1、臨床路徑工作匯報漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽醫(yī)院萬恒院長寄語我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、操作規(guī)范，但是，在實際工作中還是存在許多的問題。比如我們和發(fā)達國家最大的區(qū)別就是一個典型的疾病(單病種)，在他們那里十個不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個治療組不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達與不發(fā)達的區(qū)別。因為，我們?nèi)鄙偌s束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是嚴(yán)格的紀(jì)律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能夠迅速發(fā)展的必要前提！單病

2、種臨床路徑第一部分 臨床路徑的概念臨床路徑的定義單病種臨床路徑定義醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的以病人及其疾病（或手術(shù)）為中心以時間作為橫軸以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲 食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做出適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程出臺背景臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國。遵循的是循證醫(yī)學(xué)的理念。美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。近年來引入我國部分醫(yī)院。目的使患者獲得最合理的醫(yī)療和護理最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費意義實施意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù)醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案

3、醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）臨床路徑管理試點工作方案相關(guān)文件衛(wèi)生廳省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘2009762號文件相關(guān)文件醫(yī)院發(fā)文單病種臨床路徑管理實施方案（試行）臨床路徑管理試點工作方案醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視成立院指導(dǎo)評價小組和督查小組5個案管理者就臨床路徑內(nèi)容進行科內(nèi)培訓(xùn)，做好實施前準(zhǔn)備工作64月份正式啟動實施7組織管理管理構(gòu)架一線醫(yī)護人員個案管理者專家工作組領(lǐng)導(dǎo)小組單病種臨床路徑第二部分 臨床路徑流程的解讀與實施率先試點病人多床位周轉(zhuǎn)相對較快科室領(lǐng)導(dǎo)及集體的高度重視和配合我院普外科是

4、全省重點學(xué)科，在幾位院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有很好的工作基礎(chǔ)，醫(yī)院將首批試點放在普外科，是對我們的信任。組織配合方案科主任支部書記分管醫(yī)療主任病區(qū)護士長個案管理者+住院總各病種一線醫(yī)務(wù)人員我科個案管理員職 責(zé)對科內(nèi)各級醫(yī)務(wù)人員進行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，使各級醫(yī)務(wù)人員熟悉具體實施流程監(jiān)督審查本病種的實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，每月底就實施過程出現(xiàn)的問題進行總結(jié)，并提出可行的改進意見每個試點專業(yè)固定一名副主任醫(yī)師作為個案管理者具體負(fù)責(zé)該病種的臨床路徑實施入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認(rèn)真討論分析首批入選4個病種均為常見病、多發(fā)病膽囊結(jié)石LC結(jié)腸癌腹股溝疝大隱靜脈曲張 我科在啟動各病種臨床路徑實施前，對其流程做了認(rèn)

5、真、仔細(xì)的閱讀與分析，發(fā)現(xiàn)以下需要注意的問題：1術(shù)前等待日與標(biāo)準(zhǔn)住院日的達標(biāo)情況3手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則4退徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握入徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握2具體到各個病種下肢靜脈曲張1、適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張；行手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備2-3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天3、診斷依據(jù)： 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。血管彩色多普勒超聲檢查和/或下肢靜脈造影檢查明確。合并下肢潰瘍者除外。4、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的

6、病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為1-2 天。1、適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌；行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）2、術(shù)前準(zhǔn)備3-5天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天3、診斷依據(jù)： 腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。4、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）

7、執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。結(jié)腸癌單病種臨床路徑第三部分 我科試點實施情況我科實施情況成果經(jīng)過2個月的實施，我們認(rèn)為效果是明顯的：各試點病種的平均住院日、術(shù)前待床日等統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明均較以前有所改善我科實施情況我科實施情況我科實施情況腹股溝疝我科實施情況結(jié)腸癌 衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn) 10年4月病例 09年隨機40例我科實施情況膽囊結(jié)石(LC)單病種臨床路徑第四部分 存在的問題存在的問題問題雖然我們在前期的準(zhǔn)備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對路徑標(biāo)準(zhǔn)進行了適當(dāng)?shù)男抻啠墙?jīng)過近期的實踐，仍然出現(xiàn)了一些無法回避的問題 入徑標(biāo)準(zhǔn)尚需完善 宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合個別醫(yī)務(wù)人員不夠重視、

8、不積極，出現(xiàn)漏報或瞞報現(xiàn)象各相關(guān)科室運行效率、硬件設(shè)備及人力資源的限制 疾病表現(xiàn)的多樣化及復(fù)雜可變性存在的問題 抗生素使用不規(guī)范存在的問題如：1、路徑規(guī)定下肢靜脈曲張需排除下肢深靜脈瓣膜功能不全，但臨床實踐中大部分下肢靜脈曲張都繼發(fā)于深靜脈瓣膜功能不全，這就造成入徑率降低；2、在實際工作中，部分結(jié)腸癌患者腸鏡診斷明確但病理結(jié)果未到，門診以結(jié)腸占位收入院。不符合入徑標(biāo)準(zhǔn)，不能進入臨床路徑。1、由于臨床路徑處于起步試運行階段，必然會增加臨床醫(yī)護人員的工作量，且因不能在短時間內(nèi)立竿見影2、由于路徑流程的標(biāo)準(zhǔn)化，有可能對醫(yī)護人員的經(jīng)濟效益有影響，導(dǎo)致醫(yī)護人員不夠重視，積極性不高，致使出現(xiàn)漏入、漏報的情

9、況。 由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，出現(xiàn)不遵醫(yī)囑的行為，而偏離路徑。 例如術(shù)后病理結(jié)果未出、切口縫線未拆，雖然達到出院標(biāo)準(zhǔn)卻不愿出院；拒絕使用某種藥物治療，對手術(shù)及藥物治療遲疑不決等勢必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。 1、術(shù)前檢查，如CT、MRI、胃腸鏡、動態(tài)心電圖等，預(yù)約檢查等待時間過長；檢查結(jié)果發(fā)布也需要一定時間；有些檢查項目只有在固定時間才能進行(如：下肢深靜脈造影只能在周二、周四下午進行)。2、手術(shù)室容量和臺次有限，手術(shù)室不能隨時開放，致使病人出現(xiàn)等臺現(xiàn)象，以致術(shù)前等待時間延長。3、需要手術(shù)的患者較多，而手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護士的人員不足，且個人精力有

10、限，致使患者必須排隊等待治療。1、病人的情況千變?nèi)f化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病人入院時合并有其他疾病，術(shù)前必須予以處理，可能還需要相關(guān)科室的會診、協(xié)助治療。2、手術(shù)情況千變?nèi)f化，如腹腔粘連、術(shù)中失血的多少、手術(shù)時間的長短以及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，都會影響臨床路徑的實施，致使住院時間延長。臨床醫(yī)生的經(jīng)驗用藥，以及傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣，導(dǎo)致抗生素使用與路徑規(guī)定有差別。 單病種臨床路徑第五部分 措施與建議措施與建議建議通過近期經(jīng)驗總結(jié)，為了保證臨床路徑的實施，我們盡力采取了相應(yīng)的措施，也對一些我們無法克服的困難，提出一點建議加大宣傳力度，提倡人文醫(yī)學(xué)，加強醫(yī)患溝通，爭取病人配合3措施與建議加強醫(yī)

11、護人員的培訓(xùn)，發(fā)揮個案管理者及住院總的監(jiān)管作用，制定科室獎懲措施2路徑標(biāo)準(zhǔn)仍需要結(jié)合實際情況進一步完善1 下肢靜脈曲張，建議合并下肢深靜脈瓣膜功能不全者也應(yīng)納入臨床路徑； 結(jié)腸癌患者，在腸鏡基本明確但無病理的情況下也應(yīng)進入臨床路徑； 膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也可納入臨床路徑實施。 個案管理者應(yīng)及時對臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)，深入臨床一線監(jiān)督臨床路徑的實施情況，并將實施情況的好壞與獎金掛鉤。 住院總在月底總結(jié)前，對各病種病例注意核實，減少漏報。發(fā)揮住院總的“守門員”作用。為了加強醫(yī)患溝通，增加醫(yī)患接觸，我科在全院率先實行下午二次查房制度及晚班值班組三次查房，及時與患者溝通病情和治療情況，發(fā)現(xiàn)治療過程

12、中隱藏的問題，避免突發(fā)事件和并發(fā)癥的發(fā)生，并爭取患者的積極配合。 堅持疑難病例、大手術(shù)病例討論、總查房制度、病例歸檔等常規(guī)制度。 只有堅持并強化這些醫(yī)療常規(guī)，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障臨床路徑的實施。1、相關(guān)輔助檢查能盡量縮短預(yù)約、檢查時間，提早發(fā)布檢查報告。2、為進入臨床路徑病人開通綠色通道，優(yōu)先檢查。3、對于某些確定需要手術(shù)的病人可以在門診提前安排相關(guān)檢查，以減少縮短術(shù)前待床日。4、縮短慢診會診時間。5、建議手術(shù)室節(jié)假日開放，提高手術(shù)室運行效率，對手術(shù)室及相關(guān)科室進行獎勵，調(diào)動其積極性。目前我科的腹股溝疝的患者，一般都安排下午手術(shù)，以加快周轉(zhuǎn)。1、抗菌藥物的使用嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2、我院藥劑科的藥劑師率先在我科深入臨床一線監(jiān)督、指導(dǎo)、規(guī)范臨床醫(yī)生抗