1、肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響ALI-3-20130328-310主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡NLST：研究目的與方法研究目的探討LDCT篩查的風險、益處及實施方法配合戒煙計劃的系統(tǒng)性篩查尋找更好的篩查方法用于合適的風險人群為篩查出肺部淋巴結者更好地預測肺癌研究方法Aberle DR, et al. J C

2、lin Oncol 2013; 31: in press開始時間：2002.8結束時間：2009.12.31平均篩查時間：6.5年N=53,454篩查頻率：每年3次T0T1T2結果診斷流程、診斷并發(fā)癥、治療與生命狀態(tài)LDCT1:1CXR9/29/39/49/59/69/79/89/99/10N=53,454日期LDCT: 低劑量螺旋CT; CXR: 胸部X片NSLT：入組人群特征 (vs. 符合條件的美國人群)人群特征人群百分比(%)NLST人群，N=53454符合條件的美國人群男性59.058.5吸煙 包年中位數(shù) 48.047.0 既往吸煙51.842.9年齡，歲 555942.835.2

3、606430.629.3 656917.820.8 70748.814.7教育 大學31.514.4 23cm)以病灶最大直徑5cm為截點將T2期腫瘤細分為T2a(35cm)和T2b(57cm)病灶最大直徑7cm為新截點，7cm為T3，首次作為T3指標同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)和原發(fā)腫瘤病灶相關的腫瘤結節(jié)(ANTs*)重新分類為T3而不是T4腫瘤相關的ANTs若出現(xiàn)在同側其他肺葉，則重新分類為T4而不是M1腫瘤相關的ANTs若出現(xiàn)在對側肺，則仍然定位M1，但重新分類為M1a若有腫瘤相關的惡性胸膜腔/心包積液或結節(jié)則重新分類為M1a而不是T4腫瘤相關的遠處轉(zhuǎn)移重新分類為M1bGoldstraw P. J C

4、lin Oncol 2013; 31:in press.*ANTs：Additional tumor nodules通過病理學分期得到新截點在臨床分期中得到驗證這些最初在淋巴結陰性病理學分期中發(fā)現(xiàn)的新截點得到臨床分期的驗證病理分期臨床分期時間 (年)OS (%)OS (%)入組研究時間(年)024681020406080100024681020406080100分期NMST (月)5年OS (%)T1a: 2cm1816未達到77T1b: 2-3cm165311371T2a: 5cm28228158T2b: 5-7cm8255649T2c: 7cm3642935T36193641分期NMST

5、(月)5年OS (%)T1a: 2cm4236853T1b: 2-3cm4455247T2a: 5cm13454343T2b: 5-7cm4113036T2c: 7cm1731726T34861928Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.ATNs原發(fā)腫瘤肺葉出現(xiàn)ATNs原定為T4, IIIB期，這些淋巴結稱為衛(wèi)星病灶。第7版將上述情況定義為T3若淋巴結陰性，則為IIB期，這使更多患者可接受手術治療當ATNs為1-2個時手術是可能的，但病灶較多時不適合手術淋巴結分類為N1或N2，總分期從IIIB降為IIIA，新輔助化療臨床意義不確定ATNs與原發(fā)

6、肺癌位于不同肺葉由原來的M1降為T4淋巴結分類為N0或N1則定為IIIA期淋巴結分類為N2或N3則定為IIIB期重新分類后的IIIA患者可由MDT(多學科綜合治療團隊)討論是否可行手術Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.部分T4期患者的期別下降可將原來T4描述中“侵犯縱膈及鄰近結構的腫瘤”中可手術切除的部分類別歸為T3，事實證明他們可被安全切除，且長期預后較好T4的描述沒有改變，但根據(jù)N0或N1的不同，總分期已從IIIB降為IIIA，這可使cT4的患者可接受手術治療T4分期在很大程度上受手術中情況和病理分期的影響很多pT4的患者因臨床T分期較

7、低接受手術，雖屬T4但可開胸切除但有個體差異，部分患者雖為可切除的T4期，但手術難度很大，應將這部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精確區(qū)分證據(jù)，還有如腫瘤相關性肺不張或阻塞性肺炎等，在T分期中的歸類及依據(jù)是今后TNM版本需要考慮的Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.臟層胸膜受侵程度對分期的影響胸腔和心包積液或結節(jié)，由原來的T4，IIIb期重新分類為M1a，IV期薈萃分析顯示，對病灶完全切除的患者而言，PLC陽性也是影響預后的一個不利的獨立因素這類患者建議新輔助化療PL0：腫瘤位于胸膜下肺實質(zhì)內(nèi)或從表面進入彈性層下的胸膜結締組織；PL1：腫瘤

8、侵犯超過彈性層；PL3：腫瘤侵犯壁層胸膜的任何組成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作為T分期的描述因子，根據(jù)別的特征行T分類PL1或PL2表面臟層胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁層胸膜受侵(如T3)受侵胸膜的PL亞類Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.第7版TNM分期適用性更廣相比于腫瘤科醫(yī)生用疾病局限或擴散來區(qū)分已有臨床分期或接受手術治療的患者，新的TNM分期更有臨床意義在臨床試驗中可作為早期疾病的一個分層因素Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？

9、新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡研究背景與目的研究背景NCCN推薦對懷疑NSCLC的患者使用FDG-PET診斷薈萃分析顯示FDG-PET準確性高：敏感度達94%；特異性達83%FDG-PET對單中心病例和地方性肺部真菌感染診斷差研究目的：評估FDG-PET對全美臨床診斷I期接受手術切除的NSCLC患者的診斷準確率檢查不同入組城市間的敏感性與特異性差異Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.研究方法前瞻性研究的二次分析人群：Z4031入選患者接受FDG-PET掃描

10、的682例患者結果分類：癌癥病理學報告PDG-PET分組：查閱放射科醫(yī)師的報告，根據(jù)描述確定病灶性質(zhì)以及最大SUV值3、4級定義為FDG濃聚SUV分類10無濃聚+非腫瘤20, 2.5, 5高度攝取+很可能為腫瘤FDG-PET親和力分類Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.結果分析：敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值計算對不同直徑病灶PET/CT診斷的準確性研究結果：FDG-PET惡性腫瘤 566(83%)準確性(TP+TN)/N(73%)敏感性：82% (95%CI=79%-85%)特異性：31% (95%CI=23%-40%)陽性預測

11、值：85%陰性預測值：26%80例假陽性掃描中，69%為肉芽腫101例假陰性掃描中，11例10mm假陰性患者的病理結果分析診斷癌癥良性FDG-PET 結果濃聚465真陽性80假陽性非濃聚101假陰性36真陰性Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.研究結論在全美范圍內(nèi)的臨床I期NSCLC患者中，F(xiàn)DG-PET診斷的結果并不理想，敏感度82%，特異性31%應當謹慎使用應當探索原因絕大部分假陽性結果為肉芽腫不同城市之間的檢測敏感性不同隨病灶增大FDG-PET的準確度增加，2 cm病灶的準確性50%優(yōu)勢：全國數(shù)據(jù)庫，在臨床實踐中有普遍意義局限：前瞻性研究的

12、二次分析；僅獲得67%患者的SUV值；PET用于診斷與分期；沒有原始影像，依賴報告Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.基于此，我對PET診斷早期NSCLC的準確性存有質(zhì)疑。我們傾向于依靠PET確定早期NSCLC術前分期。今后，我會更謹慎排除單純根據(jù)PET報告來準備接受治愈性手術者，并且對有疑問病例會要求進行更多活檢以進一步確認評 論OncologySTAT website來自美國及加拿大腫瘤學臨床試驗聯(lián)盟主席Jeffrey Kirshner的點評主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的

13、準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡研究背景CT掃描的肺癌篩查研究中，高達50%的參與者至少有一個肺結節(jié)迄今，常規(guī)支氣管鏡在疑似CT掃描篩查檢出肺結節(jié)的工作中所扮演的角色尚不明確我們的假設是在工作過程中，支氣管鏡的診斷價值可能很低，因為疑似結節(jié)通常很小，且分布在周圍如果可去除支氣管鏡評估，則一個篩查項目的成本效益能得到增強，并且能避免支氣管鏡的潛在危害本研究旨在前瞻性評估NELSON研究中支氣管鏡的診斷價值以及支氣管鏡檢查期間不同診斷技術的診斷率NELSON研究是基于通過CT掃描檢測到的結節(jié)大小和負荷倍增時間(VDT)來制訂結節(jié)管理策略，不使用細針穿刺，PET掃描或抗生素使用

14、后的評估如果得到陽性結果，則進行疑似淋巴結討論，包括體檢、標準CT掃描對比和支氣管鏡vant Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.研究方法與患者特征NELSON研究：15822例高危肺癌患者，隨機分為：低劑量CT掃描組(n=7915)：基線篩查(第1輪)、一年后(第2輪)、三年后(第3輪)無篩查組 (n=7907)本研究納入所有基線、第2次、第3次篩查得到陽性結果者(N=415)支氣管鏡無支氣管鏡P值患者308107女性 (%)19.57.50.0001年齡 (歲)62 (50-75)62 (51-74)0.44吸煙：包年 47430

15、.12結節(jié)：直徑 (mm)14.614.60.78結節(jié)：VDT(負荷倍增時間)30mm的結節(jié)占2.8%與不通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤相比支氣管鏡發(fā)現(xiàn)疑似結節(jié)為腫瘤的機會更大OR=1.07; 95%CI=1.02-1.13; P0.0001支氣管鏡檢查期間發(fā)現(xiàn)的腫瘤更可能為肉眼可見OR=87.6; 95%CI=4.9-564.9; P0.0001318例患者中，178例為腫瘤，包括167例肺癌，金標準：手術切除標本：77% (137/178)手術活檢標本：18.5% (33/178)CT掃描結合新的和正在生長的PET陽性病灶vant Westeinde SC, et al. Chest 2012

16、; 142(2):377-384.研究結果與結論 支氣管鏡檢查的敏感度：13.5% (24/178)陰性預測價值：47.6% (140/294)特異性：100%陽性預測價值：100%假陰性率：48.4% (154/318)所有檢測到的腫瘤中，僅通過支氣管鏡檢出的只占1%，回顧性低劑量CT掃描和CT對比掃描時看不見支氣管鏡檢查期間使用的不同診斷技術的敏感度為7.9%(刷)-45.8%(支氣管內(nèi)活檢)支氣管鏡檢查期間，輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.6%，沒有出現(xiàn)重大并發(fā)癥研究結論：傳統(tǒng)的白光支氣管鏡不應常規(guī)推薦用于肺癌篩查項目得到陽性結果的患者vant Westeinde SC, et al. Chest

17、2012; 142(2):377-384.主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準確性支氣管鏡用于孤立性肺結節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導支氣管鏡研究背景肺結節(jié)的檢測很可能增加，尤其在NLST研究公布后當需要組織確診時，推薦胸壁針吸活檢(TTNA)目前已經(jīng)有許多全新的引導支氣管鏡技術可用于提高肺結節(jié)診斷時的胸壁活檢率：電磁導航支氣管鏡檢查(ENB)虛擬支氣管鏡檢查(VB) 徑向支氣管內(nèi)超聲(R-EBUS)超薄支氣管鏡(U)導套(GS)本薈萃分析的目的是評估使用一個或多個方法進行的引導支氣管鏡檢查的總體診斷率 (納入39項研究，3052個病灶)

18、Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.研究結果逆變量權重診斷率70.0%(67.1%-72.9%)不同研究的診斷率為46.0%-86.2%，提示診斷率變異較大 (P20mm：2項)加權診斷率629個20mm病灶：60.9% (54.0%-67.7%)767個20mm病灶：82.5% (78.6%-86.4%)兩組診斷率的加權差異為19.6% (P0.001)研究數(shù)權重比例 (%)P值VB1072.0 (65.7-78.4)0.01ENB1167.0 (62.6-71.4)0.21GS1073.2 (64.4-81.9)0.0001研究數(shù)權重比例 (%)P值U1170.0 (65.0-75.1)0.12R-EBUS2071.1 (66.5-75.7)0.0001全組3970.0 (67.1-72.9)3