1、1.首診負(fù)責(zé)制度為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:(一)因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。(二)危重病病人就診診實(shí)行首首診負(fù)責(zé)責(zé)，首診診醫(yī)師和和醫(yī)療部部門必須須負(fù)責(zé)病病人的急急救和生生命體征征的維持持直至落落實(shí)好專專門醫(yī)療療部門和和醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行診療療為止。(三)危重病病人搶救救必須聽聽從急救救小組負(fù)負(fù)責(zé)人或或主管醫(yī)醫(yī)師指揮揮，迅速速將病人人轉(zhuǎn)入急急救室和和ICUU進(jìn)行救救治，特特別緊急急設(shè)法轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)應(yīng)就地?fù)寭尵?，召召集急救?/p>

2、車和醫(yī)醫(yī)院急救救小組趕趕赴搶救救。(四)在醫(yī)院院內(nèi)發(fā)生生意外和和嚴(yán)重并并發(fā)癥導(dǎo)導(dǎo)致病人人危重狀狀態(tài)或重重危病人人搶救需需行政特特別支持持的，除除按第三三條處置置外，必必須立即即上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處直直至院長長。(五)危重病病人的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送必須須有主管管醫(yī)護(hù)人人員或主主持診療療操作的的醫(yī)護(hù)人人員陪同同，根據(jù)據(jù)病情由由主管醫(yī)醫(yī)師決定定護(hù)送人人員的醫(yī)醫(yī)療等級級，請護(hù)護(hù)士陪同同需以口口頭或書書面形式式醫(yī)囑。無無醫(yī)囑視視為主管管(治)親自陪陪同。護(hù)護(hù)士站必必須做好好協(xié)調(diào)工工作。(六)各醫(yī)療療部門必必須組建建搶救小小組由科科負(fù)責(zé)人人親自主主持。各各病區(qū)要要建立定定期檢查查急救設(shè)設(shè)備、藥藥品制度度，藥劑劑科要保保證任何

3、何時(shí)候都都能提供供充足的的急救藥藥品，輔輔助科室室要保證證急救檢檢查設(shè)備備的完好好和隨時(shí)時(shí)應(yīng)急并并建立制制度。(七)急診科科和ICCU是醫(yī)醫(yī)院處置置危重病病人的重重要部門門，必須須保證急急救床位位和設(shè)備備的應(yīng)急急使用和和人員的的緊急調(diào)調(diào)用?？瓶剖乙ń⑾鄳?yīng)應(yīng)的定期期檢查醫(yī)醫(yī)療制度度。(八)危重病病人急救救中全體體醫(yī)護(hù)人人員應(yīng)以以搶救病病人生命命為第一一，收到到急救傳傳呼61120，放放下一切切工作奔奔赴急救救場所。為為救命，主主持搶救救負(fù)責(zé)人人有權(quán)力力簽署“特特急急救救”意見見，先救救治后付付費(fèi)，但但此權(quán)限限僅限首首次。行行使后應(yīng)應(yīng)立即報(bào)報(bào)告醫(yī)療療行政和和總值班班，以后后不付費(fèi)費(fèi)診治需需請示

4、醫(yī)醫(yī)療行政政審批。(九)如違反反以上條條例視為為責(zé)任事事件，醫(yī)醫(yī)院將進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)厲厲處罰，因因此所引引起的后后果，當(dāng)當(dāng)事人將將承擔(dān)法法律責(zé)任任。2.三三級查房房制度(一)科主任任、主任任醫(yī)師或或主治醫(yī)醫(yī)師查房房，應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長和和有關(guān)人人員參加加?？浦髦魅?、主主任醫(yī)師師查房每每周不少少于12次，主主治醫(yī)師師查房每每周2-3次，查查房一般般在上午午進(jìn)行。住住院醫(yī)師師對所管管病員每每日至少少查房二二次。(二)對重危危病員，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時(shí)時(shí)觀察病病情變化化并及時(shí)時(shí)處理，必必要時(shí)可可請主治治醫(yī)師、科科主任、主主任醫(yī)師師臨時(shí)檢檢查病員員。(三)查房前前醫(yī)護(hù)人人員要做做好準(zhǔn)備備工作，如如病歷、

5、XX光片子子、各項(xiàng)項(xiàng)有關(guān)檢檢查報(bào)告告及所需需的檢查查器材等等。查房房時(shí)要自自上而下下逐級嚴(yán)嚴(yán)格要求求，認(rèn)真真負(fù)責(zé)，經(jīng)經(jīng)治的住住院醫(yī)師師要報(bào)告告簡要病病歷、當(dāng)當(dāng)前病情情并提出出需要解解決的問問題。主主任或主主治醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)病情做做必要的的檢查和和病情分分析，并并做出肯肯定性的的指示。(四)護(hù)士長長組織護(hù)護(hù)理人員員每周進(jìn)進(jìn)行一次次護(hù)理查查房，主主要檢查查護(hù)理質(zhì)質(zhì)量，研研究解決決疑難問問題，結(jié)結(jié)合實(shí)際際教學(xué)。(五)查房內(nèi)內(nèi)容：1、科科主任、主主任醫(yī)師師查房，要要解決疑疑難危重重病例，審審查對新新入院、疑疑難重危危病員的的診斷、治治療計(jì)劃劃，決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療;抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病歷、護(hù)

6、護(hù)理質(zhì)量量;聽取取醫(yī)師、護(hù)護(hù)士對診診療護(hù)理理的意見見;進(jìn)行行必要的的教學(xué)工工作。副副主任醫(yī)醫(yī)師對新新入院的的一般病病人在首首次查房房時(shí)應(yīng)提提及包括括疾病的的診斷依依據(jù)、鑒鑒別診斷斷、治療療方案及及治療過過程中應(yīng)應(yīng)注意的的問題等等四方面面的內(nèi)容容，對疑疑難病例例應(yīng)提及及臨床癥癥狀、體體征、實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查結(jié)果果在鑒別別診斷的的意義及及明確診診斷的途途徑、措措施和方方法：對對已發(fā)出出“病危?！蓖ㄖ牟∪巳?，應(yīng)自自當(dāng)天起起連續(xù)三三天，每每天進(jìn)行行查房，查查房需提提及當(dāng)前前的主要要矛盾以以及解決決主要矛矛盾的途途徑、措措施和方方法。2、主主治醫(yī)師師查房：要求對對所管病病人分組組進(jìn)行系系統(tǒng)查房房，尤其其

7、對新入入院、重重危、診診斷未明明、治療療效果不不好的病病員進(jìn)行行重點(diǎn)檢檢查與討討論，聽聽取醫(yī)師師和護(hù)士士的反映映，傾聽聽病員的的陳述，檢檢查病歷歷并糾正正其中的的錯誤記記錄;了了解病員員的病情情變化并并征求他他們對飲飲食、生生活的意意見;檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果，決定定出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科問題題。3、住住院醫(yī)師師查房，要要重點(diǎn)巡巡視重危危、疑難難、待診診斷、新新入院、手手術(shù)后的的病員;檢查化化驗(yàn)報(bào)告告單，分分析檢查查結(jié)果，提提出進(jìn)一一步檢查查或治療療的意見見，檢查查當(dāng)天醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行的情況況;給予予必要的的臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑并開開寫次晨晨特殊檢檢查的醫(yī)醫(yī)囑;檢檢查病員員的飲食食情況;主動征征求病人人

8、對醫(yī)療療、護(hù)理理生活等等方面的的意見。(六)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)及職能能科室負(fù)負(fù)責(zé)人，應(yīng)應(yīng)有計(jì)劃劃有目的的地定期期參加各各科的查查房，檢檢查病員員治療情情況和各各方面存存在的問問題，及及時(shí)研究究解決。3.會會診制度度(一)凡遇到到需會診診的疑難難病例，應(yīng)應(yīng)及時(shí)申申請會診診。(二)科間會會診：由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師提出出，上級級醫(yī)師同同意，填填寫會診診單，主主管醫(yī)師師陪同會會診醫(yī)師師檢診病病人，并并做簡要要病史介介紹。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)師師一般要要在二十十四小時(shí)時(shí)完成，并并寫會診診記錄。如如需?？瓶茣\的的輕病員員，可讓讓病員到到?？茩z檢查。(三)急診會會診：被被邀請的的人員必必須隨叫叫隨到，接接到會診診通知后后，必須須及時(shí)

9、到到達(dá)會診診地點(diǎn)。(四)科內(nèi)會會診：由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主主治醫(yī)師師提出，科科主任召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員參加加。(五)院內(nèi)會會診：由由科主任任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并確定會會診時(shí)間間，通知知有關(guān)人人員參加加。一般般由申請請科主任任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)處派派人參加加。(六)院外會會診：本本院一時(shí)時(shí)不能診診治的疑疑難病例例，由科科主任提提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)聯(lián)系，確確定會診診時(shí)間，會會診由申申請科主主任主持持。必要要時(shí)攜帶帶病歷，陪陪同病員員到院外外會診;也可將將病歷資資料，傳傳發(fā)有關(guān)關(guān)單位，進(jìn)進(jìn)行遠(yuǎn)程程會診。(七)科內(nèi)、院院內(nèi)、院院外的集集體會診診：經(jīng)治治醫(yī)師要要做好會會診前的的準(zhǔn)備

10、和和會診記記錄，詳詳細(xì)介紹紹病史。參參加會診診醫(yī)師要要詳細(xì)檢檢查病人人，發(fā)揚(yáng)揚(yáng)技術(shù)民民主，明明確提出出會診意意見。主主持人要要進(jìn)行小小結(jié)，會會診意見見要認(rèn)真真組織實(shí)實(shí)施。4.分分級護(hù)理理制度(一)目的分級護(hù)護(hù)理指根根據(jù)病人人的病情情，確定定特級護(hù)護(hù)理或一一、二、三三級護(hù)理理，進(jìn)行行病情觀觀察和治治療護(hù)理理，并根根據(jù)日常常生活能能力(AADL)評定給給予基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范范圍1、特特級護(hù)理理(1)臟器功功能衰竭竭(心、腦腦、腎、肝肝、呼衰衰)。(2)各種復(fù)復(fù)雜的或或新開展展的大手手術(shù)。(3)各種嚴(yán)嚴(yán)重的創(chuàng)創(chuàng)傷、燒燒傷，多多臟器功功能損傷傷。2、一一級護(hù)理理病情嚴(yán)嚴(yán)重或病病情不穩(wěn)穩(wěn)定需嚴(yán)嚴(yán)密

11、監(jiān)測測和觀察察者。3、二二級護(hù)理理病情基基本穩(wěn)定定者。4、三三級護(hù)理理病情穩(wěn)穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)護(hù)理要求求1、特特別護(hù)理理要求(1)專人護(hù)護(hù)理或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入ICCU。(2)根據(jù)病病情監(jiān)測測生命體體征、出出人量。(3)嚴(yán)密觀觀察病情情變化，隨隨時(shí)記錄錄病人的的重要生生理、心心理反應(yīng)應(yīng)。(4)準(zhǔn)確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，及時(shí)時(shí)完成治治療。(5)做好基基礎(chǔ)和專?？谱o(hù)理理，防止止護(hù)理并并發(fā)癥。2、一一級護(hù)理理要求(1)嚴(yán)密觀觀察病情情變化，根根據(jù)醫(yī)囑囑和病情情監(jiān)測記記錄生命命體征、出出人量。(2)觀察病病人的生生理、心心理反應(yīng)應(yīng)，了解解心理需需求，做做好身心心整體護(hù)護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，及時(shí)時(shí)完成治治療。(4

12、)做好與與疾病有有關(guān)的專?？谱o(hù)理理，防止止護(hù)理并并發(fā)癥。(5)做好健健康教育育，協(xié)助助或指導(dǎo)導(dǎo)功能鍛鍛煉。3、二二級護(hù)理理要求(1)觀察病病人的病病情變化化及生理理、心理理反應(yīng)，做做好身心心護(hù)理。(2)準(zhǔn)確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，及時(shí)時(shí)完成治治療。(3)做好健健康教育育，協(xié)助助或指導(dǎo)導(dǎo)功能鍛鍛煉，預(yù)預(yù)防護(hù)理理并發(fā)癥癥。4、三三級護(hù)理理要求(l)準(zhǔn)確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，及時(shí)時(shí)完成治治療。(2)了解病病人病情情，做好好健康教教育。(四)日常生生活能力力(ADDL)的的評定和和護(hù)理要要求護(hù)士應(yīng)應(yīng)對病人人進(jìn)行AADL評評定，并并提供相相應(yīng)的護(hù)護(hù)理。1、級級別(1)一級：完全獨(dú)獨(dú)立，各各項(xiàng)活動動能在正正常時(shí)間間內(nèi)安全全

13、完成。生生活可以以自理不不需要借借助幫助助。(2)二級：部分獨(dú)獨(dú)立，在在完成各各項(xiàng)日常常生活活活動中，需需要使用用輔助器器具并超超過正常常完成活活動時(shí)間間，動作作不夠安安全。若若提供必必要的物物品，生生活可以以自理。(3)三級：部分依依賴，已已盡最大大努力仍仍不能獨(dú)獨(dú)立完成成日?；罨顒印Ｐ栊枰笇?dǎo)導(dǎo)、監(jiān)督督或說服服，協(xié)助助生活護(hù)護(hù)理和功功能鍛煉煉。(4)四級：完全依依賴，完完全需要要幫助。需需要協(xié)助助被動活活動，指指導(dǎo)部分分主動活活動。2、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)(1)床鋪平平整、清清潔、舒舒適、無無碎屑、無無尿漬、無無血漬。(2)臥位舒舒適，符符合病情情和治療療要求。(3)口腔清清潔，妥妥善處理理口

14、腔黏黏膜潰瘍瘍、出血血等。(4)皮膚清清潔、完完整無破破損，會會陰、肛肛門清潔潔無異味味，指、趾趾甲、須須發(fā)等潔潔凈。(5)滿足進(jìn)進(jìn)食的需需求。(6)滿足飲飲水、排排泄的需需求。(7)根據(jù)肢肢體功能能，協(xié)助助和指導(dǎo)導(dǎo)適當(dāng)?shù)牡墓δ苠戝憻挕?.值值班和交交接班制制度(一)醫(yī)師值值班交接接班及危危重病人人交接班班制度1、各各科在非非辦公時(shí)時(shí)間及節(jié)節(jié)假日均均須設(shè)醫(yī)醫(yī)師值班班。原則則上應(yīng)由由住院醫(yī)醫(yī)師任一一線值班班，主治治醫(yī)師任任二線，副副主任醫(yī)醫(yī)師可參參加第三三線值班班。2、值值班醫(yī)師師應(yīng)提前前半小時(shí)時(shí)到崗，接接受各級級醫(yī)師的的交班，交交班時(shí)，應(yīng)應(yīng)巡視病病房。危危重病員員，應(yīng)于于床前交交接。3、醫(yī)醫(yī)師

15、下班班前，應(yīng)應(yīng)將新病病人及危危重病員員情況和和處理事事項(xiàng)記錄錄于交班班簿，值值班醫(yī)師師亦應(yīng)將將值班期期間的病病情變化化處理情情況記于于病程記記錄，并并同時(shí)重重點(diǎn)扼要要記入交交班簿。4、值值班期間間急診入入院病人人，原則則上要及及時(shí)完成成病歷書書寫，如如需急救救處理或或急診手手術(shù)來不不及書寫寫病歷時(shí)時(shí)，應(yīng)記記首次病病程記錄錄，然后后根據(jù)時(shí)時(shí)間情況況補(bǔ)寫病病歷。5、值值班醫(yī)師師在班期期間，必必須盡職職盡責(zé)，負(fù)負(fù)責(zé)各項(xiàng)項(xiàng)臨時(shí)性性醫(yī)療工工作和病病員的臨臨時(shí)處理理，遇有有疑難問問題時(shí)應(yīng)應(yīng)請上級級醫(yī)師處處理。6、值值班醫(yī)師師必須堅(jiān)堅(jiān)守崗位位，不得得擅離職職守，不不得隨便便找人頂頂替，確確有特殊殊情況時(shí)時(shí)經(jīng)

16、住院院總醫(yī)師師或科主主任批準(zhǔn)準(zhǔn)并交待待工作后后方可調(diào)調(diào)換。7、值值班醫(yī)師師若有事事需暫時(shí)時(shí)離開，須須向值班班護(hù)士說說明去向向，當(dāng)護(hù)護(hù)理人員員請叫時(shí)時(shí)立即前前往診視視。8、值值班醫(yī)師師一般不不脫離日日常工作作，如因因搶救病病員或其其他特殊殊原因未未得到休休息時(shí)，過過后酌情情予以適適當(dāng)補(bǔ)休休。9、每每日晨，值值班醫(yī)師師將病員員病情及及處理情情況向主主治醫(yī)師師或主任任醫(yī)師報(bào)報(bào)告，并并向經(jīng)治治醫(yī)師交交清危重重病員情情況及尚尚待處理理的工作作。10、值值班醫(yī)師師每晚99：300與值班班護(hù)士共共同查房房，包括括對陪伴伴人員、病病房衛(wèi)生生及安全全等全面面檢查一一次。(二)有關(guān)科科室值班班交接班班制度1、藥藥

17、房、檢檢驗(yàn)、放放射、心心電圖室室等科室室的值班班人員，應(yīng)應(yīng)提前115分鐘鐘到崗，堅(jiān)堅(jiān)守崗位位，不得得擅離職職守。2、做做好所用用器械和和儀器等等交班工工作并記記入值班班本。3、盡盡職盡責(zé)責(zé)，完成成班內(nèi)所所有工作作，保證證臨床醫(yī)醫(yī)療工作作順利進(jìn)進(jìn)行。4、如如遇特殊殊情況需需暫時(shí)離離開科室室，應(yīng)向向院總值值班說明明去向，以以便尋找找，避免免影響工工作。6.疑疑難病例例討論制制度(一)入院后后五日內(nèi)內(nèi)不能確確診的，需需進(jìn)行科科室內(nèi)討討論;入入院后八八日內(nèi)未未能確診診的，需需組織全全院討論論。(二)療效不不滿意病病例的討討論：主主要病情情不能控控制的，五五日內(nèi)完完成科室室內(nèi)討論論;仍不不能控制制的，八

18、八日內(nèi)完完成全院院討論。(三)門診病病例討論論：凡是是在我院院就診三三次仍不不能明確確診斷的的，要組組織相關(guān)關(guān)科室進(jìn)進(jìn)行討論論。(四)醫(yī)技病病例討論論：凡疑疑難病例例，或發(fā)發(fā)現(xiàn)結(jié)果果明顯異異常，報(bào)報(bào)告有疑疑問，要要組織討討論，必必要時(shí)復(fù)復(fù)驗(yàn)，并并由副主主任醫(yī)(技)師師審核簽簽發(fā)。(五)危重病病例討論論：病危危病重的的病人要要在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成科科室內(nèi)討討論;病病情不能能控制的的要求提提請醫(yī)務(wù)務(wù)處組織織全院會會診，醫(yī)醫(yī)務(wù)處組組織在224小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成院級討討論。7.急急危重患患者搶救救制度(一)重?；蓟颊叩膿寭尵裙ぷ髯?，一般般由科主主任、正正(副)主任醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)組織并并主持搶搶救工作作?？浦?/p>

19、主任或正正(副)主任醫(yī)醫(yī)師不在在時(shí)，由由職稱最最高的醫(yī)醫(yī)師主持持搶救工工作，但但必須及及時(shí)通知知科主任任或正(副)主主任醫(yī)師師。特殊殊病人或或需跨科科協(xié)同搶搶救的病病人應(yīng)及及時(shí)報(bào)請請醫(yī)務(wù)處處、護(hù)理理部和業(yè)業(yè)務(wù)副院院長，以以便組織織有關(guān)科科室共同同進(jìn)行搶搶救工作作。(二)對危重重病人不不得以任任何借口口推遲搶搶救，必必須全力力以赴，分分秒必爭爭，并做做到嚴(yán)肅肅、認(rèn)真真、細(xì)致致、準(zhǔn)確確，各種種記錄及及時(shí)全面面。涉及及法律糾糾紛的，要要報(bào)告有有關(guān)部門門。(三)參加危危重病人人搶救的的醫(yī)護(hù)人人員必須須明確分分工，緊緊密合作作，各司司其職，要要無條件件服從主主持搶救救工作者者的醫(yī)囑囑，但對對搶救病病人有

20、益益的建議議，可提提請主持持搶救人人員認(rèn)定定后用于于搶救病病人。(四)參加搶搶救工作作的護(hù)理理人員應(yīng)應(yīng)在護(hù)士士長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，執(zhí)執(zhí)行主持持搶救工工作者的的醫(yī)囑，并并嚴(yán)密觀觀察病情情變化，隨隨時(shí)將醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況和和病情變變化報(bào)告告主持搶搶救者。執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)應(yīng)復(fù)誦誦一遍，并并與醫(yī)師師核對藥藥品后執(zhí)執(zhí)行，防防止發(fā)生生差錯事事故。(五)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行交接接班制度度和查對對制度，日日夜應(yīng)有有專人負(fù)負(fù)責(zé)，對對病情搶搶救經(jīng)過過及各種種用藥要要詳細(xì)交交待，所所用藥品品的空安安瓿經(jīng)二二人核對對方可棄棄去。各各種搶救救物品、器器械用后后應(yīng)及時(shí)時(shí)清理、消消毒、補(bǔ)補(bǔ)充、物物歸原處處，以備備再用。搶搶救房間間要進(jìn)行行

21、終末消消毒。(六)安排有有權(quán)威的的專門人人員及時(shí)時(shí)向病員員家屬或或單位講講明病情情及預(yù)后后，并及及時(shí)辦理理各種簽簽字手續(xù)續(xù)，以期期取得家家屬或單單位的配配合。(七)需跨科科搶救的的重危病病人，原原則上由由醫(yī)務(wù)處處或業(yè)務(wù)務(wù)副院長長領(lǐng)導(dǎo)搶搶救工作作，并指指定主持持搶救工工作者。參參加跨科科搶救病病人的各各科醫(yī)師師應(yīng)運(yùn)用用本科特特長致力力于病人人的搶救救工作。(八)不參加加搶救工工作的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員不得進(jìn)進(jìn)入搶救救現(xiàn)場，但但須做好好搶救的的后勤工工作。(九)搶救工工作期間間，藥房房、檢驗(yàn)驗(yàn)、放射射或其他他特檢科科室，應(yīng)應(yīng)滿足臨臨床搶救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒絕或推推遲，后后勤保障障

22、科室應(yīng)應(yīng)保證水水、電、氣氣等供應(yīng)應(yīng)。8.術(shù)術(shù)前討論論制度(一)對重大大、疑難難(四、特特類手術(shù)術(shù))及新新開展的的手術(shù)、科科研項(xiàng)目目手術(shù)，較較大的毀毀損性手手術(shù)，年年齡755歲以上上的病人人手術(shù)，必必須進(jìn)行行術(shù)前討討論。(二)術(shù)前討討論要作作詳細(xì)記記錄，必必須明確確手術(shù)指指征，制制定手術(shù)術(shù)方案、并并發(fā)癥的的防范措措施、術(shù)術(shù)后觀察察事項(xiàng)、護(hù)護(hù)理要求求等。(三)術(shù)前病病歷討論論過后必必須要有有本科室室主任簽簽名確認(rèn)認(rèn)。9.死死亡病例例討論制制度(一)凡死亡亡病例，一一般在死死后一周周內(nèi)討論論，特殊殊病例應(yīng)應(yīng)及時(shí)討討論。尸尸檢病例例，待病病理解剖剖出結(jié)果果后進(jìn)行行討論，但但不應(yīng)遲遲于二周周。(二)死亡

23、病病歷討論論要作詳詳細(xì)記錄錄，包括括入院經(jīng)經(jīng)過、治治療經(jīng)過過、病情情惡化原原因、死死亡病因因、死亡亡時(shí)間等等。死亡亡原因不不明的要要注明。(三)如死亡亡病歷為為傳染病病病歷，要要在法定定的時(shí)限限內(nèi)上報(bào)報(bào)院防保?？啤⑨t(yī)醫(yī)務(wù)處，一一類傳染染病還要要上報(bào)院院部領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。10.醫(yī)療查查對制度度查對制制度是保保證病人人安全，防防止差錯錯事故發(fā)發(fā)生的一一項(xiàng)重要要措施。醫(yī)醫(yī)院工作作者在工工作中必必須具備備嚴(yán)肅認(rèn)認(rèn)真的態(tài)態(tài)度，思思想集中中，業(yè)務(wù)務(wù)熟練，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行三查七七對制度度，無論論直接或或間接用用于病人人的各種種治療、檢檢查物品品(如藥藥物、敷敷料、器器械、壓壓縮氣體體，及治治療、急急救和監(jiān)監(jiān)護(hù)設(shè)備備等)

24、，必必須具備備品名正正規(guī)，標(biāo)標(biāo)記清楚楚，有國國家正式式批準(zhǔn)文文號、出出廠標(biāo)記記、日期期、保存存期限，物物品外觀觀表現(xiàn)符符合安全全要求。凡凡字跡不不清楚、不不全面、標(biāo)標(biāo)記不明明確以及及有疑問問的，應(yīng)應(yīng)禁止使使用。在在使用過過程中病病人如有有不適等等反應(yīng)，必必須立即即停用，再再次進(jìn)行行查對工工作，包包括應(yīng)用用的一切切物品，直直至找出出原因。(一)手術(shù)病病人查對對制度1、手手術(shù)室接接病人時(shí)時(shí)，應(yīng)查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位(左右右)及其其標(biāo)志。2、手手術(shù)人員員手術(shù)前前再次核核對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)部位

25、位、麻醉醉方法及及用藥。3、有有關(guān)人員員要查無無菌包內(nèi)內(nèi)滅菌指指標(biāo)，手手術(shù)器械械是否齊齊全，各各種用品品類別、規(guī)規(guī)格、質(zhì)質(zhì)量是否否合乎要要求。4、凡凡體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在縫合前前由器械械護(hù)士和和巡診護(hù)護(hù)士嚴(yán)格格核對大大紗墊、紗紗布、線線卷、器器械數(shù)目目是否與與術(shù)前數(shù)數(shù)目相符符，核對對無誤后后，方可可通知手手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手手術(shù)切口口，嚴(yán)防防將異物物遺留體體腔內(nèi)。(二)有關(guān)科科室查對對制度1、檢檢驗(yàn)科查查對制度度(1)采取標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。(2)收集標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量

26、量和質(zhì)量量。(3)檢驗(yàn)時(shí)時(shí)，查對對檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目、化化驗(yàn)單與與標(biāo)本是是否相符符。(4)檢驗(yàn)后后，復(fù)核核結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告告，查對對科別、病病房。2、血血庫查對對制度(1)血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗(yàn)，兩兩人工作作時(shí)要“雙雙查雙簽簽”，一一人工作作時(shí)要重重做一次次。(2)發(fā)血時(shí)時(shí)，要與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、住院院號、姓姓名、血血型、交交叉試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果、血血袋號、采采血日期期、血液液質(zhì)量。(3)發(fā)血后后，受血血者血液液標(biāo)本保保留244小時(shí)，以以備必要要查對。3、病病理科查查對制度度(1)收集標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對單位位、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)標(biāo)本、固固定液。(2)制

27、片時(shí)時(shí)，查對對編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、臨床床診斷、病病理診斷斷。(3)發(fā)報(bào)告告時(shí)，復(fù)復(fù)核檢查查項(xiàng)目、結(jié)結(jié)果、患患者姓名名、性別別、年齡齡、住院院號、科科室。4、放放射線科科查對制制度(1)檢查時(shí)時(shí)，查對對科別、病病房、姓姓名、片片號、部部位及目目的。(2)發(fā)報(bào)告告時(shí)，查查對檢查查項(xiàng)目診診斷、患患者姓名名、科室室。5、理理療科及及針灸室室查對制制度(1)各種治治療時(shí)，查查對科別別、病房房、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、部部位、種種類、劑劑量、時(shí)時(shí)間。(2)低頻治治療時(shí)，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。(3)高頻治治療時(shí)，檢檢查體表表體內(nèi)有有無金屬屬異物。(4)針刺治治療前，檢檢查針數(shù)數(shù)和質(zhì)量量，

28、取針針時(shí)查對對針數(shù)和和有無斷斷針。6、特特檢科室室查對制制度(1)檢查時(shí)時(shí)，查對對科別、床床號、住住院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。(2)診斷時(shí)時(shí)，查對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告告時(shí)，復(fù)復(fù)核科別別、病房房、住院院號、床床號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查項(xiàng)目目、結(jié)果果。7、藥藥房查對對制度(1)配方前前，查對對科別、床床號、住住院號、姓姓名、性性別、年年齡、處處方日期期。(2)配方時(shí)時(shí)，查對對處方的的內(nèi)容、藥藥物劑量量、含量量、配伍伍禁忌。(3)發(fā)藥時(shí)時(shí)，實(shí)行行“四查查、一交交代”：查對對藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符;查對

29、標(biāo)標(biāo)簽(藥藥袋)與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符;查藥藥品包裝裝是否完完好、有有無變質(zhì)質(zhì)。安瓿瓿針劑有有無裂痕痕、各種種標(biāo)志是是否清楚楚、是否否超過有有效期;查對對姓名、年年齡;交待用用法及注注意事項(xiàng)項(xiàng)。11.手術(shù)安安全核查查制度一、手手術(shù)安全全核查是是由具有有執(zhí)業(yè)資資質(zhì)的手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師和和手術(shù)室室護(hù)士三三方(以以下簡稱稱三方)，分別別在麻醉醉實(shí)施前前、手術(shù)術(shù)開始前前和患者者離開手手術(shù)室前前，共同同對患者者身份和和手術(shù)部部位等內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行行核查的的工作。二、本本制度適適用于各各級各類類手術(shù)，其其他有創(chuàng)創(chuàng)操作可可參照執(zhí)執(zhí)行。三、手手術(shù)患者者均應(yīng)配配戴標(biāo)示示有患者者身份識識別信息息的標(biāo)識識以便核核

30、查。四、手手術(shù)安全全核查由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師或麻麻醉醫(yī)師師主持，三三方共同同執(zhí)行并并逐項(xiàng)填填寫手手術(shù)安全全核查表表。五、實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)安全核核查的內(nèi)內(nèi)容及流流程。(一)麻醉實(shí)實(shí)施前：三方按按手術(shù)術(shù)安全核核查表依依次核對對患者身身份(姓姓名、性性別、年年齡、病病案號)、手術(shù)術(shù)方式、知知情同意意情況、手手術(shù)部位位與標(biāo)識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學(xué)資資料等內(nèi)內(nèi)容。(二)手術(shù)開開始前：三方共共同核查查患者身身份(姓姓名、性性別、年年齡)、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)

31、識，并并確認(rèn)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護(hù)士士執(zhí)行并并向手術(shù)術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告。(三)患者離離開手術(shù)術(shù)室前：三方共共同核查查患者身身份(姓姓名、性性別、年年齡)、實(shí)實(shí)際手術(shù)術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查，清點(diǎn)點(diǎn)手術(shù)用用物，確確認(rèn)手術(shù)術(shù)標(biāo)本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認(rèn)患者者去向等等內(nèi)容。(四)三方確確認(rèn)后分分別在手手術(shù)安全全核查表表上簽簽名。六、手手術(shù)安全全核查必必須按照照上述步步驟依次次進(jìn)行，每每一步核核查無誤誤后方可可進(jìn)行下下一步操操作，不不得提前前填寫表表格。七、術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查：由麻麻醉醫(yī)師師或手術(shù)術(shù)

32、醫(yī)師根根據(jù)情況況需要下下達(dá)醫(yī)囑囑并做好好相應(yīng)記記錄，由由手術(shù)室室護(hù)士與與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同同核查。八、住住院患者者手術(shù)術(shù)安全核核查表應(yīng)應(yīng)歸入病病歷中保保管，非非住院患患者手手術(shù)安全全核查表表由手手術(shù)室負(fù)負(fù)責(zé)保存存一年。九、手手術(shù)科室室、麻醉醉科與手手術(shù)室的的負(fù)責(zé)人人是本科科室實(shí)施施手術(shù)安安全核查查制度的的第一責(zé)責(zé)任人。十、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)相關(guān)職職能部門門應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)對本機(jī)機(jī)構(gòu)手術(shù)術(shù)安全核核查制度度實(shí)施情情況的監(jiān)監(jiān)督與管管理，提提出持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的措施并并加以落落實(shí)。12.手術(shù)分分級 HYPERLINK /zhidu/ 管理理制度(一)一、二二類手術(shù)術(shù)由分管管的主治治醫(yī)師審審批(主主治醫(yī)師師不在時(shí)時(shí)，由指指定

33、高年年資住院院醫(yī)師審審批)決決定安排排手術(shù)人人員。(二)三、四四類手術(shù)術(shù)由科主主任或正正副主任任醫(yī)師審審批并安安排參加加手術(shù)人人員。(三)使用植植入介入入醫(yī)療器器械需所所在科室室主任審審批簽字字。(四)毀損性性手術(shù)、重重大特類類以及新新開展的的手術(shù)應(yīng)應(yīng)由科主主任簽署署意見，報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處登記、審審查，業(yè)業(yè)務(wù)院長長批準(zhǔn)。13.新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目準(zhǔn)入入制度為加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療技技術(shù)管理理，促進(jìn)進(jìn)衛(wèi)生科科技進(jìn)步步，提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量，保障障人民身身體健康康，根據(jù)據(jù)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例例等國國家有關(guān)關(guān)法律法法規(guī)，結(jié)結(jié)合我院院實(shí)際情情況，特特制定本本醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入入制度。凡凡引進(jìn)本本院尚未未開展的的新技術(shù)術(shù)、

34、新項(xiàng)項(xiàng)目，均均應(yīng)嚴(yán)格格遵守本本準(zhǔn)入制制度。第一、認(rèn)認(rèn)真貫徹徹落實(shí)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入管管理制度度。第二、對對新開展展的新技技術(shù)、新新項(xiàng)目實(shí)實(shí)行申報(bào)報(bào)制度，申申報(bào)內(nèi)容容須包括括該項(xiàng)目目可行性性分析、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測測、防范范措施等等。第三、建建立醫(yī)療療技術(shù)科科研審批批制度。使使用植入入介入醫(yī)醫(yī)療器械械的由主主刀醫(yī)師師談話簽簽字，使使用支持持、維護(hù)護(hù)生命的的植入介介入醫(yī)療療器械由由科主任任簽署意意見，醫(yī)醫(yī)務(wù)處審審批。毀毀損性手手術(shù)、重重大特類類手術(shù)、新新開展手手術(shù)由科科主任簽簽署意見見，報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處登登記、審審查，業(yè)業(yè)務(wù)院長長批準(zhǔn)后后方可實(shí)實(shí)施。第四、新新開展的的每一項(xiàng)項(xiàng)新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目均應(yīng)應(yīng)有相應(yīng)應(yīng)的技術(shù)

35、術(shù)力量、設(shè)設(shè)備與設(shè)設(shè)施的支支持。當(dāng)當(dāng)新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目的技技術(shù)力量量、設(shè)備備、設(shè)施施發(fā)生改改變，可可能會影影響到醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)的安全全和質(zhì)量量時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)中止止此項(xiàng)技技術(shù);條條件成熟熟重新評評估后，符符合規(guī)定定的，方方可重新新開展。第五、建建立醫(yī)療療技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警網(wǎng)絡(luò)直直報(bào)機(jī)制制。項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人應(yīng)對新新開展技技術(shù)開展展過程中中各個(gè)關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測測，一旦旦意外發(fā)發(fā)生，應(yīng)應(yīng)通過網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)預(yù)警系系統(tǒng)，積積極采取取相應(yīng)措措施，將將風(fēng)險(xiǎn)降降到最低低限度。第六、新新開展的的新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目，必必須符合合倫理道道德規(guī)范范，在科科研過程程中，充充分尊重重患者的的知情權(quán)權(quán)和選擇擇權(quán)，并并注意保保護(hù)

36、患者者安全。第七、醫(yī)醫(yī)院鼓勵勵研究、開開發(fā)和應(yīng)應(yīng)用新的的醫(yī)療技技術(shù)，鼓鼓勵引進(jìn)進(jìn)國內(nèi)外外先進(jìn)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù);禁止止使用已已明顯落落后或不不再適用用、需要要淘汰或或技術(shù)性性、安全全性、有有效性、經(jīng)經(jīng)濟(jì)性和和社會倫倫理及法法律等方方面與保保障公民民健康不不相適應(yīng)應(yīng)的技術(shù)術(shù)。14.危急值值報(bào)告制制度(二)心電圖圖“危急急值”項(xiàng)項(xiàng)目及范范圍1.心心臟停博博2.急急性心肌肌缺血3.急急性心肌肌損傷4.急急性心肌肌梗死5.致致命性心心律失常常(1)室性心心動過速速(2)多源性性、RoonT型型室性早早搏(3)大于22秒的心心室停搏搏(4)頻發(fā)性性室性早早搏并QQ-T間間期延長長(5)預(yù)激伴伴快速房房顫(6)

37、心室率率大于1180次次/分的的心動過過速(7)高度、三三度房室室傳導(dǎo)阻阻滯(8)心室率率小于445次/分的心心動過緩緩(三)醫(yī)學(xué)影影像科“危危急值”項(xiàng)項(xiàng)目及報(bào)報(bào)告范圍圍：1.中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴(yán)重的的顱內(nèi)血血腫、挫挫裂傷、蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血的急性性期;(2)硬膜下下/外血血腫急性性期;(3)腦疝、急急性腦積積水;(4)顱腦CCT或MMRI掃掃描診斷斷為顱內(nèi)內(nèi)急性大大面積腦腦梗死(范圍達(dá)達(dá)到一個(gè)個(gè)腦葉或或全腦干干范圍或或以上);(5)腦出血血或腦梗梗塞復(fù)查查CT或或MRII，出血血或梗塞塞程度加加重，與與近期片片對比超超過155%以上上。2.嚴(yán)嚴(yán)重骨關(guān)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷傷：(1)X線或或CT檢檢

38、查診斷斷為脊柱柱骨折，脊脊柱長軸軸成角畸畸形、椎椎體粉碎碎性骨折折壓迫硬硬膜囊致致椎管狹狹窄、脊脊髓受壓壓。脊柱柱骨折伴伴脊柱長長軸成角角畸形;(2)多發(fā)肋肋骨骨折折伴肺挫挫裂傷及及或液氣氣胸;(3)骨盆環(huán)環(huán)骨折。3.呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)：(1)氣管、支支氣管異異物;(2)氣胸及及液氣胸胸，尤其其是張力力性氣胸胸(壓縮縮比例大大于500%以上上);(3)肺栓塞塞、肺梗梗死;(4)一側(cè)肺肺不張;(5)急性肺肺水腫。4.循循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)：(1)心包填填塞、縱縱膈擺動動;(2)急性主主動脈夾夾層動脈脈瘤;(3)心臟破破裂;(4)縱膈血血管破裂裂及出血血;(5)急性肺肺栓塞;5.消消化系統(tǒng)統(tǒng)：(1)食道異異物;(

39、2)急性消消化道穿穿孔、急急性腸梗梗阻;(3)急性膽膽道梗阻阻;(4)急性出出血壞死死性胰腺腺炎;(5)肝脾胰胰腎等腹腹腔臟器器挫裂傷傷、出血血;(6)腸套疊疊。6.頜頜面五官官急癥：(1)眼眶或或眼球內(nèi)內(nèi)異物;(2)眼球破破裂、眼眼眶骨折折;(3)頜面部部、顱底底骨折。7.超超聲發(fā)現(xiàn)現(xiàn)：(1)急診外外傷見腹腹腔積液液，疑似似肝臟、脾脾臟或腎腎臟等內(nèi)內(nèi)臟器官官破裂出出血的危危重患者者;(2)急性膽膽囊炎考考慮膽囊囊化膿并并急性穿穿孔的患患者;(3)考慮急急性壞死死性胰腺腺炎;(4)懷疑宮宮外孕破破裂并腹腹腔內(nèi)出出血;(5)晚期妊妊娠出現(xiàn)現(xiàn)羊水過過少并胎胎兒呼吸吸、心率率過快;(6)心臟普普大并

40、合合并急性性心衰;(7)大面積積心肌壞壞死;(8)大量心心包積液液合并心心包填塞塞。(四)病理科科“危急急值”項(xiàng)項(xiàng)目及報(bào)報(bào)告范圍圍：1.病病理檢查查結(jié)果是是臨床醫(yī)醫(yī)師未能能估計(jì)到到的惡性性病變。2.惡惡性腫瘤瘤出現(xiàn)切切緣陽性性。3.常常規(guī)切片片診斷與與冰凍切切片診斷斷不一致致。4.送送檢標(biāo)本本與送檢檢單不符符。5.快快速病理理特殊情情況(如如標(biāo)本過過大，取取材過多多，或多多個(gè)冰凍凍標(biāo)本同同時(shí)送檢檢等)，報(bào)報(bào)告時(shí)間間超過330分鐘鐘時(shí)。6.對對送檢的的冰凍標(biāo)標(biāo)本有疑疑問或冰冰凍結(jié)果果與臨床床診斷不不符時(shí)。二、“危危急值”報(bào)報(bào)告流程程(一)檢驗(yàn)科科“危急急值”報(bào)報(bào)告流程程檢驗(yàn)科科工作人人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)“

41、危急急值”情情況時(shí),嚴(yán)格按按照“危危急值”報(bào)報(bào)告流程程執(zhí)行：1.確確認(rèn)檢查查儀器、設(shè)設(shè)備和檢檢驗(yàn)過程程是否正正常，核核查標(biāo)本本是否有有錯，操操作是否否正確，儀儀器傳輸輸是否有有誤。2.在在確認(rèn)臨臨床及檢檢查(驗(yàn)驗(yàn))過程程各環(huán)節(jié)節(jié)無異常常的情況況下，核核實(shí)標(biāo)本本信息(包括患患者姓名名、科室室、床位位、診斷斷、檢測測項(xiàng)目等等)。3.在在確認(rèn)檢檢測系統(tǒng)統(tǒng)正常情情況下，立立即復(fù)檢檢，與質(zhì)質(zhì)控標(biāo)本本同步測測定，有有必要時(shí)時(shí)須重新新采樣。4.復(fù)復(fù)檢結(jié)果果無誤后后，對于于首次出出現(xiàn)“危危急值”的的患者，操操作者應(yīng)應(yīng)及時(shí)與與臨床聯(lián)聯(lián)系。11分鐘內(nèi)內(nèi)電話通通知相應(yīng)應(yīng)診室或或臨床科科室醫(yī)護(hù)護(hù)人員，同同時(shí)報(bào)告告本科

42、室室負(fù)責(zé)人人或相關(guān)關(guān)人員。5.檢檢驗(yàn)者在在報(bào)告單單上注明明“結(jié)果果已復(fù)核核”、“已已電話通通知”及及接電話話者的科科室、病病區(qū)和姓姓名。6.檢檢驗(yàn)科按按“危急急值”登登記要求求在檢檢驗(yàn)“危危急值”結(jié)結(jié)果登記記本上上詳細(xì)記記錄患者者姓名、門門診號(或住院院號、科科室、床床號)、收收樣時(shí)間間、出報(bào)報(bào)告時(shí)間間、檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果(包括記記錄重復(fù)復(fù)檢測結(jié)結(jié)果)、向向臨床報(bào)報(bào)告時(shí)間間、報(bào)告告接收人人員和檢檢驗(yàn)人員員姓名等等。7.盡盡快將書書面報(bào)告告送達(dá)相相應(yīng)診室室或科室室、病區(qū)區(qū)，必要要時(shí)應(yīng)通通知臨床床重新采采樣。8.必必要時(shí)檢檢驗(yàn)科應(yīng)應(yīng)保留標(biāo)標(biāo)本備查查。(二)心電圖圖室“危危急值”報(bào)報(bào)告流程程1.檢檢查人員員

43、發(fā)現(xiàn)“危危急值”時(shí)時(shí)，在排排除偽差差的情況況下核實(shí)實(shí)信息(包括患患者姓名名、科室室、床位位、診斷斷、檢測測項(xiàng)目等等)，第第一時(shí)間間將“危危急值”通通知相關(guān)關(guān)臨床科科室及本本科負(fù)責(zé)責(zé)人，發(fā)發(fā)具臨時(shí)時(shí)診斷報(bào)報(bào)告，必必要時(shí)重重新進(jìn)行行檢查，以以確保結(jié)結(jié)果的可可靠性和和準(zhǔn)確性性。檢驗(yàn)驗(yàn)者在報(bào)報(bào)告單上上注明“結(jié)結(jié)果已復(fù)復(fù)核”、“已已電話通通知”及及接電話話者的科科室、病病區(qū)和姓姓名。2.如如“危急急值”與與患者病病情不相相符，檢檢查人員員須積極極主動及及時(shí)與臨臨床溝通通，或進(jìn)進(jìn)一步檢檢查,以以保證診診斷結(jié)果果的真實(shí)實(shí)性。3.在在心電圖圖室“危危急值報(bào)報(bào)告登記記本”上上對報(bào)告告情況作作詳細(xì)記記錄。4.對對

44、“危急急值”報(bào)報(bào)告的項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)行行嚴(yán)格的的質(zhì)量控控制，報(bào)報(bào)告有可可靠的途途徑和規(guī)規(guī)定的時(shí)時(shí)間，并并為臨床床提供咨咨詢服務(wù)務(wù)。(三)醫(yī)學(xué)影影像科“危危急值”報(bào)報(bào)告流程程1.檢檢查人員員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情情況時(shí)，首首先要確確認(rèn)檢查查設(shè)備是是否正常常，操作作是否正正確，在在確認(rèn)臨臨床及檢檢查過程程各環(huán)節(jié)節(jié)無異常常的情況況下，才才可以將將檢查結(jié)結(jié)果發(fā)出出。2.立立即電話話通知相相應(yīng)臨床床科室醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員“危急急值”結(jié)結(jié)果，核核實(shí)患者者基本信信息，同同時(shí)報(bào)告告本科室室負(fù)責(zé)人人或相關(guān)關(guān)人員。3.在在“危急急值報(bào)告告登記本本”上對對報(bào)告情情況作詳詳細(xì)記錄錄。4.積積極與臨臨床溝通通，為臨臨床提供供技術(shù)咨咨詢，

45、必必要時(shí)進(jìn)進(jìn)一步檢檢查，保保證診斷斷結(jié)果的的真實(shí)性性。(四)病理科科“危急急值”報(bào)報(bào)告流程程1.病病理科工工作人員員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情情況時(shí)，檢檢查(驗(yàn)驗(yàn))者首首先要確確認(rèn)核查查檢驗(yàn)標(biāo)標(biāo)本是否否有錯，標(biāo)標(biāo)本傳輸輸是否有有誤、標(biāo)標(biāo)本檢查查及切片片制作過過程是否否正常，操操作是否否正確;。在確確認(rèn)檢查查(驗(yàn))過程各各環(huán)節(jié)無無異常的的情況下下，需立立即電話話通知臨臨床科室室人員“危危急值”結(jié)結(jié)果，并并在檢檢查(驗(yàn)驗(yàn))危急急值報(bào)告告登記本本上逐逐項(xiàng)做好好“危急急值”報(bào)報(bào)告登記記。2.病病理科必必須在檢檢查(驗(yàn)驗(yàn))危急急值結(jié)果果登記本本上詳詳細(xì)記錄錄，并簡簡要提示示標(biāo)本異異常外觀觀性狀顯顯微鏡下下特點(diǎn)等

46、等。記錄錄應(yīng)有以以下內(nèi)容容：患者者姓名、性性別、年年齡、住住院號、臨臨床診斷斷、申請請醫(yī)師、收收到標(biāo)本本時(shí)間、標(biāo)標(biāo)本特點(diǎn)點(diǎn)、報(bào)告告時(shí)間、病病理診斷斷、通知知方式、接接收醫(yī)護(hù)護(hù)人員姓姓名。3.對對原標(biāo)本本妥善處處理之后后保存待待查。4.主主管醫(yī)師師或值班班醫(yī)師如如果認(rèn)為為該結(jié)果果與患者者的臨床床病情不不相符，應(yīng)應(yīng)進(jìn)一步步對患者者進(jìn)行檢檢查;如如認(rèn)為檢檢驗(yàn)結(jié)果果不符，應(yīng)應(yīng)關(guān)注標(biāo)標(biāo)本留取取情況。必必要時(shí)，應(yīng)應(yīng)重新留留取標(biāo)本本送檢進(jìn)進(jìn)行復(fù)查查。若該該結(jié)果與與臨床相相符，應(yīng)應(yīng)在300分鐘內(nèi)內(nèi)結(jié)合臨臨床情況況采取相相應(yīng)處理理措施，同同時(shí)及時(shí)時(shí)通知病病理科醫(yī)醫(yī)師。(五)如患者者檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果進(jìn)入入“危急急值”提

47、提醒范圍圍，計(jì)算算機(jī)系統(tǒng)統(tǒng)將提示示。1.醫(yī)醫(yī)師工作作站，患患者列表表界面的的患者床床號前、化化驗(yàn)報(bào)告告的條目目前、以以及報(bào)告告單內(nèi)的的異常指指標(biāo)前都都會顯示示一個(gè)紅紅色警示示。2.前前兩處紅紅色警示示在報(bào)告告后166小時(shí)自自動消失失。3.異異常指標(biāo)標(biāo)前的危危字永久久保留。三，臨臨床科室室對于“危危急值”按按以下流流程操作作：(一)臨床醫(yī)醫(yī)師和護(hù)護(hù)士在接接到“危危急值”報(bào)報(bào)告電話話后，如如果認(rèn)為為該結(jié)果果與患者者的臨床床病情不不相符或或標(biāo)本的的采集有有問題時(shí)時(shí)，應(yīng)重重新留取取標(biāo)本送送檢或進(jìn)進(jìn)行復(fù)查查。如結(jié)結(jié)果與上上次一致致或誤差差在許可可范圍內(nèi)內(nèi)，應(yīng)在在報(bào)告單單上注明明“已復(fù)復(fù)查”。(二)臨床科

48、科室在接接到檢驗(yàn)驗(yàn)科“危危急值”報(bào)報(bào)告時(shí)，應(yīng)應(yīng)備有電電話記錄錄。在危危急值結(jié)結(jié)果登記記本上上詳細(xì)記記錄患者者姓名、門門診號(或住院院號、科科室、床床號)、出出報(bào)告時(shí)時(shí)間、檢檢查或檢檢驗(yàn)結(jié)果果(包括括記錄重重復(fù)檢測測結(jié)果)、報(bào)告告接收時(shí)時(shí)間和報(bào)報(bào)告人員員姓名等等。(三)接收報(bào)報(bào)告者應(yīng)應(yīng)及時(shí)將將報(bào)告交交該患者者的主管管醫(yī)師。若若主管醫(yī)醫(yī)師不在在病房，立立即通知知科主任任或病區(qū)區(qū)現(xiàn)場年年資最高高醫(yī)師。(四)醫(yī)師接接報(bào)告后后，應(yīng)立立即報(bào)告告上級醫(yī)醫(yī)師或科科主任，并并結(jié)合臨臨床情況況采取相相應(yīng)措施施。(五)門、急急診醫(yī)護(hù)護(hù)人員接接到“危危急值”電電話時(shí)應(yīng)應(yīng)及時(shí)通通知患者者或家屬屬取報(bào)告告并及時(shí)時(shí)就診;一

49、時(shí)無無法通知知患者時(shí)時(shí)，應(yīng)及及時(shí)向門門診部、醫(yī)醫(yī)務(wù)部報(bào)報(bào)告，值值班期間間應(yīng)向總總值班報(bào)報(bào)告。必必要時(shí)門門診部應(yīng)應(yīng)幫助尋尋找該患患者，并并負(fù)責(zé)跟跟蹤落實(shí)實(shí)。(六)普通“危危急值”報(bào)報(bào)告當(dāng)日日晚5點(diǎn)點(diǎn)前必須須有第一一次點(diǎn)擊擊，急診診”危急急值”在在急診報(bào)報(bào)告后22個(gè)小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成第一次次點(diǎn)擊。(七)接到“危危急值”報(bào)報(bào)告后115分鐘鐘以內(nèi)主主管醫(yī)師師對“危危急值”報(bào)報(bào)告的應(yīng)應(yīng)答，應(yīng)應(yīng)見醫(yī)囑囑或病程程記錄。接接收人負(fù)負(fù)責(zé)跟蹤蹤落實(shí)并并做好相相應(yīng)記錄錄。四、“危危急值”項(xiàng)項(xiàng)目和范范圍的更更新：(一)臨床科科室如對對“危急急值”標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)有修修改要求求，或申申請新增增“危急急值”項(xiàng)項(xiàng)目，請請將要求求書面成成

50、文，科科主任簽簽字后交交相應(yīng)醫(yī)醫(yī)技科室室修訂，并并報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科備案案。(二)相應(yīng)醫(yī)醫(yī)技科室室應(yīng)按臨臨床要求求進(jìn)行“危危急值”修修改，并并將臨床床遞交的的申請存存檔保留留。(三)如遇科科室間標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、要要求不統(tǒng)統(tǒng)一，提提交醫(yī)務(wù)務(wù)科協(xié)商商解決。五、登登記制度度“危急急值”報(bào)報(bào)告與接接收均遵遵循“誰誰報(bào)告(接收)，誰記記錄”原原則。各各檢查、檢檢驗(yàn)科室室及臨床床科室均均應(yīng)建立立檢驗(yàn)(查)“危危急值”報(bào)報(bào)告登記記本，對對“危急急值”處處理的過過程和相相關(guān)信息息做詳細(xì)細(xì)記錄。六、質(zhì)質(zhì)控與考考核(一)臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室要認(rèn)真真組織 HYPERLINK /xuexi/ 學(xué)學(xué)習(xí)“危危急值”報(bào)報(bào)告制度度，人人人掌握

51、“危危急值”報(bào)報(bào)告項(xiàng)目目與“危危急值”范范圍和報(bào)報(bào)告程序序?？剖沂乙袑Ｈ素?fù)責(zé)責(zé)本科室室“危急急值”報(bào)報(bào)告制度度實(shí)施情情況的督督察，確確保制度度落實(shí)到到位。(二)“危急急值”報(bào)報(bào)告制度度的落實(shí)實(shí)執(zhí)行情情況，將將納入科科室質(zhì)量量考核內(nèi)內(nèi)容。醫(yī)醫(yī)務(wù)科等等職能部部門將對對各臨床床、醫(yī)技技科室“危危急值”報(bào)報(bào)告制度度的執(zhí)行行情況和和來自急急診科、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房、手手術(shù)室等等危重患患者集中中科室的的“危急急值”報(bào)報(bào)告進(jìn)行行檢查，提提出“危危急值”報(bào)報(bào)告制度度持續(xù)改改進(jìn)的具具體措施施。15.病歷管管理制度度(一)新入院院的病員員必須在在24小小時(shí)內(nèi)完完成一份份完整的的病歷，一一般由住住院醫(yī)師師書寫簽簽

52、字。如如病歷由由實(shí)習(xí)進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師書寫，應(yīng)應(yīng)經(jīng)本院院注冊執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師審查簽簽字。(二)病程記記錄包括括病情變變化，檢檢查所見見鑒別診診斷，上上級醫(yī)師師對病情情分析及及診療意意見、治治療過程程和效果果。凡試試行特殊殊處理時(shí)時(shí)要記明明施行方方法和時(shí)時(shí)間。病病程記錄錄由經(jīng)治治醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)記錄錄、主治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)有計(jì)劃劃地進(jìn)行行檢查，提提出同意意或修正正意見并并簽名。(三)科內(nèi)或或全院性性會診及及疑難病病例討論論應(yīng)做詳詳細(xì)記錄錄，請他他科會診診由會診診醫(yī)師填填寫記錄錄并簽名名。(四)手術(shù)病病員術(shù)前前準(zhǔn)備、術(shù)術(shù)前討論論，均應(yīng)應(yīng)詳細(xì)地地填入病病程記錄錄內(nèi)，另另附手術(shù)術(shù)記錄單單。各種種告知書書、診療療通知書書、術(shù)

53、后后首次病病情記錄錄、特殊殊檢查告告知書等等，應(yīng)由由患者或或患者家家屬簽名名。(五)凡移交交病員均均需由交交班醫(yī)師師作出交交班小結(jié)結(jié)填入病病程記錄錄內(nèi)，階階段小結(jié)結(jié)由經(jīng)治治醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)填入入病程記記錄內(nèi)。(六)凡決定定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的病病員，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須書書寫轉(zhuǎn)為為詳細(xì)的的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄。轉(zhuǎn)院院記錄最最后由科科主任審審查簽字字。(七)各科檢檢查報(bào)告告單應(yīng)按按順序粘粘貼，各各種病情情的介紹紹單或診診斷證明明書應(yīng)附附于病歷歷上。(八)出院總總結(jié)和死死亡記錄錄應(yīng)在當(dāng)當(dāng)日完成成。出院院總結(jié)包包括病歷歷摘要及及各種檢檢查要點(diǎn)點(diǎn)、住院院期間的的病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變及治治療過程程、效果果、出院院時(shí)

54、情況況、出院院醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)包括出出院帶藥藥、隨訪訪時(shí)間和和注意事事項(xiàng)，(有條件件時(shí)應(yīng)建建立隨診診制度)由經(jīng)治治醫(yī)師書書寫，主主治醫(yī)師師審查簽簽名。死死亡記錄錄除病歷歷摘要、治治療經(jīng)過過外，應(yīng)應(yīng)記載搶搶救措施施、死亡亡時(shí)間、死死亡原因因，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫，主主治醫(yī)師師審查簽簽名。做做病理解解剖的應(yīng)應(yīng)有詳細(xì)細(xì)解剖記記錄及病病理診斷斷死亡病病例討論論也應(yīng)做做詳細(xì)記記錄。(九)病歷一一律用鋼鋼筆書寫寫，力求求通順、完完整、簡簡練、準(zhǔn)準(zhǔn)確，字字跡清楚楚、整潔潔，不得得偽造、涂涂改、倒倒填、剪剪貼，書書寫醫(yī)師師應(yīng)簽全全名。16.抗菌藥藥物分級級管理制制度為進(jìn)一一步加強(qiáng)強(qiáng)我院抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理，提高

55、高我院抗抗感染治治療水平平，規(guī)范范醫(yī)療行行為，遏遏制抗菌菌藥物的的濫用，防防止加重重細(xì)菌的的耐藥程程度，根根據(jù)衛(wèi)生生部抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則、抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法，制制定我院院抗菌素素藥物分分級管理理制度，以以明確醫(yī)醫(yī)師使用用抗菌藥藥物的處處方權(quán)限限。一、嚴(yán)嚴(yán)格落實(shí)實(shí)抗菌藥藥物分級級管理制制度醫(yī)師經(jīng)經(jīng)過抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用培訓(xùn)并并考核合合格后，授授予相應(yīng)應(yīng)級別的的抗菌藥藥物處方方權(quán);醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)明確本本機(jī)構(gòu)抗抗菌藥物物分級目目錄，對對不同管管理級別別的抗菌菌藥物處處方權(quán)進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)格格限定，明明確各級級醫(yī)師使使用抗菌菌藥物的的處方權(quán)權(quán)限;按按照抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原

56、則，有有明確的的限制使使用抗菌菌藥物和和特殊使使用抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用程序，并并能嚴(yán)格格執(zhí)行。二、抗抗菌藥物物分級管管理原則則(一) 抗菌菌藥物分分級原則則1.非非限制使使用：經(jīng)經(jīng)臨床長長期應(yīng)用用證明安安全、有有效，對對細(xì)菌耐耐藥性影影響較小小，價(jià)格格相對較較低的抗抗菌藥物物。2.限限制性使使用：與與非限制制使用抗抗菌藥物物相比較較，在療療效、安安全性、對對細(xì)菌耐耐藥性影影響，藥藥品價(jià)格格等方面面存在局局限性，不不宜作為為非限制制性使用用的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)控制使使用。3.特特殊使用用：不良良反應(yīng)明明顯，不不宜隨意意使用或或臨床需需要倍加加保護(hù)以以免細(xì)菌菌過快產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥而導(dǎo)致致嚴(yán)重后后果的抗

57、抗菌藥物物;新上上市的抗抗菌藥物物，其療療效或安安全性任任何一方方面的臨臨床資料料尚較少少，或并并不優(yōu)于于現(xiàn)用藥藥物者;藥品價(jià)價(jià)格昂貴貴的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格控控制使用用。(二) 抗菌菌藥物分分級使用用管理1.住住院醫(yī)師師授予非非限制使使用級抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)。2.主主治醫(yī)師師授予限限制使用用級抗菌菌藥物處處方權(quán)。3.高高級職稱稱授予特特殊使用用級抗菌菌藥物處處方權(quán)。4.特特殊使用用級抗菌菌藥物不不允許門門診使用用，住院院患者使使用必須須經(jīng)過主主任會診診后使用用，且必必須由該該科室有有特殊使使用級抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)的主任任開具。(1)感染病病情嚴(yán)重重者如：敗血血癥、感感染性休休克;中樞神神

58、經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染;經(jīng)心心肺復(fù)蘇蘇存活之之病人;臟器器穿孔者者;感感染性心心內(nèi)膜炎炎;嚴(yán)嚴(yán)重的蜂蜂窩組織織炎;重度燒燒傷及其其他重癥癥感染者者。(2)免疫狀狀態(tài)低下下病人發(fā)發(fā)生感染染時(shí)，包包括：接受免免疫抑制制劑治療療;接接受抗癌癌化學(xué)療療法;WBCC11099/L或或中性粒粒細(xì)胞1100gg/L，HHCt30%且無其其他明顯顯輸血指指征，不不得輸血血。2、各各種輸血血表格、輸輸血前實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查項(xiàng)目目必須填填寫完整整、齊全全。3、一一次性備備血20000MML以上上必須開開輸血會會診單。4、急急診病人人輸血前前，臨床床醫(yī)師必必須及時(shí)時(shí)采集AALT、HHbSAAg、抗抗HIVV、抗 HCVV、梅毒毒

59、等的血血標(biāo)本，輸輸血后在在輸血申申請單上上補(bǔ)上實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查結(jié)果果，或通通知血庫庫。5、按按衛(wèi)生部部規(guī)定，禁禁止直系系親屬在在醫(yī)院內(nèi)內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)獻(xiàn)血。6、經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師向患者者及家屬屬告知輸輸血目的的和輸血血風(fēng)險(xiǎn)，并并由醫(yī)患患雙方共共同簽署署輸血血治療同同意書。以上規(guī)規(guī)定請各各臨床科科室予以以執(zhí)行，若若違反本本規(guī)定，將將扣科室室月量化化考核分分5-110分。18.信息安安全管理理制度等等一、計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)設(shè)備管理理制度1、計(jì)計(jì)算機(jī)的的使用者者要保持持清潔、安安全、良良好的計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)設(shè)備工作作環(huán)境，禁禁止在計(jì)計(jì)算機(jī)應(yīng)應(yīng)用環(huán)境境中放置置易燃、易易爆、強(qiáng)強(qiáng)腐蝕、強(qiáng)強(qiáng)磁性等等有害計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)設(shè)備安全全的物品品。2、非非本單位位技術(shù)人人員對我我單位的的設(shè)備、系系統(tǒng)等進(jìn)進(jìn)行維修修、維護(hù)護(hù)時(shí)，必必須由本本單位相相關(guān)技術(shù)術(shù)人員現(xiàn)現(xiàn)場全程程監(jiān)督。計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)設(shè)備送外外維修，須須經(jīng)醫(yī)院院信息部部門負(fù)責(zé)責(zé)人批準(zhǔn)準(zhǔn)。3、嚴(yán)嚴(yán)格遵守守計(jì)算機(jī)機(jī)設(shè)備使使用、開開機(jī)、關(guān)關(guān)機(jī)等安安全操作作規(guī)程和和正確的的使用方方法。任何人人不允許許帶電插插撥計(jì)算算機(jī)外部部設(shè)備接接口，計(jì)