1、北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2011年4月一、相關(guān)概念二、國內(nèi)外情況介紹三、家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案四、目前工作情況五、下一步工作計(jì)劃一、相關(guān)概念全科醫(yī)學(xué)=家庭醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué):是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級學(xué)科專業(yè)學(xué)科 范圍:各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類健康問題/疾病。主旨:是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)生=家庭醫(yī)師全科/家庭醫(yī)師 ：是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的工作在基層的臨床醫(yī)生，對個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)

2、質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。服務(wù)對象：涵蓋不同性別、年齡的人；服務(wù)內(nèi)容：涉及生理、心理、社會層面的健康問題；能在所有與健康相關(guān)的問題上，為每個(gè)服務(wù)對象當(dāng)好健康代理人。二、國外的家庭醫(yī)生工作簡況1. 古 巴是世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家(每千人有醫(yī)生6.21人 )，覆蓋面達(dá)到99%以上。 培養(yǎng)模式：醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后再學(xué)習(xí)兩年的綜合性醫(yī)學(xué)科目。農(nóng)村從醫(yī)1年至2年 。許多家庭醫(yī)生是已有工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)而成。人員配備：每人平均負(fù)責(zé)社區(qū)中120戶家庭或約600700個(gè)人 服務(wù)形式：醫(yī)生的工作時(shí)

3、間一般是每日上午接待前來看病的患者，下午則外出巡診 家庭醫(yī)生制不僅在城市的街區(qū)和農(nóng)村的村莊中大力推廣，而且在學(xué)校、工廠、船舶、合作社和其他工作單位中也建立起來。培養(yǎng)模式：設(shè)有家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)?？荚嚾〉眉彝メt(yī)生任職資格。服務(wù)方式：居民選擇家庭醫(yī)生并注冊，由家庭醫(yī)生向其提供醫(yī)療保障服務(wù)，需要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。付費(fèi)方式：由于美國采取經(jīng)費(fèi)預(yù)付管理（HMO）的付費(fèi)模 式，使家庭醫(yī)生成為核心角色，是居民健康和 保險(xiǎn)公司的雙重“守門人”。 2. 美 國 工作內(nèi)容：提供健康咨詢、預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)和常見病的 診斷治療等長期服務(wù)，并對慢性病人和康復(fù)期病 人主動追蹤觀察。 特殊的服務(wù)項(xiàng)目如：運(yùn)動醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、婦 女保健、

4、青春期保健等。大多數(shù)家庭醫(yī)生每年平均工作48周，平均每周工作53小時(shí)，其中43小時(shí)是直接面對病人服務(wù)。 服務(wù)方式：家庭醫(yī)生是英國國家初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主要 提供者。英國實(shí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（ NHS），家庭醫(yī)生向注冊的病人提供服務(wù)，是 病人就診的第一道大門，除急診外 ，病人到 NHS醫(yī)院就診必須通過家庭醫(yī)生的介紹。工作內(nèi)容：家庭醫(yī)生向其注冊的病人提供從出生到死亡全 過程全方位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括疾病的診 斷、治療、醫(yī)療保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測、健康 咨詢、病人轉(zhuǎn)診等項(xiàng)內(nèi)容。經(jīng)費(fèi)運(yùn)行方式：主要是國家稅收支付培養(yǎng)模式：必須在皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)院（簡RACGP ）進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，是國家性的全科醫(yī)

5、生職業(yè)培訓(xùn) 學(xué)院，也是目前政府認(rèn)可的唯一的全科醫(yī)生培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)。 首先是年的醫(yī)學(xué)本科教育，畢業(yè)后在公立 醫(yī)院實(shí)習(xí)滿1年，可以向RACGP提出申請，被 納入RACGP培訓(xùn)計(jì)劃的學(xué)生才有可能成為注冊 的全科醫(yī)生。全科醫(yī)師培訓(xùn)的時(shí)間是年，教學(xué) 以醫(yī)院和社區(qū)為背景：第1年是醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)，第 年是全科醫(yī)生診所為背景的各個(gè)月的基本訓(xùn) 練和高級訓(xùn)練；第年是強(qiáng)化培訓(xùn)。4. 澳大利亞目前，全世界有60個(gè)國家和地區(qū)實(shí)行了家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生總?cè)藬?shù)約有15萬人。家庭醫(yī)生制是世界上一種先進(jìn)的醫(yī)療制度，在發(fā)達(dá)國家中被日益推廣。 問題：我們?nèi)绾伟l(fā)展我們自己的家庭醫(yī)學(xué)？北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作模式強(qiáng)調(diào)兩種理念一是強(qiáng)調(diào)

6、責(zé)任：即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民進(jìn)行簽約，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式，建立穩(wěn)定的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對維護(hù)居民健康負(fù)有的責(zé)任。二是強(qiáng)調(diào)主動：在此前提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，承諾個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施，更加強(qiáng)調(diào)主動的健康服務(wù)。外部動力：醫(yī)改內(nèi)部動力：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷深化北京家庭醫(yī)生式服務(wù)提供主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)對象以家庭為單位內(nèi)容定位基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等服務(wù)目標(biāo)維護(hù)促進(jìn)居民健康服務(wù)模式簽約服務(wù)時(shí)間以工作時(shí)間為主服務(wù)地點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障政府投入為主一、目的和意義二、工作原則三、工作目標(biāo)四、人員配置和服務(wù)方式五、服務(wù)內(nèi)容六、工作步驟七、服務(wù)流程八、

7、監(jiān)督考核九、工作要求三、北京家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案 二、工 作 原 則 充分告知 通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)的概念。全面覆蓋 到2012年底，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式在全市范圍內(nèi)全面普及。 突出重點(diǎn) 根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。 工 作 原 則自愿簽約 充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。規(guī)范服務(wù) 根據(jù)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理

8、工作的意見等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的文件要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。強(qiáng)化考核 將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對區(qū)縣政府、機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的考核內(nèi)容。三、工作目標(biāo)和進(jìn)度安排（一）2011年，在全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，各區(qū)縣家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。（城六區(qū)為100%）（二）2012年底，全市家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式服務(wù)，家庭醫(yī)生式服務(wù)制度全覆蓋，并不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。2011年工作進(jìn)度（六）2011年3月份起 完成試點(diǎn)工作總結(jié)，全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，進(jìn)行宣傳、動員、培訓(xùn)工作。 20

9、11年6月 實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋20%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。 2011年9月 實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋40%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2011年底 工作總結(jié)及考核。實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。四、人員配置和服務(wù)方式人員配置：由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員3人組成，原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600800戶家庭。 （理論）服務(wù)方式：允許居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團(tuán)隊(duì)并簽約，每位居民同期只能選擇一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。憑身份證明或戶口簿、暫住證進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約雙方須簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。 五、服 務(wù)

10、內(nèi) 容簽約居民可在享受北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）管理規(guī)范所規(guī)定的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施： 1、“健康狀況早了解”-個(gè)人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時(shí)知道如何自我干預(yù)。 一是充分利用目前已有的評估方法 二是制定對于其他（健康、亞健康）居民的健康評估 2、“健康信息早知道”-健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、

11、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。要充分體現(xiàn)“點(diǎn)對點(diǎn)”一是要強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動告知。二是要提供適宜的信息。 3、“分類服務(wù)我主動”-根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。 在評估的基礎(chǔ)上對慢病患者、高危人群、健康人群進(jìn)行分類管理。對慢性病患者的服務(wù)每年不少于4次對高危人群服務(wù)每年不少于2次。對健康人群服務(wù)每年不少于1次。 4、“貼心服務(wù)我上門”-對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。注意：上門服務(wù)人群的界定，服務(wù)的內(nèi)容須明確5、“慢病用藥可優(yōu)惠”對于醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、

12、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的10%費(fèi)用。后續(xù)政策將逐步出臺 七、工 作 流 程（一）宣傳。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 家庭醫(yī)生式服務(wù) （二）簽約。選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目，簽訂協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中（三）服務(wù)。建立健康檔案，履行協(xié)議承諾，健康管理，記入健康檔案（四）評價(jià)。過程評價(jià) 結(jié)果評價(jià)（五）總結(jié)。家庭醫(yī)生式服務(wù)月報(bào)表并定期收集、上報(bào)工作動態(tài)。 八、監(jiān) 督 考 核納入績效考核管理 九、工 作 要 求（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作作為全市醫(yī)改任務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳“家庭醫(yī)生式服務(wù)系列行”報(bào)道，進(jìn)行深層次、多方位的連續(xù)性、跟蹤報(bào)道。每個(gè)社區(qū)都要在居民

13、易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄。宣傳海報(bào)張貼至樓門院門。家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務(wù)深入人心。（三）加大投入，提供保障（四）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高能力附件：1、家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書2、月報(bào)表3、家庭醫(yī)生式服務(wù)工作專報(bào)主要考核指標(biāo)1、宣傳覆蓋率全市宣傳目標(biāo): 家喻戶曉轄區(qū)居民知曉率，通過第三方調(diào)查獲得2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員知曉率通過現(xiàn)場調(diào)查獲得3、制度覆蓋率： 制度覆蓋含義：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民家庭簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書并提供相應(yīng)服務(wù)。 2011年底，城六區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部開展家庭醫(yī)生式服務(wù)

14、，覆蓋100%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。 2011年底，郊區(qū)縣所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都要提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。覆蓋60%以上的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。制度覆蓋率計(jì)算方法：區(qū)縣能提供家庭醫(yī)生式服務(wù)覆蓋社區(qū)、鄉(xiāng)村數(shù)/區(qū)縣社區(qū)、鄉(xiāng)村總數(shù)四、目前工作概況截止到3月份，三個(gè)試點(diǎn)區(qū)建立團(tuán)隊(duì)總數(shù)達(dá)到671個(gè)，累計(jì)簽約達(dá)到20萬戶、 39萬人，簽約人數(shù)占常住總?cè)藬?shù)的10%，平均每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約家庭305戶,居民593人。累計(jì)已發(fā)放“家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡”、“宣傳海報(bào)”、“宣傳折頁”、“致居民一封信”等宣傳材料51萬份，已覆蓋轄區(qū)所有街道和居委會。部門聯(lián)合工作結(jié)合功能社區(qū) “普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”12345明確

15、一個(gè)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)兩種理念提供三項(xiàng)保障實(shí)施四級管理增加五類服務(wù)明確一個(gè)目標(biāo)即：2011年在全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)；2012年底家庭醫(yī)生式服務(wù)制度全覆蓋。強(qiáng)調(diào)兩種理念責(zé)任主動提供三項(xiàng)保障關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳活動方案3個(gè)文件的出臺實(shí)施，有效地保障了家庭醫(yī)生式服務(wù)工作在政策、實(shí)施、管理和宣傳等各個(gè)環(huán)節(jié)的整體推進(jìn)。實(shí)施四級管理家庭醫(yī)生式服務(wù)模式根據(jù)居民個(gè)體健康狀況，實(shí)施分級健康管理。一是對于健康普通人群，以維護(hù)健康為目標(biāo)。二是對于高危人群、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、老年人等特殊人群，以預(yù)防疾病促進(jìn)健康為目標(biāo)。三是對于慢性病患者，以提高慢性病控制率為目標(biāo)四是對于長期臥床病人、殘疾人、高齡老人、空巢老人等人群，以提供及時(shí)便捷醫(yī)療康復(fù)服務(wù)為目標(biāo)。增加五項(xiàng)服務(wù)一是“健康狀況早了解”。二是“健康信息早知道”。三是“分類服務(wù)我主動”。四是“貼心服務(wù)我上門”。五是“慢病用藥可優(yōu)惠”。 五、下一