1、CKD患者高血壓管理CKD患者高血壓管理CKD患者高血壓管理CKD患者高血壓管理德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 李海燕人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。CKD患者高血壓管理CKD患者高血壓管理CKD患者高血壓管理CKD患者高血壓管理德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 李海燕CKD患者高血壓管理德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 慢性腎臟?。–KD）是世界性的公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11患有CKD 我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1% 13.5背 景Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41

2、: 1-12Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123背 景Am J Nephrol 2008; 28:1-7Ne高血壓是CKD的常見病因和并發(fā)癥ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血壓是CKD的常見病因高血壓患者比例（%）CKD不同階段合并高血壓的比例DM： 糖尿病HTN：高血壓GN： 腎小球性腎炎PKD：多囊腎KEEP: 腎臟病早期評估計劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）美國腎臟病數(shù)據(jù)

3、系統(tǒng)（USRDS）2009年年報4高血壓是CKD的常見病因和并發(fā)癥ASH 2010 PPT:127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：130 mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHgClinica Chimica Acta 2008;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂血壓（mmHg）5127.4137137.5140.5155.279.181. 隨著腎功能下降 心血管事件發(fā)生率不斷增加6045-5930

4、-4415-2915年齡標(biāo)化后的心血管事件發(fā)生率（每100病人 年）數(shù)據(jù)統(tǒng)計來自1,120,295例非臥床的美國CKD患者（尚未透析或進(jìn)行腎移植）Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73 ）6 隨著腎功能下降 心血管事件 HOT研究：高血壓合并腎功能異?；颊?心血管事件發(fā)生率更高Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 發(fā)生率(事件/1000患者.年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.

5、53.516.4 HOT研究：高血壓合并腎功能異?；颊?心血管事目前我國高血壓治療者控制率低中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志.2011, 39(7):579-616我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化(1992-2005年，%)難治性高血壓約占高血壓患者的15%20%知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)目前我國高血壓治療者控制率低中國高血壓防治指南2010. 中中國腎科高血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于心內(nèi)科患者比率血壓達(dá)標(biāo)血壓140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)

6、調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.心內(nèi)科腎內(nèi)科9中國腎科高血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于心內(nèi)科患者比率血壓達(dá)標(biāo)血壓140我國超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥China STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.10我國超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥China STAJNC82013ESC/ESH高血壓指南2KDIGO慢性腎病高血壓和降壓藥物指南31.JN

7、C 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. 更多的降壓，更多的獲益嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險11JNC82013ESC/ESH高血壓指南2KDIGO慢性腎病KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKDKidney International Supplemen

8、ts (2012) 2,KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELCKD定義CKD定義 化驗(yàn)正常低值高值 (微量白蛋白尿)極高值 (白蛋白尿)24小時排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐比 (ACR )300 mg/g (男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定義Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009正常到輕度升高A1中度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常規(guī)- +以上 化驗(yàn)正常低值高值 極高值 24小時排泄量 10第一章：引言

9、BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血壓水平，而不是一個血壓靶目標(biāo)值，適宜CKD的任何亞組人群。CKD的定義測量血壓的方法干預(yù)治療：生活方式，藥物白蛋白尿、蛋白尿BP的閾值與目標(biāo)值預(yù)后：腎臟預(yù)后，心血管疾病預(yù)后第一章：引言BP ：不用hypertension。因不同的人CKD患者高血壓管理課件第二章：生活方式和藥物治療for lowering blood pressure in CKD ND patients2.1: BP的目標(biāo)值要個體化，要考慮年齡、共存的心血管疾病和其他合并癥、CKD進(jìn)展的危險因素、是否存在視網(wǎng)膜病變、對治療的耐受性。 (Not Graded)2.2:

10、 在應(yīng)用降壓藥物時需要觀察體位性眩暈和體位性低血壓。 (Not Graded)2.3: 鼓勵CKD患者改變生活方式，以降低血壓，改善長期心血管和其他疾病的預(yù)后。Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;第二章：生活方式和藥物治療for lowering blo改變生活方式鼓勵CKDND患者，通過改變生活方式的途徑降低血壓，以改善長期的心血管和其他生理預(yù)后：推薦達(dá)到或維持健康的體質(zhì)指數(shù)：2025（1D）除非有禁忌證，推薦低鹽飲食（鈉2.0g/d， 90 mmol/d, 氯化鈉 5g/d）（1C）；在心血管情況和耐受力允許的情況下，推薦至少

11、每次持續(xù)30分鐘、每周進(jìn)行5次的鍛煉（1D）建議男性限制每日酒精攝入量不超過20g，女性不超過10g（1D）。改變生活方式鼓勵CKDND患者，通過改變生活方式的途徑降低低鹽飲食推薦低鹽飲食，每日攝入鈉 90mmol (2 g) ，相當(dāng)于氯化鈉 5 g，除非有禁忌癥。 (1C)推理：普通人群低鹽飲食可以降低血壓，CKD患者隨著GFR的下降，鈉潴留常伴隨血壓升高。低鹽飲食，可以增加降壓藥物的降壓療效，尤其是RASI低鹽飲食推薦低鹽飲食，每日攝入鈉 90mmol (2 g) 第三章： 血壓的管理Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with

12、 diabetes mellitusAdults with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T)Children with CKD NDElderly with CKD ND第三章： 血壓的管理Adults with CKD ND wJNC指南：歷久彌新JNC 1最早的國際大型高血壓指南JNC 2首次明確DBP治療目標(biāo)JNC 3首次將高血壓按SBP水平分級；初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管理理念JNC 4降壓目標(biāo)首次包括SBP水平JNC 5將SBP和DBP分級標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了SBP的重要性JNC 7JNC 8首次提出高血壓前期概念；JNC

13、6明確闡述診室外血壓的作用最精簡、最循證、最可操作的JNC指南JNC指南：歷久彌新JNC 1最早的國際大型高血壓指南JNC中國高血壓指南的變化趨勢 第一部中國高血壓指南1999年指南 第一部參考中國心血管流行病學(xué)及大規(guī)模 RCT循證證據(jù)的指南 綜合了各個指南的優(yōu)勢強(qiáng)調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒 中中的重要作用2005年指南2010年指南中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2007;14(10):47-52中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(3):67-68中國高血壓指南的變化趨勢 第一部中國高血壓指南1999年指南JNC8第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第一步啟動降壓治療時機(jī)對于

14、60歲的高血壓患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動藥物降壓治療；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第指南版本降壓目標(biāo)值JNC 13DBP90 mmHgJNC 46140/90 mmHgJNC 7140/90 mmHg（普通高血壓患者）130/80 mmHg（糖尿病或腎臟病患者）JNC 8140/90 mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）150/

15、90 mmHg（60歲以上患者）JNC 8相比JNC 7放寬了降壓目標(biāo)值，60歲以下無論有無糖尿病和CKD，降壓目標(biāo)值均與普通高血壓患者一致。JNC 指南：簡化降壓靶目標(biāo)值指南版本降壓目標(biāo)值JNC 13DBP 300 mg/day), 容易出現(xiàn)副作用，特別是類雌激素樣作用，導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育，月經(jīng)周期紊亂。低劑量(12.550 mg/day)可以有降壓作用。近10年引起了新的研究興趣。 CKD患者應(yīng)用螺內(nèi)酯可以減少尿蛋白，輔助其他降壓藥治療頑固性高血壓。非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。 存在高鉀血癥和GFR下降的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎地用于CKD 患者，并密切監(jiān)測血鉀和腎臟功能，以隨時調(diào)整劑量。螺內(nèi)酯 Aldosterone antagonists1小 結(jié)我國慢性腎臟病高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率令人堪憂. CKD患者的降壓治療，主要目的是保護(hù)腎臟，減少蛋白尿，減緩腎功能不全進(jìn)展的速度，同時減少心腦血管事件，降低死亡率。恰當(dāng)?shù)倪x擇降壓藥物、聯(lián)合用藥是腎性高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的最佳選擇。43小 結(jié)我國慢性腎臟病高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率令人堪憂. 43