1、循證醫(yī)學(xué)的診療實 踐陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦內(nèi)二科楊志宏1公共衛(wèi)生學(xué)院 孫奕第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的診療實踐循證醫(yī)學(xué)實踐的目的 根本目的提高臨床醫(yī)療達(dá)國際一流水平，最有效地服務(wù)于患者，同時也培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)務(wù)人員，促進臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。從實踐循證醫(yī)學(xué)本身，其目的有以下幾個方面 1、提高醫(yī)學(xué)教育水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生，緊跟學(xué)科發(fā)展水平。2 David Sackett教授對循證醫(yī)學(xué)實踐者提出四項要求： 必須作踏實的病床基本訓(xùn)練，正確收集病史、查體和檢驗 必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷豐富和更新知識 保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁 要有高度的熱情和進取精神3 2、促進臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，提高臨床醫(yī)療水平

2、，促進臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。 3、弄清了有關(guān)疾病的病因或危險因素的證據(jù)，做好三級預(yù)防。 一級預(yù)防：是針對疾病“易感期”而采取的預(yù)防措施，即無病防病。 措施：健康教育 免疫接種 職業(yè)病預(yù)防 二級預(yù)防：是在“證候前期”和“臨床早期”實施的預(yù)防措施，即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 。 措施：篩檢、年度體檢、自我檢查等4 三級預(yù)防：在疾病的“臨床期”及“臨床后期”實施的措施，此期疾病已有明顯的癥狀和體征，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生；對已發(fā)生者，最大限度地改善病人的生活質(zhì)量，即既病防殘。 措施：積極有效的臨床措施、各種干預(yù)和功能訓(xùn)練等。5第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生 臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)

3、學(xué)的主體，因為對疾病的診斷和對患者的任何處理都是通過醫(yī)生去實施的。如果臨床醫(yī)生素質(zhì)不高，即使有最佳的證據(jù)和條件，他們也是不可能真正地實踐循證醫(yī)學(xué)的。2、最佳的研究證據(jù) 經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的最近最佳證據(jù)，國際上主要有四大來源7（1）美國內(nèi)科雜志 主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評。但近年來與英國循證醫(yī)學(xué)雜志合并故?？?，然此前的證據(jù)仍很有價值。 網(wǎng)址：8（2）循證醫(yī)學(xué)雜志 為英國醫(yī)學(xué)雜志社主編出版，系雙月刊，主要提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家評述。 網(wǎng)址：http:/cebm.jr2.ox.ac.uk10（3）Cochrane圖書館 當(dāng)前主要提供有關(guān)臨

4、床隨機對照治療性研究證據(jù)，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評價，而且這些證據(jù)都會隨著研究而不斷深化，將所獲得的最新成果每年更新。 網(wǎng)址：1112143、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識 臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法是實踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。 臨床流行病學(xué)以人群作為自己的研究對象，疾病在人群中出現(xiàn)的現(xiàn)象，經(jīng)收集、整理、歸納、尋求其有規(guī)律性的問題，即疾病在時間、空間、人群和姿態(tài)上所呈現(xiàn)的特點，即疾病分布。15 疾病的人群分布：按現(xiàn)況年齡和出生隊列的分布；按性別分布；按特殊人群發(fā)病分布 疾病的流行姿態(tài)：散發(fā)；一般流行；大流行；暴發(fā)流行；輸入性流行；地方性流行174、患者的參與 醫(yī)患間平等友好關(guān)系和醫(yī)生診治決策

5、正確與否，是成功實踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵之一。18臨床流行病學(xué)方法基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)患者的參與最佳的研究證據(jù)素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)19第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實踐類型 循證醫(yī)學(xué)實踐可分為兩種類型：循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者和最佳證據(jù)的應(yīng)用者。最佳證據(jù)的提供者，由由一些頗具學(xué)術(shù)造詣的 臨床流行病學(xué)家 各專業(yè)的臨床學(xué)家 臨床統(tǒng)計學(xué)家 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家 社會醫(yī)學(xué)家 醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者 共同協(xié)作，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)實踐中存在的某些問題，從全球年逾200余萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻中，去收集、分析、評價以及綜合最佳的研究成果（證據(jù)）為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學(xué)而提供證據(jù)。20 最佳證據(jù)的應(yīng)用者： 從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員 包括醫(yī)療

6、管理 衛(wèi)生政策的決策者，使為了對患者診治決策以及衛(wèi)生管理和政策決策的科學(xué)化，都應(yīng)聯(lián)系各自的實際問題，去尋找、認(rèn)識、理解和應(yīng)用最佳最新的科學(xué)證據(jù)，做到理論聯(lián)系實踐，方能取得最好的結(jié)果。21221.提出一個可以回答的問題 2.檢索文獻尋找相關(guān)證據(jù)3.嚴(yán)格評價證據(jù) 4.應(yīng)用證據(jù) 5.自我評估 循證醫(yī)學(xué)實踐的方法24 1、找準(zhǔn)患者存在的且應(yīng)解決的臨床重要問題 在循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐中，首先應(yīng)該找準(zhǔn)自己的患者存在什么重要的問題？用現(xiàn)有的理論知識和臨床技能是否可以有效地解決？如果棘手，這就是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該回答與解決的問題。循證醫(yī)學(xué)實踐的方法25 找準(zhǔn)患者存在的需要回答和解決的臨床問題，是實踐循證醫(yī)學(xué)的首要關(guān)鍵

7、環(huán)節(jié)。2、檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻 根據(jù)第一步提出的臨床問題， 確定有關(guān)“關(guān)鍵詞” 應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng) 檢索相關(guān)文獻，從這些文獻中找出與擬弄清和回答的，與臨床問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。循證醫(yī)學(xué)實踐的方法27 循證強調(diào)要獲得“最佳證據(jù)”，即指經(jīng)過對研究的科學(xué)價值和實用性評價后的信息。這些信息可以來源于經(jīng)同行評估的、高質(zhì)量期刊上面發(fā)表的原始研究論著，亦可以來自經(jīng)系統(tǒng)綜述的各種出版物。如美國雜志俱樂部和英國雜志，或直接登錄Cochrane圖書館獲取證據(jù)。283、嚴(yán)格評價文獻 將收集的有關(guān)文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實性、重要性以及實用性做出具體的評價，并得

8、出確切的結(jié)論。 循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上。循證醫(yī)學(xué)實踐的方法29 由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻的真實性和用途進行科學(xué)的評價是十分必要的。 閱讀文獻的同時對以下各項內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進行有關(guān)療效大小的計算和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。30閱讀文獻時應(yīng)考慮下述問題：研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果是多少?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?31EBM證據(jù)的分級 級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta

9、分析及大樣本多中心臨床試驗。 級別：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。 級別：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準(zhǔn)臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。 級別：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床試驗，如比較和相關(guān)描述及病例研究。 級別：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見.324、應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策 評價證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。 醫(yī)師可以在自己的臨床實踐中直接利用那些真實有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。 衛(wèi)生保健工作者也應(yīng)當(dāng)利用評價后的最好證據(jù)制訂決策，進行采購和管理衛(wèi)生服務(wù)，然后改變資金流向和實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。循證醫(yī)學(xué)實踐的方法335、總結(jié)經(jīng)驗與評價能力 通過對患者的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐，必然會有成功或不成功的經(jīng)驗和教訓(xùn)，臨床醫(yī)生應(yīng)進行具體的分析和評價，達(dá)到提高認(rèn)識、促進學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的；此為自身進行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平的過程。 對于尚未或難于解決的問題，會為進一步的研究提高方向。循證醫(yī)學(xué)實踐的方法341.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻3.嚴(yán)格的文獻評價4.應(yīng)用最佳成果與臨床決策5.通過實踐，提高學(xué)術(shù)水