.聯(lián)用有協(xié)同增加療效，3。聯(lián)用降低各自毒性更換藥物不合理：1。無(wú)更換藥物的依據(jù)，2。術(shù)前術(shù)后更換藥物無(wú)依據(jù)，3。頻繁換藥合理：有更換藥物的依據(jù)越級(jí)使用存在越級(jí)使用抗菌藥物狀況合理：不存在越級(jí)使用狀況備注：填寫說(shuō)明：12011;3。醫(yī)師為開具電子醫(yī)囑的醫(yī)師姓名;抗菌藥物的使用目的必需在“預(yù)防 治療”項(xiàng)用標(biāo)出;科室評(píng)價(jià)中有一項(xiàng)不合理的，該評(píng)價(jià)表即為不合理.2非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表(月)抗菌藥物抗菌藥物藥品通用名單次劑量給藥頻次途徑起止

4、時(shí)間（月日時(shí)分）溶媒及劑量評(píng)價(jià)項(xiàng)目科室評(píng)價(jià)）適應(yīng)證不合理：無(wú)治療細(xì)菌感染的臨床診斷或無(wú)預(yù)防用藥指征 合理:1。有治療細(xì)菌感染的臨床診斷，2.有預(yù)防用藥指征藥物選擇特殊人群用藥特點(diǎn)，5合理：用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定單次劑量單次劑量不合理：?jiǎn)未蝿┝窟^(guò)大或過(guò)小單次劑量正確每日給藥頻次不符合藥品說(shuō)明書合理:符合藥品說(shuō)明書溶劑不合理:1.溶劑選擇錯(cuò)誤，2.用量錯(cuò)誤合理:選擇正確給藥途徑不合理:不當(dāng)合理：正確用藥療程療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短合理：療程恰當(dāng)聯(lián)合用藥不合理：1。無(wú)指征,2.增加毒性，3.無(wú)正值理由使用多品種（同時(shí)使用多于 3 種）合理:1。有多病菌混合感染指征，2.有協(xié)同增加療效,3。降低各自毒性

5、更換藥物不合理：1。無(wú)更換藥物的依據(jù)，2.頻繁換藥合理:1.有更換藥物的依據(jù)，2.有治療細(xì)菌感染的臨床診斷越級(jí)使用存在越級(jí)使用抗菌藥物狀況合理：不存在越級(jí)使用狀況備注:填寫說(shuō)明:表中原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡(jiǎn)稱; “相關(guān)管理規(guī)定”指 2011 年全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治相關(guān)法規(guī)；“特殊人群指老年人、嬰幼兒、肝腎功能差的患者、孕婦等 ; “無(wú)指征用藥”指如無(wú)厭氧菌感染指征時(shí),選用抗厭氧菌藥物等;醫(yī)師為開具電子醫(yī)囑的醫(yī)師姓名;抗菌藥物的使用目的必需在“預(yù)防 治療項(xiàng)用標(biāo)出；科室評(píng)價(jià)中有一項(xiàng)不合理的，該評(píng)價(jià)表即為不合理.門診處方抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表（月）科室：處方號(hào)醫(yī)師是否合理 （是/否）評(píng)價(jià)結(jié)果

6、評(píng)價(jià)項(xiàng)目不合理緣由合理緣由(合理，不合理）用藥指征規(guī)定2。超抗菌譜用藥有治療細(xì)菌感染的臨床診斷有預(yù)防用藥指征理規(guī)定藥物選擇3。藥物選擇起點(diǎn)高4。未留意特殊人群用藥特點(diǎn)5單次劑量溶劑不符合藥品說(shuō)明書1。溶劑選擇錯(cuò)誤不當(dāng)1。無(wú)指征單次劑量正確 選擇正確正確療程恰當(dāng)1。有多病菌混合感染指征聯(lián)合用藥2.增加毒性無(wú)正值理由使用多品種 (同時(shí)使用3）無(wú)更換藥物的依據(jù)有協(xié)同增加療效降低各自毒性有更換藥物的依據(jù)更換藥物越級(jí)使用有無(wú)使用特殊使用抗菌藥物 填寫說(shuō)明：頻繁換藥存在越級(jí)使用抗菌藥物狀況門診處方使用特殊使用抗菌藥物不存在越級(jí)使用狀況未使用特殊使用抗菌藥物1。表中原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡(jiǎn)稱2011聯(lián)合整治相關(guān)法規(guī)；2“特殊人群”指老年人、嬰幼兒、肝腎功能差的患者、孕婦等；指征時(shí)，選用抗厭氧菌藥物等。3。 醫(yī)師為開具電子醫(yī)囑