1、關(guān)于臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)第1頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第三節(jié) 急性髓細(xì)胞白血病中 的應(yīng)用第2頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四一、教學(xué)目的：學(xué)習(xí)和掌握急性髓細(xì)胞白血病的概念，結(jié)合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及組化染色結(jié)構(gòu)對(duì)各型急性髓細(xì)胞白血病提出診斷二、教學(xué)要求：1.熟練掌握急性髓細(xì)胞白血病（M0M7）的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、細(xì)胞化學(xué)染色2.掌握急性髓細(xì)胞白血病的免疫學(xué)檢查、染色體及分子生物學(xué)檢查3.了解急性髓細(xì)胞白血病的治療及療效觀察第3頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四三、教學(xué)內(nèi)容：1.急性髓細(xì)胞白血?。∕0M7）的血象、骨髓象2.

2、急性髓細(xì)胞白血病的FAB分類、免疫學(xué)分型及特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)分型第4頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四一、急性粒細(xì)胞白血病未成熟型（M1型） 第5頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性粒細(xì)胞白血?。ˋML）簡(jiǎn)稱急粒，是成人中最多見的類型，約占急性白血病的34%80%，平均約為59%。按FAB和我國分類的意見，分為兩個(gè)亞型，即未成熟型（AML without maturation）M1和部分成熟型（AML with maturation）M2。 第6頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 臨床上除了有急性白血病的

3、共同表現(xiàn)外，尚有以下特點(diǎn)：大部分病例起病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，常伴有嚴(yán)重感染、發(fā)熱、出血（出血程度與血小板減少程度不一定成正比）、貧血，口腔粘膜和咽喉常有炎癥、潰瘍或壞死；肝、脾及淋巴結(jié)腫大，但程度輕，且較急淋少見；綠色瘤（chloroma）常見于此型，典型表現(xiàn)為骨膜下綠色腫瘤，多見于兒童及青年人。 第7頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象 貧血顯著，外周血可見幼紅細(xì)胞。白細(xì)胞總數(shù)升高，以（1015）109/L多見。血片中以原始粒細(xì)胞為主，可占30%60%，有時(shí)高達(dá)90%以上，血小板中度到重度減少。 第8頁，共114頁，2022年，5月20日，1

4、7點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，少數(shù)病例可增生活躍甚至減低。骨髓中I型+II型原始粒細(xì)胞90%（NEC）。早幼粒細(xì)胞很少，中幼粒細(xì)胞及以下各階段細(xì)胞罕見或不見。在少數(shù)病例白血病細(xì)胞內(nèi)可見Auer小體。 第9頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第10頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色：POX染色至少有3%原粒細(xì)胞陽性；-NBE陰性。4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)：本型往往顯示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13陽性，而CD11、CD15陰性。5. 遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：核型異常，Ph染色體t（9；2

5、2）形成bcr-abl融合基因，約見于3%的AML，大多為M1型。 第11頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四M1POX（+）第12頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓中原始粒細(xì)胞（I型+II型）90%（NEC）POX（+）的原始細(xì)胞3%，-NBE陰性進(jìn)一步依免疫表型特點(diǎn)與ALL鑒別 第13頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四二、急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型（M2a型） 第14頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】見M1型【檢驗(yàn)】 1. 血象 貧血顯著，白血病

6、中度升高和M1相似，以原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞為主。血小板中度到重度減少。第15頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象 骨髓增生程度極度活躍或明顯活躍，骨髓中原始粒細(xì)胞占30%89%（NEC），并可見到早幼粒、中幼粒和成熟粒細(xì)胞10%，約50%病例白血病細(xì)胞內(nèi)可見Auer小體。 第16頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四M2Auer小體第17頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色 （1）POX呈陽性反應(yīng)。 （2）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）：活 性明顯減低，甚至消失。 （3）-NBE可呈弱陽性反應(yīng)

7、，且不被氟 化鈉抑制。 第18頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四POX(+)NAP(-)第19頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四4.免疫學(xué)檢驗(yàn)：粒系抗體均可陽性。5.遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)：特異性染色體重排t（6；9）約見于1%的AML，主要為本型所見。 第20頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓中原粒細(xì)胞3089%（NEC）并伴有形態(tài)學(xué)異常；單核細(xì)胞20%，早幼粒以下階段細(xì)胞10%，可診斷為M2a亞型亦可進(jìn)一步以免疫表型特點(diǎn)與ALL鑒別 第21頁，共114頁，2022年，5月20日

8、，17點(diǎn)18分，星期四三、急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型（M2b型） 第22頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型（acute myloblastic leukemia with maturation）曾稱為亞急性粒細(xì)胞白血?。╯ubacute myeloblastic leukemia），簡(jiǎn)稱亞急粒，是我國提出的一種急粒亞型。 第23頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 本型的臨床特征呈亞急性的經(jīng)過，大多數(shù)起病緩慢，以貧血為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者以發(fā)熱起病。出血發(fā)生率較低，程度也較輕。骨髓中以異常中性中幼粒細(xì)胞增生為主

9、，與其他類型AML相比，髓外浸潤發(fā)生率高，治療反應(yīng)較好，完全緩解率高，緩解期長。第24頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 其特異性遺傳標(biāo)志為t（8；21）染色體易位，AML1基因重排可作為M2b基因的標(biāo)志。 第25頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象 多數(shù)病例為全血細(xì)胞減少，易被誤診為再生障礙性貧血。分類可見各階段幼稚粒細(xì)胞，異常中性中幼粒細(xì)胞、嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞亦可增多。隨著病情的進(jìn)展或惡化，多數(shù)病人的白細(xì)胞數(shù)常有增高的趨勢(shì)。 第26頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象 骨髓多為增生明顯

10、活躍或增生活躍。粒細(xì)胞系增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常中性中幼粒細(xì)胞為主，30%（NEC）。第27頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 異常中性中幼粒細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)是胞核和胞質(zhì)發(fā)育極不平衡，核染色質(zhì)細(xì)致疏松，核仁大而明顯，胞質(zhì)豐富，含多量細(xì)小粉紅色中性顆粒，呈彌散分布，常見空泡和雙層胞質(zhì)，內(nèi)胞質(zhì)量多，呈粉紅色，外胞質(zhì)量少，呈淺藍(lán)色，且呈偽足狀，Auer小體常見。 第28頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第29頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色： POX呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)； -NAE

11、陰性； NAP染色其活性明顯減低。第30頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四POX第31頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)： 表達(dá)HLA-DR、MPO、CD13、CD33及CD57，其中CD13、CD33陽性率減低，而表達(dá)更成熟的髓系抗原CD15和CD11b陽性率增高。 第32頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四5. 遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)： t（8；21）（q22；q22）易位是M2b的一種常見非隨機(jī)染色體重排，其檢出率高達(dá)90%，其最大特點(diǎn)是常伴有性染色體丟失，也有伴其他核型異常，如-9、-15、-1

12、8等。t（8；21）染色體易位導(dǎo)致AML1基因重排，形成AML1-MTG8融合基因。 第33頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨髓粒系明顯增生，原始細(xì)胞明顯增多，但可30%，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有12個(gè)大核仁，核質(zhì)發(fā)育顯著不平衡，此類細(xì)胞30%（NEC）；t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作為診斷本病的分子標(biāo)志。 第34頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四四、急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3型） 第35頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性早幼

13、粒細(xì)胞白血?。ˋPL）是一種特殊類型的急性白血病，發(fā)病率占急性白血病的6%9%，約占AML發(fā)病率的10%，多見于成人。 第36頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 臨床上除有發(fā)熱、感染、貧血和浸潤等急性白血病的癥狀外，廣泛而嚴(yán)重的出血常是本病的特點(diǎn)，以皮膚粘膜最明顯，其次為胃腸道、泌尿道、呼吸道及陰道出血，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，是致死的原因之一。第37頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 出血除血小板減少和功能異常外，主要是本病易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），亦可發(fā)生原發(fā)性纖溶（fibrinolysis）亢進(jìn)。染色體t（15；17）形成的PML/R

14、AR融合基因是本病最特異的基因標(biāo)志。此類白血病細(xì)胞可被全反式維甲酸（ATRA）誘導(dǎo)分化成熟。 第38頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象：血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)呈輕度到中度減少，部分病例為重度減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多病例在15109/L以下，但也有正常或明顯增高或減少，減少者可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。分類以異常早幼粒細(xì)胞為主，可高達(dá)90%，可見少數(shù)原粒及其他階段的粒細(xì)胞，Auer小體易見。血小板中度到重度減少，多數(shù)為（1030）109/L。 第39頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象： 多數(shù)病例骨髓增生極度活躍，個(gè)別病例增生低

15、下。分類以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，占30%90%（NEC），可見到一定數(shù)量的原粒和中幼粒細(xì)胞，早幼粒細(xì)胞與原粒細(xì)胞之比為3：1以上。第40頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第41頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 顆粒增多的早幼粒細(xì)胞形態(tài)異常。有的胞質(zhì)分內(nèi)外兩層，于細(xì)胞邊緣部位的外胞質(zhì)層顆粒稀少或無顆粒。有的胞質(zhì)含短而粗的Auer小體，幾條、十幾條或幾十條，可呈束狀交叉排列，酷似柴捆樣，故有人稱為“柴捆細(xì)胞”（faggot cell）。按胞質(zhì)顆粒的不同又分為兩個(gè)亞型： 第42頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四（1）

16、粗顆粒型（M3a）： 胞質(zhì)豐富，藍(lán)色外胞質(zhì)呈偽足狀突出，其中布滿粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺藍(lán)顆粒，或含較多的Auer小體，有時(shí)呈“柴捆”狀，胞核常被顆粒遮蓋而輪廓不清。 第43頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四（2）細(xì)顆粒型（M3b）： 胞質(zhì)中的嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。核扭曲、折疊或分葉，故易誤診為單核細(xì)胞。部分患者的早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)呈強(qiáng)堿性，顆粒稀少，胞核分葉明顯。 第44頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四粗顆粒細(xì)顆粒第45頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色： POX強(qiáng)陽性反應(yīng)。-NBE染色陰性

17、，依此可與急單作鑒別。NAP積分明顯降低。 第46頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四POX強(qiáng)陽性第47頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)： 典型的免疫表現(xiàn)呈CD13、CD33陽性，CD34及HLA-DR陰性。故以髓系標(biāo)志為主而HLA-DR為陰性者M(jìn)3型的可能性大。 第48頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四5. 遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)： 70%90%的APL具有特異染色體易位t（15；17）及其產(chǎn)生的PML-RAR和RAR-PML融合蛋白，是APL特異的遺傳學(xué)標(biāo)志。 第49頁，共114頁，2022年，5

18、月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨髓中一顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，30%（NEC），早幼粒與原粒之比應(yīng)在3：1以上；異常早幼粒細(xì)胞其胞核大小不一，胞質(zhì)中有大小不等的顆粒，可見束狀的Auer小體，也可逸出胞體之外。依顆粒粗細(xì)分為粗顆粒和細(xì)顆粒兩亞型；POX強(qiáng)陽性；第50頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四免疫標(biāo)記具有髓系特征而HLA-DR陰性；特異性基因標(biāo)志為染色體t（15；17）形成PML-RAR融合基因。 第51頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四五、急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4型） 第52頁，共114頁

19、，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性粒-單核細(xì)胞白血?。ˋMMOL）簡(jiǎn)稱急粒-單，是一種由于粒細(xì)胞和單核細(xì)胞兩系同時(shí)發(fā)生惡性增生的急性白血病。臨床上兼有急粒和急單白血病的特征，約占AML發(fā)病率的15%。其中一類獨(dú)特的嗜酸粒細(xì)胞亞型M4Eo發(fā)病率占M4的20%。 第53頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象：血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)為中度到重度減少；白細(xì)胞數(shù)可增高、正常或減少，可見粒及單核兩系早期細(xì)胞。血小板呈重度減少。 第54頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象：骨髓增生極度活躍或明顯活躍。粒、單核

20、兩系同時(shí)增生，紅系、巨核系受抑制。依據(jù)增生細(xì)胞特征及數(shù)量，本病可分為四個(gè)亞型：M4a、M4b、M4c及M4Eo。 第55頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四原單早幼粒原粒第56頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色 （1）POX染色：原單和幼單細(xì)胞呈陰性或弱陽性反應(yīng)；而幼粒細(xì)胞呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)，故以此可與M2、M3等作初步鑒別。 第57頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四POX弱陽性POX強(qiáng)陽性第58頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四（2）非特異性酯酶染色：應(yīng)用-醋酸萘酚為底物進(jìn)

21、行染色，原始和幼稚細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，其中原粒細(xì)胞不被氟化鈉（NaF）抑制，而原單細(xì)胞可被NaF抑制。 第59頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四單核細(xì)胞NAE（+）粒細(xì)胞NAE（-）第60頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)：白血病細(xì)胞主要表達(dá)粒、單系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。第61頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四5. 遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)：常累及11號(hào)染色體長臂的異常，包括缺失和易位；后者尤以t（9；11）（p21；q23）為多見。 M4Eo常有非隨機(jī)16號(hào)染色體異常，

22、主要表現(xiàn)為inv（16）、del（16）和t（16；16）三種類型，伴inv（16）的M4Eo患者CR率較高。 第62頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨髓中原始粒細(xì)胞、原始單核細(xì)胞、幼稚單核細(xì)胞的異常增生。第63頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四M4a：以原粒和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單核細(xì)胞超20%（NEC）；M4b：以原、幼及單核細(xì)胞增生為主，而原粒和早幼粒細(xì)胞超過20%（NEC）；M4c：具有粒、單二系標(biāo)記的原始細(xì)胞30%（NEC）；M4Eo：除上述特征外，異常嗜酸粒細(xì)胞大于5%，異常嗜酸粒細(xì)胞其核多

23、為圓形和單核樣，不分葉，胞質(zhì)嗜酸性顆粒大而圓，常伴粗大而多的嗜堿性顆粒；第64頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四染色體inv（16）導(dǎo)致CBF-MYH11融合基因，此融合基因?yàn)镸4Eo的診斷、療效監(jiān)測(cè)提供一個(gè)新的特異的敏感標(biāo)志。 第65頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四六、急性單核細(xì)胞白血病（M5型） 第66頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性單核細(xì)胞白血?。ˋMOL）簡(jiǎn)稱急單，約占AML的10%，多見于兒童或年輕人。第67頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 本型臨床上除有一般急

24、性白血病的癥狀外，浸潤癥狀較為明顯，其突出表現(xiàn)為皮膚粘膜的損害；牙齦增生、腫脹、出血及潰瘍、壞死等較多見；鼻粘膜被浸潤而引起鼻塞、嗅覺減退，甚至咽喉水腫、窒息等。器官浸潤表現(xiàn)為肝脾、淋巴結(jié)腫大，腎損害也較其他類型多見。易發(fā)生DIC。特異性染色體異常為11號(hào)染色體長臂2區(qū)3帶的缺失或易位致MLL基因重排。 第68頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象：血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)呈中度到重度減少。大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)偏低，分類可以出現(xiàn)原單和幼單核細(xì)胞增多，可占細(xì)胞總數(shù)的30%45%，血小板重度減少。 第69頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四

25、2. 骨髓象： 骨髓增生極度活躍或明顯活躍。原單加幼單細(xì)胞30%。M5a以原單細(xì)胞為主，可80%（NEC），幼單細(xì)胞較少。M5b中原單、幼單及單核細(xì)胞均可見到，原單細(xì)胞80%。白血病細(xì)胞中有時(shí)可見到12條細(xì)而長的Auer小體。 第70頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第71頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色（1）POX染色：原、幼單核細(xì)胞呈陰性和弱陽性反應(yīng)。（2）酯酶染色：非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制。 第72頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四POX弱陽性NAE陽性NaF抑制第73頁，共11

26、4頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)： 白血病細(xì)胞表面抗原表達(dá)CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。5. 遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)： t/del（11）（q23）約見22%M5型。 第74頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上有明顯的浸潤癥狀；骨髓中原單核、幼單核細(xì)胞異常增生，原單核細(xì)胞80%（NEC）可診斷為M5a；原單核細(xì)胞80%，原單核+幼單核細(xì)胞30%（NEC）可診斷為M5b；白血病細(xì)胞非特異性酯酶染色陽性，被氟化鈉抑制。 第75頁，共114頁，2022年，5月20日，1

27、7點(diǎn)18分，星期四七、紅白血病（M6型） 第76頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 本病包括紅血病（erythremia）和紅白血?。╡rythroleukemia，EL）。紅血病為紅細(xì)胞系的惡性增生，紅白血病是紅細(xì)胞及白血病兩系同時(shí)惡性增生性疾病 。第77頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 典型的紅白血病可依次經(jīng)過以下的三個(gè)連續(xù)階段：紅血病期：紅細(xì)胞系異常增生，骨髓中以紅細(xì)胞增生為主；紅白血病期：紅細(xì)胞系和白細(xì)胞系同時(shí)異常增生；白血病期：紅白血病轉(zhuǎn)變?yōu)榧绷?，極少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榧眴位蚣绷?單，稱為Di Guglielmo綜合征 。第78頁，

28、共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象 （1）紅血病期：貧血輕重不一，血紅蛋白常在810g/L，貧血程度隨著疾病的進(jìn)展而加重?？梢姼麟A段的幼紅細(xì)胞，以原紅和早幼紅細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞的形態(tài)奇特并有巨幼樣變。白細(xì)胞數(shù)低于正常，隨著病程的發(fā)展白細(xì)胞數(shù)可增多。血小板常減低。 第79頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四（2）紅白血病期： 血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)大多由中度到重度減少。可見到各階段的幼紅細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)一般偏低，少數(shù)病例正?；蛏撸梢姷皆＜霸缬琢＜?xì)胞，隨著病程的發(fā)展，幼稚粒細(xì)胞逐漸增多，部分病例后期發(fā)展為急性髓細(xì)胞白血病。血小板減少

29、明顯。 第80頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象（1）紅血病期：骨髓增生極度活躍或明顯活躍。有核細(xì)胞中以紅系增生為主，多數(shù)病例50%，且常有形態(tài)學(xué)異常。若異型紅細(xì)胞超過10%，而骨髓中紅系細(xì)胞占30%即有診斷意義 。第81頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四（2）紅白血病期：骨髓增生極度活躍或明顯活躍。紅系和粒系（或單核系）細(xì)胞同時(shí)呈惡性增生。本病幼紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是類巨幼樣改變（胞體巨大，核染色質(zhì)細(xì)致、胞質(zhì)豐富、常有突起）和副幼紅細(xì)胞改變（核形不規(guī)整、核凹陷、扭曲、雙核、多核、核碎裂和巨型核等）明顯。第82頁，共114頁，202

30、2年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 此外尚有幼紅細(xì)胞核質(zhì)發(fā)育不平衡和同一階段細(xì)胞大小不均等特點(diǎn)。白細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，原粒（或原單核+幼單核）細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，大于30%（NEC），部分原始和幼稚細(xì)胞中可見Auer小體。 第83頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第84頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第85頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色： 幼紅細(xì)胞PAS常呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，積分值明顯增高，且多呈粗大顆粒、塊狀、環(huán)狀或彌漫狀分布；成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)PAS積分比正常人明顯為低；而淋巴細(xì)胞PAS反應(yīng)增強(qiáng)。因此，

31、在同一涂片上同時(shí)觀察到以上改變，對(duì)本病的診斷有所幫助。 第86頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四糖原（+）POX（+）第87頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四 4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)： 表面抗原表達(dá)主要是血型糖蛋白A、CD13、CD33、CD34。 5. 遺傳學(xué)檢驗(yàn)： 染色體有5q-/-5、7q-/-7、-3、dup（1）、+8異常。 第88頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】 紅白血病骨髓增生明顯活躍或極度活躍，其中紅細(xì)胞系50%，常有形態(tài)學(xué)的異常，紅系PAS陽性；原粒細(xì)胞（或原單+幼單核細(xì)胞）30%（NEC），或

32、血片中原粒（或原單）細(xì)胞5%，骨髓中原粒（或原幼單核）細(xì)胞20%（NEC）；部分病例紅系30%-50%，而異常幼紅細(xì)胞（巨幼樣變，雙核、多核、核碎裂）10%也可診斷；血型糖蛋白A表達(dá)有助于診斷。 第89頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四八、急性巨核細(xì)胞白血病（M7型） 第90頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性巨核細(xì)胞白血?。ˋMKL）是一種少見類型白血病。1984年，F(xiàn)AB協(xié)作組將此型定為M7型。 第91頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象： 常見全血細(xì)胞減少，在血片中可見到類似淋巴細(xì)

33、胞的小巨核細(xì)胞，易見到畸形和巨型血小板。 第92頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象： 骨髓象增生明顯活躍或增生活躍。粒系及紅系細(xì)胞增生均減低，巨核細(xì)胞系異常增生，全片巨核細(xì)胞可多達(dá)1000個(gè)以上，以原始及幼稚巨核細(xì)胞為主，其中原始巨核細(xì)胞大于30%，可見到巨型原始巨核細(xì)胞及小巨核細(xì)胞。第93頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四現(xiàn)根據(jù)白血病巨核細(xì)胞的分化程度分兩種亞型：未成熟性：以原始巨核細(xì)胞增多為主；成熟型：原始巨核至成熟巨核細(xì)胞同時(shí)存在。 第94頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色： 對(duì)診

34、斷巨核細(xì)胞白血病有價(jià)值的細(xì)胞化學(xué)染色是5-核苷酸酶、ACP和PAS為陽性，后者呈大小、粗細(xì)不等多的陽性顆粒。 第95頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四4. 免疫學(xué)檢驗(yàn)： 原始細(xì)胞上有Vwf（von weilebrand factor）抗原和Ib、Iib/IIIa、IIIa糖蛋白。5. 遺傳學(xué)檢驗(yàn)： 染色體有inv（3）或del（3）、+8、+21異常。 第96頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【診斷】 巨核細(xì)胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞30%（NEC）；骨髓細(xì)胞少時(shí)往往干抽，活檢發(fā)現(xiàn)原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增。

35、 第97頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四九、急性髓細(xì)胞白血病微分化型（M0型） 第98頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【概述】 急性髓細(xì)胞白血病微分化型是1991年FAB協(xié)作組將此型定為M0，約占AML中的2%3%；占全部白血病的1%1.5%。其特點(diǎn)為細(xì)胞形態(tài)學(xué)不能分型；常規(guī)細(xì)胞化學(xué)染色陰性；無Auer小體；免疫表型有髓系分化抗原，而不表達(dá)T和B細(xì)胞系分化抗原；超微結(jié)構(gòu)髓過氧化物酶（MPO）陽性。 第99頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四【檢驗(yàn)】 1. 血象： 白細(xì)胞數(shù)較低，可3109/L，甚至低達(dá)0.6109/

36、L，高者可達(dá)175109/L，外周血原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較低。血小板可較低或正常，伴正細(xì)胞正色素性貧血。 第100頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四2. 骨髓象： 骨髓有核細(xì)胞增生程度較輕，原始細(xì)胞30%，可達(dá)90%以上。白血病細(xì)胞形態(tài)較小，亦可較大，核圓形，核仁明顯。胞質(zhì)少，嗜堿性，無顆粒，亦可透明。無Auer小體（有Auer小體，就診斷為M1），易誤診為ALL的L2或L1型。 第101頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四第102頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四3. 細(xì)胞化學(xué)染色： POX染色為陰性或陽性率3%。4. 超微結(jié)構(gòu)： MPO陽性。 第103頁，共114頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期四5. 免疫學(xué)檢查： 免疫表型表達(dá)為髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一種陽性。可表達(dá)無系列特異性未成熟標(biāo)志CD34、T