1、臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料22章第一節(jié)燒傷第一頁，共八十六頁。黎鰲院士第二頁，共八十六頁。瀏陽院士三兄弟 黎鰲黎介壽黎磊石第三頁，共八十六頁。第一節(jié)熱力燒傷一概述二致傷原因三傷情判斷四燒傷病理生理和臨床分期五現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理六燒傷休克七燒傷感染八燒傷常見并發(fā)癥九. 燒傷創(chuàng)面處理第四頁，共八十六頁。一. 概念狹義燒傷:指由火焰、激光、高溫氣體、熱液、熾熱金屬液體或固體等所引起的組織損害燙傷電化學(xué)燒傷第五頁，共八十六頁。二.燒傷原因最常見的為熱力燒傷，占90，如沸水，火焰，熱金屬、沸液、蒸汽等；其次為化學(xué)燒傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼等，占7；再次為電燒傷，占4；其它還有放射性燒傷，閃光燒傷等。第六頁，共八

2、十六頁。第七頁，共八十六頁。heat90第八頁，共八十六頁。electricityChemical materialsRadioactivematerialslaser47第九頁，共八十六頁。lightningexplosive第十頁，共八十六頁。Daily life第十一頁，共八十六頁。第十二頁，共八十六頁。第十三頁，共八十六頁。第十四頁，共八十六頁。Prevention:第十五頁，共八十六頁。第十六頁，共八十六頁。三. 傷情判斷基本要素： Area, Depth, and Severity 1.燒傷面積計(jì)算(Calculating area of Burns ):常用中國新九分法和手掌法。

3、注意:總面積不計(jì)算度(1)。第十七頁，共八十六頁。中國新九分法 部位 占體表面積 頭頸 發(fā)部 3 面部 3 9X1(9%) 頸部 3雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 9X2(18%) 雙手 5軀干 軀干前 13 軀干后 13 9X3(27%) 會陰 1雙下肢 雙臀 5 雙大腿 21 9X5+1(46%) 雙小腿 13 雙足 7第十八頁，共八十六頁。人體各部位體表面積估計(jì) 第十九頁，共八十六頁。第二十頁，共八十六頁。第二十一頁，共八十六頁。2. 燒傷深度判斷三度四分法:度燒傷度燒傷:淺度燒傷深度燒傷度燒傷臨床上將度和淺度稱為淺燒傷將深度和度稱為深燒傷。第二十二頁，共八十六頁。三度四分法 度燒傷為表

4、皮(Epidermis)燒傷局部毛細(xì)血管充血紅、腫、熱、痛，又稱紅斑燒傷。一般不需處理，37日痊愈，不留疤痕。對治療及逾后影響不大，因此計(jì)算燒傷面積時(shí)，不計(jì)算在內(nèi)(2)。第二十三頁，共八十六頁。散在大小不等的水皰第二十四頁，共八十六頁。度燒傷Dermis淺度燒傷:傷及表皮全層和真皮淺層superficial dermis ，特征是表皮與真皮分離，滲出液積聚而形成水泡，故又稱水泡型燒傷。局部紅、腫、劇痛。大水泡。創(chuàng)面紅潤。無感染714日愈合，不留疤痕，但有色素沉著。第二十五頁，共八十六頁。第二十六頁，共八十六頁。淺度燒傷大水皰，腐皮完整。第二十七頁，共八十六頁。淺度燒傷腐皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤第

5、二十八頁，共八十六頁。度燒傷Dermis深度燒傷: 傷達(dá)真皮深層deep dermis ，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。局部腫脹，感覺遲鈍，有小水泡形成。創(chuàng)面紅白相間。愈合需由附近上皮再生或由殘留皮膚附件增生，因此愈合時(shí)間較長，需34周，有疤痕。第二十九頁，共八十六頁。深度燒傷創(chuàng)基紅白相間第三十頁，共八十六頁。深度燒傷深度，部分達(dá)度燒傷第三十一頁，共八十六頁。度燒傷Entire epidermis and dermis (full-thickness)損傷累及全層皮膚或深達(dá)肌肉、骨骼。由于末梢神經(jīng)破壞，故痛覺消失。臨床表現(xiàn):創(chuàng)面蒼白、棕褐或焦黃炭化，皮膚堅(jiān)硬似皮革，表面干燥，但皮下組織

6、有大量液體滲出而腫脹，可見栓塞的樹枝狀血管。焦痂34周分離，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，須植皮才能消滅。第三十二頁，共八十六頁。度燒傷皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞可見粗大的樹枝樣栓塞靜脈第三十三頁，共八十六頁。度燒傷創(chuàng)面干痂，凹陷第三十四頁，共八十六頁。雙下肢混合度燒傷第三十五頁，共八十六頁。估計(jì)燒傷深度應(yīng)注意以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分、度燒傷。人體不同部位皮膚厚度不同，同樣熱力所致燒傷也不一樣。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。同一部位因年齡、性別、職業(yè)、工種等不同而不相同。小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計(jì)偏淺。第三十六頁，共八十六頁。估計(jì)燒傷深度應(yīng)注意皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，燒傷后，一定時(shí)

7、間內(nèi)熱力仍可滲透，因而早期估計(jì)深度往往偏淺。燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計(jì)偏深。而堿燒傷使脂肪皂化，有繼續(xù)加深過程，易估計(jì)偏淺。傷后48小時(shí)左右，燒傷深度可加深。 第三十七頁，共八十六頁。燒傷(burns)第三十八頁，共八十六頁。3.燒傷部位 Position of burn常見燒傷部位：面部、手部和足部等外露部分。特殊部位燒傷:面、手、足、會陰部燒傷、呼吸道燒傷及眼球燒傷。面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情越重；還與傷員的年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱、有無合并傷、有無慢性疾病以及救治時(shí)是否已發(fā)生休克；在戰(zhàn)場救護(hù)時(shí)還要注意有無復(fù)合傷或中毒等。第三十九頁，共八十六頁。4

8、.燒傷嚴(yán)重程度的分類 (1970年全國燒傷會議提出的標(biāo)準(zhǔn)) ：注意: 度不計(jì)算總面積(3)。輕度:總面積10以下的度燒傷。中度:總面積11-30，或度10。重度:總面積31-50，或度11-20；或總面積30，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重:總面積50，或度20。深度輕度中度重度特重成人度9%1029%3049%50%度10%1019%20%小兒度5% 6151625%25%度5%610%10%深度輕度中度重度特重成人度10%1130%3150%50%度10%1120%20%小兒度5% 6151625%25%度5%610%10%第四十頁，共八十六頁。五.現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)

9、送與初期處理1.脫離致傷源:滅火；冷療。2.保護(hù)創(chuàng)面。3.處理危及生命的合并傷:出血、窒息、氣胸。4.鎮(zhèn)靜止痛。呼吸道燒傷或顱腦傷忌用嗎啡。 補(bǔ)液:口服含鹽飲料或者靜脈補(bǔ)液。 應(yīng)用抗生素。 5.轉(zhuǎn)送:原則是休克平穩(wěn)轉(zhuǎn)送。 6.區(qū)分一般火焰、凝固汽油、磷燒傷、化學(xué)燒傷。第四十一頁，共八十六頁。燒傷初期處理輕度燒傷：清潔創(chuàng)周皮膚 創(chuàng)面處理:清洗、水泡、包扎/暴露療法 鎮(zhèn)靜止痛 抗生素、TAT中、重度燒傷：記錄生命征，嚴(yán)重吸入傷氣管切開 開放靜脈 尿管 第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液 暴露療法創(chuàng)面污染重/深度燒傷：抗生素、TAT第四十二頁，共八十六頁。第四十三頁，共八十六頁。燒傷后創(chuàng)面感染第四十四頁，共八十六頁

10、。八.Complications and Treatments shock sepsis pulmonary complications and respiratory failure acute heat failure acute renal failure stress ulcer MODS cerebral edema cause of death: shock、窒息、全身性感染、MODS第四十五頁，共八十六頁。八.并發(fā)癥complication休克shock膿毒癥sepsis肺部感染和急性呼吸衰竭pulmonary complications and respiratory fail

11、ure急性腎衰應(yīng)激性潰瘍(Curling潰瘍)多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡原因:窒息、燒傷敗血癥、MODS第四十六頁，共八十六頁。九.燒傷創(chuàng)面處理 處理原則:保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出；預(yù)防控制感染，選用抗菌劑；盡快清除失活組織，立即封閉創(chuàng)面；預(yù)防瘢痕攣縮畸形，恢復(fù)功能和外貌。處理方法:清創(chuàng)包扎療法 暴露、半暴露療法 濕敷、浸浴療法切痂或削痂植皮 第四十七頁，共八十六頁。包扎療法 第四十八頁，共八十六頁。暴露療法第四十九頁，共八十六頁。第五十頁，共八十六頁。半暴露療法適用:不便于包扎的軀干、頸、肩、腋、腹股溝、會陰周圍等部位創(chuàng)面嚴(yán)重綠膿桿菌感染創(chuàng)面。方法:將浸有抗菌藥物單層紗布敷于創(chuàng)面上。第五十一頁，共八十

12、六頁。濕敷、浸浴濕敷清除膿液分泌物減輕感染加速脫痂。用于膿液較多的創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮前準(zhǔn)備。浸浴時(shí)機(jī):傷后2周左右浸浴溫度:水溫38-39，室溫28-30浸浴目的:創(chuàng)面清潔。軟化焦痂。控制感染。浸浴方法:分局部和全身兩種，全身浸泡第一次不超過半小時(shí)，出浴時(shí)保暖，勿使病人受涼。浸浴中注意觀察，如脈搏呼吸增快，臉色蒼白等虛脫現(xiàn)象，應(yīng)立即終止浸泡。浸泡時(shí)間次數(shù)視情況而定。浸泡后浴盆應(yīng)刷洗消毒。第五十二頁，共八十六頁。深度創(chuàng)面處理 切痂削痂自然脫痂剝痂植皮第五十三頁，共八十六頁。第五十四頁，共八十六頁。燒傷切痂減張左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張第五十五頁，共八十六頁。切痂或削痂切痂或削痂第五

13、十六頁，共八十六頁。第五十七頁，共八十六頁。微粒自體皮移植第五十八頁，共八十六頁。郵票植皮第五十九頁，共八十六頁。第六十頁，共八十六頁。第六十一頁，共八十六頁。皮瓣第六十二頁，共八十六頁。創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀第六十三頁，共八十六頁。小兒下肢沸水燙傷第六十四頁，共八十六頁。第六十五頁，共八十六頁。手背部燒傷第六十六頁，共八十六頁。雙手殘余創(chuàng)面第六十七頁，共八十六頁。第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷 (掌握臨床表現(xiàn)和治療)電燒傷 化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸燒傷、強(qiáng)堿燒傷、氫氟酸燒傷 、磷燒傷第六十八頁，共八十六頁。電弧燒傷第六十九頁，共八十六頁。電弧燒傷：性質(zhì)和處理同火焰燒傷電燒傷嚴(yán)重程度取決于電流強(qiáng)度、性質(zhì)、電壓、接

14、觸部位的電阻、接觸時(shí)間、電流路徑等第七十頁，共八十六頁。電燒傷臨床表現(xiàn)電燒傷是復(fù)合傷。局部損害(電燒傷)：有入口出口，常呈橢圓形。局部黃褐或焦黃，嚴(yán)重者炭化。全身性損害(電損傷、電休克)：電流沿血管運(yùn)動，血栓形成。第七十一頁，共八十六頁。電燒傷治療現(xiàn)場急救：脫離電源，CPR補(bǔ)液：深部組織破壞，失液多，休克補(bǔ)液應(yīng)增加補(bǔ)液量。血紅蛋白尿:溶質(zhì)利尿和碳酸氫鈉，尿量50ml/h。創(chuàng)面：傷后1周出現(xiàn)進(jìn)行性組織壞死，應(yīng)早期清創(chuàng)。缺損大者皮瓣移植或異體皮覆蓋。2-3天后可進(jìn)一步清創(chuàng)植皮。肢體壞死截肢。第七十二頁，共八十六頁。電燒傷治療局部暴露不宜包扎。四肢環(huán)狀燒傷應(yīng)切開減壓。早期足量抗生素繼發(fā)出血:傷后23

15、周，血管破裂大出血。為預(yù)防床邊備止血帶。特別換藥、哭叫、大便用力容易發(fā)生，夜間巡視病房時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。第七十三頁，共八十六頁。左手大魚際部高壓電擊傷入口，組織碳化壞死左上肢高壓電擊傷，已切開減張第七十四頁，共八十六頁。第七十五頁，共八十六頁。摩洛哥Legzira海灘第七十六頁，共八十六頁?；瘜W(xué)燒傷種類多特點(diǎn)：有些化學(xué)物質(zhì)，接觸人體后立即損傷，還可繼續(xù)侵入/吸收，進(jìn)行性局部損害/全身性中毒。嚴(yán)重程度：取決于化學(xué)物質(zhì)種類、劑量、濃度、接觸時(shí)間。第七十七頁，共八十六頁?；瘜W(xué)燒傷急救:大量清水沖洗，30分鐘以上。盡量不用中和劑注意:化學(xué)物遇水產(chǎn)熱，必先拭除。如四氯化碳遇水產(chǎn)生鹽酸；石灰遇水產(chǎn)熱?；瘜W(xué)中毒

16、:應(yīng)用解毒藥物。及時(shí)補(bǔ)液利尿。第七十八頁，共八十六頁。酸燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、氫氟酸。酸引起細(xì)胞脫水、蛋白凝固，故酸燒傷(除氫氟酸外) 常不侵犯深層，創(chuàng)面干燥，腫脹較輕，休克期輸液量應(yīng)相應(yīng)減少。酸吸收，ph下降，出現(xiàn)酸中毒，必須血?dú)夥治霰O(jiān)測，并應(yīng)用堿性藥物。氫氟酸為強(qiáng)烈腐蝕劑，與皮膚接觸可滲透到深層組織，造成皮下組織乃至肌肉、骨骼壞死，并伴劇裂疼痛。早期除用大量流水沖洗外，可靜推10%葡萄糖酸鈣，也可局部注射，或用10%氯化鈣作鈣離子導(dǎo)入，每日12次，使游離氟與鈣結(jié)合成氟化鈣，減輕組織損害及疼痛。第七十九頁，共八十六頁。堿燒傷鉀鈉鈣鎂、銨的氫氧化合物及石灰等。堿燒傷不僅能溶解蛋白及膠原，形成堿性蛋白化合物，可向深層侵犯，皂化脂肪并使細(xì)胞脫水，皂化時(shí)產(chǎn)熱可使深層繼續(xù)壞死。燒傷初期腫脹明顯，失液量大，休克期要謹(jǐn)防因補(bǔ)液不足而發(fā)生休克。早期清水沖洗，30分鐘以上。第八十頁，共八十六頁。磷燒傷磷燒傷：磷自然燒傷皮膚，生成P2O5脫水、爭氧，+水磷酸燒傷，磷為細(xì)胞毒物質(zhì)磷燒傷應(yīng)濕敷，防止磷遇空氣再燃，創(chuàng)面禁用油紗布(易溶)，P2O5煙霧吸入引起呼吸道燒傷、肺水腫及磷中毒