1、第第 頁共16頁處方點評工作方案|處方點評填表說明江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施處方點評工作方案為鞏固國家基本藥物制度實施成果，促進基本藥物合理應用，規(guī)范基層醫(yī)療機構醫(yī)師處方行為，提高臨床藥物治療水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)藥品管理法、處方管理辦法、關于建立國家基本藥物制度的實施意見、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）以及抗菌藥物臨床應用管理辦法等有關法律、法規(guī)、規(guī)章,結合我省實際，制定本方案。一、指導思想以科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神，按照“保基本、強基層、建機制”的原則，鞏固實施國家基本藥物制度和基層綜合改革成果，完善充實政策、創(chuàng)新體制機制，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物

2、合理應用管理，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，推動以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系建設，保障人民群眾用藥安全。二、目標任務深入開展國家基本藥物處方集和臨床應用指南培訓與教育，在全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，加強處方質(zhì)量和基本藥物臨床應用管理，依據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，規(guī)范醫(yī)生處方行為，落實處方審核、調(diào)劑、核對與用藥交代等相關規(guī)定，提高基層醫(yī)藥衛(wèi)生人員合理用藥水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三、工作內(nèi)容（一）建立處方點評組織各級衛(wèi)生行政部門要要成立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作專家組（以下簡稱專家組），負責

3、全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作的組織實施。省、市級專家組為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作提供專業(yè)咨詢和技術指導，對各縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作進行督查、評價；縣級專家組負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作的具體實施，定期對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展處方抽查點評，分析處方點評結果，提出質(zhì)量改進建議；對行政區(qū)域*鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）合理用藥情況進行排名公示，并及時報上級衛(wèi)生行政部門備案。專家組由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成，專家組成員中的藥學人員應具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識，原則上具有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)

4、衛(wèi)生服務中心（站）應根據(jù)機構的性質(zhì)、功能、任務、科室設置等實際情況，設立處方點評工作小組或者指定專（兼）職人員，在機構藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（組）領導和專家組指導下，組織開展處方點評工作。受縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室、診所或社區(qū)衛(wèi)生服務站開展處方點評，進行合理用藥情況排名公示，并向縣級衛(wèi)生行政部門報告。基層醫(yī)療機構處方點評工作小組成員或指定的專（兼）職人員至少應具有（中）藥士及以上專業(yè)技術職務任職資格。（二）規(guī)范處方點評方法專家組根據(jù)本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實際情況，確定處方點評的具體抽樣方法和抽樣率。其中門急診處方的

5、抽樣率不應少于總處方量的1%。，且每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每季度點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每季度點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。專家組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作表（附表1）對門急診處方及病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑，實施綜合點評。對特定藥物（如注射劑、抗菌藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥等）的使用情況，專家組按照附表2、3、4進行點評分析，結果上報衛(wèi)生行政部門，并提出完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特定藥品規(guī)范管理的意見、建議。同時，對抗菌藥物臨床應用開展監(jiān)測工作，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構抗菌

6、藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性，對不合理使用抗菌藥物應當及時采取有效干預措施。處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向上級衛(wèi)生行政部門報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應及時采取措施，防止損害發(fā)生。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當利用信息技術建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。（三）統(tǒng)一處方點評標準基層醫(yī)療機構處方點評主要包括處方書寫的規(guī)范性及國家基本藥物臨床使用的合理性（如用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌

7、等）。處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。1、有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法

8、、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的，如不符合抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則及江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法規(guī)定的

9、；（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：（1）適應證不適宜的（與臨床診斷不相符）；（2）選用的抗菌藥物不屬于基本藥物（包括省增補品種）的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的（與說明書不相符）；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的（與說明書不相符）；（6）聯(lián)合用藥不適宜的（未有聯(lián)合用藥指征）；（7）重復給藥的（藥物的化學結構、藥理作用相同或復方制劑與單方制劑含相同藥物）；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物在代謝過程中的相互作用可能導致患者出現(xiàn)嚴重不良

10、后果的情況）；（9）其它用藥不適宜情況的。3、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（1）無適應證用藥；（2）無正當理由開具非國家基本藥物或高價藥的；（3）無正當理由超說明書用藥的；（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的；（5）違反抗菌藥物臨床應用管理辦法中的抗菌藥物分級管理規(guī)定，超越權限開具抗菌藥物的；（6）未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站在靜脈輸注治療中使用抗菌藥物的。四、工作要求（一）提高認識，加強對處方點評工作的組織領導處方點評是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面開展

11、處方點評工作，是鞏固基本藥物制度，檢驗合理用藥培訓效果，保障用藥安全、更好的維護群眾健康利益的重要舉措。各級衛(wèi)生行政部門要充分認識這項工作的重要意義，加強對處方點評工作的組織領導，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，成立處方點評工作領導小組，精心組織，周密安排，在全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構扎實有序的推進處方點評工作，確保目標任務的實現(xiàn)。（二）落實責任，強化對處方點評工作的監(jiān)督管理各級衛(wèi)生行政部門要明確目標任務，落實責任主體，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評監(jiān)督管理機制，對不按規(guī)定開展處方點評工作的縣（市、區(qū)）及基層醫(yī)療機構應當責令改正；對開具不合理處方，特別是超常處方的醫(yī)師（生），和未按規(guī)定審核處方、調(diào)

12、劑藥品、進行用藥交代或未對不合理處方進行有效干預的藥師，應采取教育培訓、批評等措施；對因不合理用藥造成患者損害的醫(yī)師（生）和藥學人員及醫(yī)療機構應按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予處罰。（三）建章立制，落實處方點評持續(xù)質(zhì)量改進措施各級衛(wèi)生行政部門要指導和督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)療機構評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要建立健全相關的獎懲制度，將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標,與績效工資分配掛鉤?；鶎俞t(yī)療機構應當定期公布處方點評結果，通報不合理處方；對專家組提交的點評結果和質(zhì)量改進建議

13、，進行認真梳理整改；要建立完善臨床合理用藥的預警和干預機制，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，及時采取暫停進藥、清退等措施，保證患者用藥安全。（四）強化培訓，建立處方點評對優(yōu)化培訓的促進機制各級衛(wèi)生行政部門和全省國家基本藥物合理應用培訓基地，要按照衛(wèi)生部和省廳做好基本藥物合理使用培訓工作的要求，有效整合利用各種培訓資源，大力開展基層醫(yī)務人員和藥學人員合理用藥知識培訓與教育，把處方點評合格率作為檢驗合理用藥培訓效果的重要指標，根據(jù)處方點評的結果不斷充實完善培訓內(nèi)容，改進培訓方法，增強培訓的針對性、實用性和規(guī)范性，建立處方點評與用藥培訓相互促進的長效機制，切實提高基層衛(wèi)生人員合理用藥水平，提升基層醫(yī)療機

14、構服務能力。附件：1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作表2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構抗菌藥物調(diào)查分析表3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構激素類藥物調(diào)查分析表4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注射用藥調(diào)查分析表二0一二年六月五日附表1：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作表基層醫(yī)療機構名稱：點評人：填表日期：序號處方日期（年月日）年齡診斷藥品品種抗菌藥激素注射劑國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方處方審核調(diào)配核對發(fā)藥是否存在問題（歲）（0/1）（0/1）（0/1）金額醫(yī)師藥師藥師合理（代碼）（0/1）12345678910總計A=C=E=G=N=注：1.I=K=M=O=N=注：1.P=D=F=H=J=L=有=1無=0;結果保留小數(shù)點后一位。人：

15、用藥品種總數(shù)；B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù);C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率二C/處方總數(shù)；：使用激素類藥物的處方數(shù)；F：激素類藥物使用百分率二E/處方總數(shù)；6：使用注射劑的處方數(shù)；H：注射劑使用百分率二G/處方總數(shù)；I：處方中基本藥物品種總數(shù)；J：國家基本藥物占處方用藥的百分率二I/A；K：處方中使用藥品通用名總數(shù)；L：藥品通用名占處方用藥的百分率二K/A；M：處方總金額；N：平均每張?zhí)幏浇痤~=M/處方總數(shù)；O：合理處方總數(shù)；P：合理處方百分率：0/處方總數(shù)。2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2

16、.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處

17、方超過五種藥品的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：2-1.適應證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。（3）出現(xiàn)下列情況之一的

18、處方應當判定為超常處方：3-1.無適應證用藥；3-2.無正當理由開具高價藥的；3-3.無正當理由超說明書用藥的；3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。附表2：基層醫(yī)療機構抗菌藥物調(diào)查分析（區(qū)）醫(yī)院時調(diào)查處方日期處方日期處方日期處方日期處方總處方日期處方日期處方日期處方日期處方總抽取處方數(shù)一種抗菌藥處方數(shù)兩種抗菌藥處方數(shù)一種抗菌藥處方數(shù)兩種抗菌藥處方數(shù)抗菌藥處方中三種抗菌藥處方數(shù)不合理處方數(shù)1、使用抗菌藥的處方在總處方數(shù)中的比抗菌藥處方中TOC o 1-5 h z例；2、使用一種抗菌藥物的處方在總處方數(shù)中的比例；3、使用兩種抗菌藥物的處方在總處方數(shù)中的比例；4、使用三種抗菌藥物的處方在總處方數(shù)中的比例；5、使用抗菌藥物不合理處方在總處方數(shù)中的比注：附表2為調(diào)查基層醫(yī)療機構處方使用抗菌藥物情況所設計，每家醫(yī)院單獨使用一張，填入相應數(shù)據(jù)供統(tǒng)計分析用。附表3：基層醫(yī)療機構激素類藥物應用調(diào)查分析表市縣（區(qū)）醫(yī)院時間調(diào)查人處方日期處方日期處方日期處方日期處方總數(shù)抽取處方激素類藥物處方激素類藥物處方數(shù)激素類藥物不合理處方數(shù)1、使用激素類藥物的處方在總處方數(shù)中的比例2、使