1、住院病歷姓名：性別：男年齡：5歲民族：出生地：*婚況：未婚職業(yè)：?jiǎn)挝唬亨]政編碼：*常住地址：*住院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史xx：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：1/14屢次發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改進(jìn)。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收住院。住院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往xx：

2、既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人xx：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混雜飼養(yǎng)，準(zhǔn)時(shí)增加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，準(zhǔn)時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食品及藥物過敏史。月經(jīng)婚育xx：家族史：父親母親健康。否認(rèn)家族遺傳病xx。xxT37P92次/分R20次/分bp整體情況：xx：2/14神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常相貌，色彩偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清楚，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無(wú)特別氣味。舌象：舌紅

3、，苔xx。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋奉迎：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋奉迎：3/14雙頜下各可捫及花生米大小淋奉迎，表面圓滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色彩、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜略微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)xx。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道暢達(dá)，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或擁塞，無(wú)鼻腔異

4、常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），兩側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。4/14氣管：地址居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋縫隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，兩側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣搬動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺

5、未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5/14血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征()。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部嬌嫩，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)搬動(dòng)

6、性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未波及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未波及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：6/14未波及，脾區(qū)無(wú)壓痛。腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未波及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、悲傷、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光彩，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：7/14痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)地址覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎

7、縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann()，Babinski()，Gordon()，Chaddock()，Kernig()。實(shí)驗(yàn)室檢查：血解析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范圍，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感覺風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾親近相關(guān)，肺氣受損則性

8、情亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失態(tài)則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。診斷依據(jù):8/141.病史：屢次發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血解析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。住院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：中醫(yī)病例病案：9/14中醫(yī)住院病歷書寫格式2姓名：性別：病案號(hào)：年齡：婚況：職業(yè)：出生地：民族：國(guó)籍：家庭地址：郵政編碼：住院時(shí)間：病史采集時(shí)間：病

9、史陳述者：可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)生時(shí)的節(jié)氣。問診主訴：10/14簡(jiǎn)要記錄患者感覺最悲傷的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體征、連續(xù)時(shí)間，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替。多項(xiàng)主訴者，應(yīng)按發(fā)生序次分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時(shí)?，F(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)咨詢疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點(diǎn)寫明起病誘因、原因、時(shí)間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和陪同癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間以及其他特別療法，治療反應(yīng)及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀(結(jié)合“十問”加以記錄)，對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。既往史：記

10、錄既往健康。清況，準(zhǔn)時(shí)間序次系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的。清況，及傳生病接觸史等。個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作。清況、飲食習(xí)慣、。清志狀態(tài)、特別愛好等。婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡;生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的健康情況。過敏史：記錄藥物、食品及其他過敏情況。家族史：記錄直系家眷和與自己生活親近相關(guān)的家眷的健康情況，如家眷己死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。望、聞、切診11/14神態(tài)形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。聲息氣味：包括語(yǔ)言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色彩、分布;

11、肌膚溫度、濕度、彈性以及有無(wú)斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌質(zhì)(色、癖點(diǎn)、癖斑)，舌體(形、態(tài))，舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。脈象：寸口脈，必要時(shí)切人迎、跌陽(yáng)脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。頭面、五官、頸項(xiàng)的望、聞、切診：胸腹部的望、聞、切診：腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：前后二陰及排泄物的望、聞、切診：體格檢查記錄西醫(yī)查體的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺貏e檢查。清況均可記錄在此。實(shí)驗(yàn)室檢查(包括特別檢查)記錄住院時(shí)己獲取的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特別檢查結(jié)果，如血、尿、便老例、肝功能、H12/14B.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。四診大綱把四診所得的資料(與辨證論治有親近關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、簡(jiǎn)要的歸納。辨證解析要求從四診、病因病機(jī)、證候解析、病證鑒別、病勢(shì)演變等方面進(jìn)行書寫。西醫(yī)診斷依據(jù)指主要疾病的診斷依據(jù)，其實(shí)不是所有疾病。住院診斷中醫(yī)診斷：病(癥)名證名西醫(yī)診斷：病名有幾個(gè)病、證就寫幾個(gè)病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯(cuò)過一格，以示隸屬本病的病類、證類名稱;西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個(gè)病名寫幾個(gè)病名，病名參照國(guó)際疾病分