1、臨床思維開封市中心醫(yī)院1 臨床思維開封市中心醫(yī)院1 臨床思維 是指臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的2臨床思維 是指臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論培養(yǎng)臨床思維能力（1） 注意基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)：提高臨床思維的能力，首先要具有堅實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。但是只靠這些還遠(yuǎn)不能滿足實際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎(chǔ)理論，并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、

2、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的知識3培養(yǎng)臨床思維能力（1） 注意基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)：提高臨床思維的能培養(yǎng)臨床思維能力（2）堅持實踐第一：臨床醫(yī)學(xué)的實踐性極強，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對于一個醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)理論知識固然重要，但是沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。一個剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，雖然他已經(jīng)掌握了相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)理論知識，但還不能算是一個合格的臨床醫(yī)生，其原因就在于他還沒有實踐。沒有實踐就無法徹底弄通書本上的知識和老師傳授的經(jīng)驗，更談不上正確地運用這些知識和經(jīng)驗4培養(yǎng)臨床思維能力（2）堅持實踐第一：臨床醫(yī)學(xué)的實踐性極強，沒培養(yǎng)臨床思維能力（3）和診斷全面占有資料

3、：臨床思維的基礎(chǔ)來自于醫(yī)生對病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果的感性認(rèn)識。這種感性認(rèn)識的材料就是我們在診斷疾病時所收集的臨床資料。這些資料越豐富、越全面，才越有思考問題的余地，才有助于得出正確的、符合實際的思路5培養(yǎng)臨床思維能力（3）和診斷全面占有資料：臨床思維的基礎(chǔ)來自培養(yǎng)臨床思維能力（4）深人疾病的本質(zhì)：臨床上醫(yī)生最先接觸到的和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀。如病人自述的腹痛、頭痛、頭昏，以及血壓、脈搏的變化等等。但是，我們要認(rèn)識疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。因為疾病的表現(xiàn)是于變?nèi)f化的。疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的

4、一個側(cè)面。因此，在認(rèn)識疾病的過程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對疾病表象的認(rèn)識上，而應(yīng)當(dāng)通過現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力6培養(yǎng)臨床思維能力（4）深人疾病的本質(zhì)：臨床上醫(yī)生最先接觸到的培養(yǎng)臨床思維能力（5）不斷更新知識：臨床醫(yī)學(xué)與整個社會的相關(guān)學(xué)科的發(fā)展是同步的。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會有許多新的知識進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對機(jī)體自身的認(rèn)識和對疾病本質(zhì)的認(rèn)識不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要注意使自己的知識不斷地吐故納新，否則就無法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展 7培養(yǎng)臨床思維能力（5）不斷更新知識：臨床醫(yī)學(xué)與整個社會的相關(guān)臨床思維能力臨床思維能力：實際上就是如何研究和認(rèn)識各種復(fù)雜疾病的

5、現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。所以醫(yī)生必須掌握和運用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識論、方法論等思維科學(xué)方面的知識，并以此為指導(dǎo)，去合理地運用醫(yī)學(xué)知識。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地掌握臨床工作的主動權(quán)8臨床思維能力臨床思維能力：實際上就是如何研究和認(rèn)識各種復(fù)雜疾臨床思維特點 （1）主體性和客體性的交錯和相互作用 ：簡單看來，醫(yī)生和病人的關(guān)系似乎是單純的主客體關(guān)系。醫(yī)生是臨床認(rèn)識和行動的主體，他在臨床思維中起主導(dǎo)作用，他決定病人的前途。但這只是事情的一個主要方面，另一方面還要看到，由于病人是具有主觀能動性的人，他不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無意地參予臨床思維 9臨床思維特點

6、 （1）主體性和客體性的交錯和相互作用 ：簡單看臨床思維特點（2）個體性：臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是具體的患病的個人。疾病固然有共同的特征和規(guī)律，但它在每一個病人身上的表現(xiàn)都會有所不同，疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個性表現(xiàn)之中，因此在研究具體病人時，切不可完全照搬書本理論，犯教條主義的錯誤。正象某些著名醫(yī)學(xué)家所說的：“從沒有見過兩個表現(xiàn)完全相同的傷寒病人”，“每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學(xué)研究過程” 10臨床思維特點（2）個體性：臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是具體的患病的個人臨床思維特點（3）時問的緊迫性和資料的不完備性：救死扶傷的臨床工作有很強的時間性，特別是對急重病人

7、，必須在很短的時間內(nèi)做出決斷并進(jìn)行治療。因此不可能無時間限制地觀察下去，這一點同一般的科學(xué)研究大不相同。同時，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出11臨床思維特點（3）時問的緊迫性和資料的不完備性：救死扶傷的臨臨床思維特點（4）動態(tài)性：臨床思維的認(rèn)識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識具有明顯的動態(tài)性。診斷作出來了，還要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展，可能要改變或增加診斷。治療進(jìn)行了，還要不斷觀察患者的種種反應(yīng)，隨機(jī)應(yīng)變注意調(diào)整治療方案，消除副作用，增強療效，加速患者的痊愈和康復(fù) 12臨床思維特點（4）動態(tài)性：臨床思維的認(rèn)識對象是活的病人，是正臨床思維特點（5）蓋

8、然性（或然性）：臨床思維具有較大的蓋然性。在某種意義上，幾乎可以說臨床診斷都是假說，而治療都有一定的試驗性。造成診斷和治療判斷的蓋然性的因素很多，有的來自邏輯本性（例如以類比推理來提出擬診、根據(jù)歸納推理來判明療效等等，本身就有或然性），有的來自病人的個體特異性，有的來自資料的不完備性，有的來自客觀上缺乏及時的特征性很強的診斷根據(jù)和治療措施；當(dāng)然也還有醫(yī)生本人知識經(jīng)驗不足、觀察不細(xì)、測量不準(zhǔn)、思維方法不當(dāng)?shù)鹊戎饔^的因素 13臨床思維特點（5）蓋然性（或然性）：臨床思維具有較大的蓋然性臨床思維特點（6）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一：臨床思維既是一個邏輯思維過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生

9、如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進(jìn)行科學(xué)的推理，這一點毋需多談。臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個方面。一個是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還可能有“意會知識”（tacitknowledge）、“直覺”，以及尚未或不能用明確的概念表達(dá)出來的“個體經(jīng)驗”等非邏輯式的成分在起作用。人們常說醫(yī)學(xué)既是一門科學(xué)，又是一種藝術(shù)（art，或譯技藝） 14臨床思維特點（6）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一：臨床思維既是一個邏輯思臨床思維特點（7）周期短、重復(fù)多：比起其他科學(xué)研究的認(rèn)識運動來，臨床思維顯然具有周期短、重復(fù)機(jī)會多、正誤揭曉快的特點。醫(yī)生能在比較短的時期內(nèi)，多次從臨床實踐中重復(fù)從感性具體通過抽象到達(dá)思維中的“具體”這個不斷深化的認(rèn)識過程。并有機(jī)會用實踐的結(jié)果反復(fù)檢驗自己