1、腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)的臨床比照【摘要】目的：討論腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)越性和平安性。方法:自2022年1月至2021年4月，選擇在我院行腹腔鏡手術(shù)病例15例，開腹手術(shù)病例50例，比較手術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果:腹腔鏡組的手術(shù)時間為180310in平均為230.0040.71in，開腹組的手術(shù)時間為100240in平均為123.6024.31in，差異有顯著性p0.05。腹腔鏡組的術(shù)中出血量為30350l平均為115.3391.17l，開腹組的術(shù)中出血量為100500l平均為322.0085.81l，差異有顯著性p0.05。腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時間為14d平均為1.930.70d，開腹組的術(shù)后肛門

2、排氣時間為310d平均為5.001.20d，差異有顯著性p0.05。腹腔鏡組的術(shù)后治愈出院的時間為820d平均為12.672.61d，開腹組的術(shù)后治愈出院的時間為1019d平均為14.882.82d，差異有顯著性p0.05。腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7(1/15)，開腹組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22(11/50)，差異有顯著性p0.05。腹腔鏡組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)為2029個平均為23.603.14個，開腹組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)為445個平均為21.967.10個，差異無顯著性p0.05。結(jié)論:腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)有同樣的腫瘤根治效果，并具有出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，但必須由

3、純熟且有經(jīng)歷的醫(yī)師操作。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡直腸癌linialparisnflaparspisurgeryandpenpredurefrretalanerzhengxue-ng,suzhiing,etalthesendaffiliatedhspitalffujianedialuniversity,fujianquanzhu362000,hinaabstrat：bjetive:tevaluatethesafetyandadvantageflaparspisurgeryfrretalaner.ethds:frjanuary2022tapril2021230.0040.71inthatassignifi

4、antlylerthan123.6024.31115.3391.17lassignifiantlylerthan322.0085.811.930.7012.672.61dayassignifiantlylerthan14.882.8223.603.14andthepengrup21.967.10keyrds:laparspy;retaltur隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步和腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡手術(shù)日益成熟，本文就腹腔鏡與直腸癌開腹手術(shù)的臨床比照研究，旨在討論腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)越性和平安性。1資料與方法1.1一般資料:自2022年1月至2021年4月，選擇在我院行直腸癌手術(shù)患者65例，結(jié)合患

5、者意愿非隨機選擇手術(shù)方式，排除術(shù)前有廣泛轉(zhuǎn)移及既往有腹部大手術(shù)史者，所有病例術(shù)前均行全結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實為直腸癌。兩組手術(shù)均由同一手術(shù)組施行。所有腹腔鏡組病例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。其中腹腔鏡手術(shù)組15例，開腹手術(shù)組50例。腹腔鏡手術(shù)組患者男性10例，女性5例；年齡4182歲平均61.4711.45歲；腫瘤下緣距肛緣215平均10.44.58；行腹腔鏡iles4例，腹腔鏡dixn11例；根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進展臨床病理分期dukes分期，其中a期為0例，b期為3例，期為12例，d期為0例，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)為2029個平均為23.603.14個；手術(shù)時間為180310in平均為230.

6、0040.71in；術(shù)中出血量為30350l平均為115.3391.17l；術(shù)后肛門排氣時間為14d平均為1.930.70d；術(shù)后治愈出院的時間為820d平均為12.672.61d。術(shù)后均無切口液化、感染，有1例吻合口瘺，無腸梗阻。開腹手術(shù)組患者男性32例，女性18例；年齡3277歲平均55.2211.32歲；腫瘤下緣距肛緣314平均10.782.96；行開腹iles6例，開腹dixn44例；根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進展臨床病理分期dukes分期，其中a期為0，b期為6例，期為44例，d期為0例，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)為445個平均為21.967.10個；手術(shù)時間為100240in平均為123.6024.3

7、1in；術(shù)中出血為100500l平均為322.0085.81l；術(shù)后肛門排氣時間為310d平均為5.001.20d；術(shù)后治愈出院的時間為1019d平均為14.882.82d。術(shù)后有9例切口液化、感染，1例吻合口瘺及1例腸梗阻。兩組患者在性別、年齡、直腸腫瘤位置上下、臨床病理分期、術(shù)式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義p0.05。1.2手術(shù)方法:兩組患者術(shù)前準備的方法一樣，兩組患者手術(shù)的施行均由同一組固定搭配的手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)操作嚴格遵循無瘤原那么及全系膜切除原那么。兩組患者均采用全身麻醉，體位為截石位，手術(shù)過程中根據(jù)操作的需要對體位進展適當調(diào)整。外表后腹膜，去除其周圍淋巴脂肪組織。裸化

8、腸系膜下血管并去除其周圍淋巴脂肪組織，鈦夾三道鉗夾腸系膜下上動、靜脈根部并切斷。由內(nèi)向外繼續(xù)別離結(jié)腸系膜，切開左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜從后腹膜完全游離。在腹下神經(jīng)外表、右輸尿管內(nèi)側(cè)往左、往下銳性別離進入盆壁筋膜與直腸固有筋膜間隙，沿此間隙別離直腸后壁，切斷骶直腸韌帶達肛提肌平面。超聲刀剪開右側(cè)側(cè)腹膜，保護盆腔自主神經(jīng)，慢檔切斷右側(cè)側(cè)韌帶。明確左輸尿管走向后，同法處理直腸左側(cè)腹膜及左側(cè)側(cè)韌帶。切開直腸前腹膜返折，于dennvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊別離女性為直腸陰道隔。往下別離直腸前壁至盆底，裸化肛提肌上3直腸。擴肛、清洗直腸，腫瘤下4處用強生腹腔鏡切割縫合器閉合切斷腸管。停

9、頓氣腹，在恥骨結(jié)合上2處作一橫切口，切開腹壁各層進腹腔，用塑料袋保護好切口。假如行dixn手術(shù)，那么將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，在確定吻合應(yīng)無張力下，切斷腫瘤上約15處腸管，取下組織。將dh33強生吻合器的釘座放入近端結(jié)腸、固定，送回腹腔，縫合切口。重建氣腹，再次擴肛、清洗直腸，dh33強生管狀吻合器由肛門插入，在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合成功，查系膜無改變，吻合口無張力，切除組織完好成圈，吻合口無出血。沖洗盆腔，直腸充氣試驗未見氣體漏出，擦凈腹腔，吻合口上方2處置橡膠引流管由trar孔引出固定。假如行iles手術(shù)，那么擴大左下腹的輔助操作孔，取出近端結(jié)腸并行人工造口，另一

10、組手術(shù)按傳統(tǒng)方法切除直腸肛門，連同腫瘤及直腸下端一并取出，放置引流管并封閉切口。清點紗布器械無誤，逐一拔除trar，檢查各穿刺孔無出血，排除腹腔內(nèi)氣體，拔除觀察孔trar。常規(guī)用滅菌蒸餾水和稀碘伏沖洗所有trar部位及小切口。別離乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，再行右側(cè)別離，兩邊在腹膜返折處會師。在直視下處理腸系膜下血管及相應(yīng)部位淋巴結(jié)，盆腔內(nèi)直腸的游離與腹腔鏡的操作根本一樣。直腸的切斷采用閉合器，或用荷包鉗。腸管吻合使用強生吻合器。1.3觀察指標的斷定方法:手術(shù)時間和術(shù)中出血量以手術(shù)記錄為準。切除標本的淋巴結(jié)采用盲法由病理科醫(yī)師計數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥、肛門排氣及術(shù)后治愈出院的時間由同一組人員斷定。1.4統(tǒng)計學(xué)處

11、理:采用x2檢驗，秩合檢驗，檢驗水準雙側(cè)a0.05，統(tǒng)計由spss11.0統(tǒng)計軟件包完成。2結(jié)果腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣的天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后住院天數(shù)均少于開腹組p0.05，但腹腔鏡組的手術(shù)時間比開腹組長p0.05，兩組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義p0.05。3討論自從90年代初期腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)以來，國內(nèi)外大量研究說明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在治療效果方面與傳統(tǒng)手術(shù)差異無顯著性1。本組資料顯示：腹腔鏡組的手術(shù)時間比開腹組長p0.05?？赡苡捎诟骨荤R手術(shù)是通過電視屏幕顯像，操作者缺乏手的直接感觸和對最正確宏觀進程的把握，對手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械的要求比較高；較大的

12、癌腫、肥厚的系膜常占據(jù)狹窄盆腔的大部分空間，術(shù)中要求扶鏡助手充分應(yīng)用300鏡的原理，隨時調(diào)整手術(shù)操作點至最正確位置，扶鏡手的技能直接影響手術(shù)的進程；深化到小骨盆后的操作常因狹窄的縫隙視野需勤調(diào)腹腔鏡角度，煙霧不散和煙氣霧需及時退鏡散霧等因素，影響了術(shù)者的手術(shù)操作進度，所以腹腔鏡組的手術(shù)時間比開腹組長。隨著手術(shù)者和助手經(jīng)受時間和耐性的考驗后，以及手術(shù)經(jīng)歷的積累，手術(shù)器械的純熟程度，相信腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間會與開腹手術(shù)相差無幾。在本組資料中，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣的天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后住院天數(shù)均少于開腹組p0.05，兩組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義p0.05。在本組

13、資料中，腹腔鏡組沒有手術(shù)切口及穿刺孔感染者。由于腹腔鏡手術(shù)顯露好，對手術(shù)野有部分放大作用，使術(shù)者對直腸周圍疏松組織間隙、輸尿管、盆腔自主神經(jīng)和血管的判斷更為準確，可以將直腸游離至更接近括約肌程度；同時腹腔鏡手術(shù)對小腸及腹腔內(nèi)其他臟器損傷較校腹腔鏡下視野的放大，使解剖構(gòu)造更易識別，更易找準組織間隙，進展銳性別離。尤其在低位直腸癌的手術(shù)中，常規(guī)手術(shù)不易顯露并保護的骶前神經(jīng)、精囊、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙等均可清楚顯露，有利于減少不必要的損傷和出血，同時對清掃界限和范圍也能有更清楚地認識并加以處理，使用腔鏡的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量與開腹手術(shù)有一樣的效果。同時超聲刀(uhs)的應(yīng)用使腹腔鏡手術(shù)更為平安

14、與便捷2，與電刀相比uhs準確的切割作用使它可平安地在重要臟器和大血管旁邊進展別離切割,少煙少焦痂使手術(shù)視野更明晰,無電流通過人體使手術(shù)更平安,并且可以輕松處理腹腔內(nèi)片狀粘連及腸系膜,明顯減少了術(shù)中出血量。由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的切口僅為約2的手術(shù)切口和4個穿刺孔，手術(shù)操作大部分是在相對密閉的腹腔內(nèi)進展，使腸管同枯燥空氣接觸的時間和程度明顯較少，防止了腸管漿膜和腹腔枯燥引起的粗糙、因紗墊壓迫和磨擦及腹腔拉鉤牽拉引起的臟器漿膜面和腹膜的直接損傷。腹腔鏡手術(shù)中手套滑石粉和微粒物質(zhì)進入腹腔少，腹腔內(nèi)異物污染的可能性也是極少的，因此腹腔內(nèi)組織炎性反響小，從而最大程度減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的時機，所以

15、腹腔鏡組的的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比開腹組少，肛門排氣也較快。同時腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小從而大大降低了手術(shù)后應(yīng)激反響，恢復(fù)快，縮短了住院的天數(shù)。本組病例迄今無切口及穿刺孔位置的腫瘤復(fù)發(fā)。但近幾年有學(xué)者提出,腹腔鏡結(jié)腸直腸癌術(shù)后切口腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生率為00.2%3,4原因和機制尚不完全清楚,可能和2氣腹、穿刺孔或手術(shù)器械污染、切除的腫瘤標本經(jīng)過狹小的切口強行取出、缺血、腫瘤細胞脫落種植轉(zhuǎn)移、手術(shù)創(chuàng)傷等諸多因素有關(guān)。在本組手術(shù)中，術(shù)中盡量做到:trar戳口大小適宜保持與套管的密閉,只允許2從套管中排出;拔除套管前應(yīng)盡量排盡腹腔內(nèi)2氣體;在標本移出腹腔前,以消毒塑料袋保護切口,防止將癌腫強行通過無

16、保護的腹壁小切口導(dǎo)致部分種植;縫合切口前，常規(guī)用滅菌蒸餾水和稀碘伏沖洗所有trar部位及小切口?？山档托g(shù)后切口復(fù)發(fā)率,。本組病例無中轉(zhuǎn)開腹者。與其他腹腔鏡手術(shù)一樣,腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)也有一定的中轉(zhuǎn)開腹比例,degiuli等5資料所示的腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率為4.6%。主要原因有:高碳酸血癥、解剖不清、肥胖、粘連嚴重;腫瘤宏大或部分浸潤,手術(shù)操作困難或腫瘤的清掃估計較難徹底時;手術(shù)器械障礙，內(nèi)臟器官損傷或大出血等。筆者認為腹腔鏡醫(yī)師應(yīng)當對中轉(zhuǎn)開腹有正確的認識,即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)不是手術(shù)的失敗,及時中轉(zhuǎn)開腹是正確的選擇,是對病人負責,強行追求腹腔鏡手術(shù)成功率常導(dǎo)致并發(fā)癥增加。但隨著技術(shù)的進

17、步,經(jīng)歷的積累,應(yīng)逐步降低中轉(zhuǎn)率,控制中轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵還在于對適應(yīng)證的掌握。隨著手術(shù)經(jīng)歷的積累,中轉(zhuǎn)率會逐步下降。腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中雖然獲得了顯著的成果，但其廣泛應(yīng)用還尚需長期臨床隨訪。【參考文獻】1hartleyje,higanbj,adnalda,etal.patternsfreurreneandsurvivalafterlaparspiandnventinalresetinsfrlretalarinasj.annsurg,2000,232(2):181-186.2aaraljf.theexperientaldevelpentfanultrasniallyativatedsalpelfrlaparspiusej.surglaparsends,1996,4(2):92-99.3silehiag,perrttan,giraudg,etal.abdinalallreurrenesafterlretalresetinraner:res