1、動態(tài)血壓監(jiān)測 91.502,022-2015/3/19 11 動態(tài)血壓監(jiān)測 91.502,022-2015/3/19 主要內容動態(tài)血壓的定義24h動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項動態(tài)血壓監(jiān)測的適應癥與禁忌癥動態(tài)血壓高血壓亞型分類動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用2 主要內容動態(tài)血壓的定義2 動態(tài)血壓的定義動態(tài)血壓就是使用動態(tài)血壓記錄儀測定一個人晝夜24小時內，每間隔一定時間內的血壓值稱為動態(tài)血壓。動態(tài)血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓以及它們的最高值、最低值和分布曲線。24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時的血壓變化，已經(jīng)廣泛應用與臨床實踐 3 動態(tài)血壓的定義動態(tài)血壓就是使用動態(tài)血

2、壓記錄儀測定一個人晝夜2動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項監(jiān)測前，對比ABPM值和聽診測值。最好差異應5mmHg測量間隔白天應1030分鐘測一次，夜間30分鐘測一次。分析時排除頭1小時的資料?；颊邞涗浢刻旎顒樱ň蛯?起床、睡眠狀態(tài)、就餐、排便和服藥等的時間）4 動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項監(jiān)測前，對比ABPM值和聽診測值指導患者測量時不要移動上臂；在袖帶充氣時如上臂發(fā)生疼痛或麻木則停止ABPM；戴上袖帶后，在診室做一次試運行。對開車或操作任何其它可能危險機械的患者不要做。動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項5 指導患者動態(tài)血壓監(jiān)測的方法與注意事項5 識別白大衣高血壓現(xiàn)象；識別隱匿性高血壓；識別異常的24小

3、時血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；評估療效（評估24小時血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）。動態(tài)血壓監(jiān)測的適應癥6 識別白大衣高血壓現(xiàn)象；動態(tài)血壓監(jiān)測的適應癥6 評估晨間高血壓和晨間血壓升高；評估血壓變異性；阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪；評估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內分泌性高血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測的附加適應癥7 評估晨間高血壓和晨間血壓升高；動態(tài)血壓監(jiān)測的附加適應癥7 需要安靜和休息的患者有血液系統(tǒng)疾病,嚴重皮膚病,上肢血管疾病,傳染病急性期和發(fā)熱病人嚴重心律不齊,如房顫患者做不出來動態(tài)血壓監(jiān)測的禁忌癥8 需要安靜和休息的患者動態(tài)血

4、壓監(jiān)測的禁忌癥8 分類SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）診室血壓 140和（或） 90動態(tài)血壓 白晝血壓 135和（或） 85 夜間血壓 120和（或） 70 全天血壓 130和（或） 80家測血壓 135和（或） 85 動態(tài)血壓監(jiān)測下的高血壓閾值9 分類SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）診室血壓 14白大衣高血壓（WCH）；隱匿性高血壓(MH)；清晨高血壓；血壓的晝夜變異。經(jīng)ABPM診斷的高血壓亞型10 白大衣高血壓（WCH）；經(jīng)ABPM診斷的高血壓亞型10 白大衣高血壓的診斷標準 未經(jīng)治療的診室血壓140/90mmHg，但24小時平均血壓130/80mmHg并且覺醒時血壓 13

5、5/85mmHg、睡眠時血壓120/70mmHg，或家庭平均血壓135/85mmHg。 經(jīng)家庭血壓測量診斷的高血壓患者中，有20屬于這類人群白大衣高血壓（WCH）11 白大衣高血壓的診斷標準白大衣高血壓（WCH）11 隱匿性高血壓的診斷標準 未經(jīng)治療的診室血壓140/90mmHg、但24小時平均血壓130/80mmHg和 /或覺醒時血壓135/85mmHg、和/或睡眠時血壓120/70mmHg，或家庭血壓135/85mmHg。 MH約占診室血壓正常的815。如果診室血壓、24小時平均血壓、覺醒時血壓均正常，但睡眠時血壓120/70mmHg，應診斷為孤立性夜間高血壓，屬于MH的一種形式。隱匿性高

6、血壓(MH)12 隱匿性高血壓的診斷標準隱匿性高血壓(MH)12 清晨高血壓的診斷和分型 平均清晨高壓135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續(xù)升高。 兩型清晨高血壓都是心血管危險因素。清晨高血壓13 清晨高血壓的診斷和分型清晨高血壓13 當夜間平均血壓低于白天平均血壓10時，患者被分為“杓型”；當降低10時被分為“非-杓型”。降低20的杓型稱為“極端杓型”。平均夜間血壓高于平均白天血壓的非-杓型被定義為“反杓型”。 夜間血壓下降百分率=(白天平均血壓-夜間平均血壓)/白天平均血壓x1

7、00%血壓的晝夜變異很多研究報道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風險是最低的14 當夜間平均血壓低于白天平均血壓10時，患者被分為“杓型” （1）非杓型血壓夜間血壓下降 20%二、夜間血壓下降的表現(xiàn)：血壓的晝夜變異15 （1）非杓型血壓夜間血壓下降（2）反杓型血壓夜間血壓評估療效診斷疾病動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用預測風險1616 評估診斷動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用預測1616 ABPM診斷高血壓-100%特異性和敏感性敏感性：特異性：診室血壓85.6%45.9%家庭自測血壓85.7%62.4%ABPM100%100%17 ABPM診斷高血壓-100%特異性和敏感性敏感性：特異性：AB

8、PM有效反應真實血壓波動有助于多種臨床高血壓診斷真實或平均血壓血壓晝夜節(jié)律血壓杓型血壓晨峰血壓變異性藥物療效持續(xù)時間白大衣高血壓不穩(wěn)定高血壓頑固性高血壓低血壓發(fā)作體位性低血壓18 ABPM有效反應真實血壓波動有助于多種臨床高血壓診斷真實或有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”100120140160180200診室血壓（mmHg）19 有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”10012014ABPM有助于診斷夜間高血壓夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正常血壓血壓（mmHg）睡眠時間20 ABPM有助于診斷夜間高血壓夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正評估療效診斷疾病動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用

9、預測風險21 評估診斷動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用預測21 診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統(tǒng)診室血壓的不足：僅能表示全部24小時血壓中的很小一部分血壓狀態(tài)易受到許多潛在誤差的影響，例如“白大衣高血壓”不能作為獨立的預測因素評估CVD發(fā)病率及死亡風險22 診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統(tǒng)診室血壓的不足：22 ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004 血壓晨峰（以收縮壓計算）：起床后2h內收縮壓的平均值，減去夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前、后共3次收縮壓的平均值)2323 ABPM

10、中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關n=611n=2睡眠時平均血壓臨床意義ABPM(ambulatory blood pressure monitoring):動態(tài)血壓監(jiān)測*, 校正風險比：校正顯著影響因素，包括性別、年齡、糖尿病、基線血壓及治療期間服用降壓藥物數(shù)量這些危險因素后的風險比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中24 睡眠時平均血壓臨床意義ABPM(ambulatory blo夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高 一項探討血壓節(jié)律與心血管疾病相關性的研究。研究對80例高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，以觀察血壓的節(jié)律，同時對有冠狀動脈疾?。–AD）癥狀和/或體征的患者行冠

11、狀動脈血管造影術，所有患者隨訪5.8年，記錄因心血管疾病導致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.825 夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高 一項探討血壓夜間反杓型高血壓患者卒中發(fā)生率顯著更高 一項對老年高血壓患者夜間血壓下降和卒中預后的研究。研究使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測分析了575例日本老年持續(xù)性高血壓患者的卒中事件。卒中發(fā)生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=9726 夜間反杓型高血壓患者卒中發(fā)生率顯著更高 一項對老年高血夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加與杓型性比， * P0.05

12、; P0.01 一項meta分析，研究對來自歐洲的3項前瞻性研究中的302例高血壓合并心血管疾病患者的數(shù)據(jù)進行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型 vs. 杓型27 夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加與杓型性比， * P010864202468101086420246810p0.0001p0.0001總死亡事件心血管事件發(fā)生率(%)收縮壓夜/晝比值1.00.91.00.80.90.800隨訪時間(年)收縮壓的夜/日比值越高，患者預后越差 一項通過夜晝血壓的比值來觀察動態(tài)血壓診斷意義的研究。記錄7458名受試者的動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，經(jīng)多變量分析，評估夜晝血壓比值與心血管事件的關系。28

13、10864202468101086420246810p0.ABPM有效評估血壓波動，預測血管內皮損傷24小時血壓波動與內皮損傷相關29 ABPM有效評估血壓波動，預測血管內皮損傷24小時血壓波動與ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化ABPM中收縮壓的波動與斑塊密切相關特別是夜間收縮壓的波動是大斑塊的獨立相關因素30 ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化ABPM中收縮壓的ABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷 對2008年至2012年上海瑞金醫(yī)院門診中2,159例從未接受過治療或停止服用降壓藥超過2周的高血壓患者進行研究，最終得以分析的患者共1,047例，研究24小時收縮壓和舒張壓水平

14、及動態(tài)血壓亞型與靶器官損害的相關性24小時動態(tài)血壓升高的標準是24小時收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg31 ABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷 對2008年至224小時動態(tài)血壓是最重要的預后指標24小時動態(tài)血壓晨峰血壓夜間血壓預測心血管事件靶器官損傷ABPM既可預測心血管事件，又可預測靶器官損傷32 24小時動態(tài)血壓是最重要的預后指標24小時動態(tài)血壓晨峰血壓夜評估療效動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用診斷疾病預測風險33 評估動態(tài)血壓監(jiān)測的意義及臨床應用診斷預測33 動態(tài)血壓評估藥物療效2013 ABPM指南重點指出：動態(tài)血壓監(jiān)測評估藥物降壓療效特別有益2目前，制定降壓策略時已關注降低血壓

15、波動的機制及病理除此之外，高血壓的管理仍應注重降低平均血壓且達標34 動態(tài)血壓評估藥物療效2013 ABPM指南重點指出：動態(tài)血壓 T/P 比值才是評估降壓藥物長效的標準 t1/2長，表示藥物在體內消除慢，滯留時間長；可以根據(jù) t1/2確定給藥時間間隔1t1/2可以預計連續(xù)給藥后達到平衡時血藥濃度的峰值時間，以及停藥后藥物從體內完全消除的時間1t1/2不能直接反應藥物療效，它僅是影響血藥濃度的一個指標 。FDA定義的T/P比值是根據(jù)降壓療效來評價的，F(xiàn)DA規(guī)定，T/P 比值50%，即可稱為長效降壓藥235 T/P 比值才是評估降壓藥物長效的標準 t1/2長，表示 ABPM有效評估血壓波動的參數(shù)

16、 谷峰比值（T/P比值）04812162023-15-10-50DBP (mmHg)T/P 比值 =D峰值= 12.5D谷值= 8.5D谷值D峰值 = 0.68服藥后時間（小時）T/P比值： 是降壓谷效應值(下次劑量前)與峰效應值(通常用藥后2-8小時)的比值 降壓長效性36 ABPM有效評估血壓波動的參數(shù) ABPM有效評估血壓波動的參數(shù) 平滑指數(shù)（SI）平滑指數(shù)(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（H）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與H差值的均值）的比值。 = 8.604812162023服藥后時間 (小時)-15-10-50BP (mmHg)H SD HSD = 2.3SI = = 3.7 降壓平穩(wěn)性37 ABPM有效評估血壓波動的參數(shù) SI越高，降壓療效及靶器官保護作用越好與不良SI相比，*P0.05, *P0.001SI越高，降壓越平穩(wěn)，IMT保護作用越好38 SI越高，降壓療效及靶器官保護作用越好與不良SI相比，*P39總 結ABPM有助于高血壓的診斷及明確高血壓類型ABPM有助于預測高血壓患者的風險ABPM有助于評估藥物療效 39總 結 40寫在最后成功的基礎在于好