1、病歷 一、病歷書寫的重要性完整病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中的全面記錄和總結，它反映了疾病的全過程。完整病歷是確定診斷、制定治療和預防措施的依據，也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材，還是法律依據。二、病歷書寫的基本要求1.嚴肅認真，客觀如實 病歷書寫必須態(tài)度認真，實事求是地反映病情和診治經過，不能有絲毫的臆斷和虛構。2.系統(tǒng)完整，條理清楚 病歷記錄要避免記流水賬，不能患者說什么就記什么，而應該將患者的訴說和其他搜集到的資料進行綜合分析后，系統(tǒng)、完整地記錄。3.語言規(guī)范，描述準確 病歷記錄中要使用通用的醫(yī)學詞匯和術語，描述力求精練、準確，并要運用規(guī)范的漢語和漢字書寫，避免使用俗語或俚語，更不能

2、用不規(guī)范字。 4.字跡清晰，切忌涂改 病歷記錄一定要做到字跡清晰，不可潦草或涂改。記錄結束時須簽全名并易于辨認。凡修改和補充之處，應用紅色墨水筆書寫并簽全名。三、病歷的格式和內容（一）門診病歷1.要求 包括：簡明扼要，重點突出。必須在接診時完成。危急重癥患者就診時必須記錄就診日期和時間。 2.內容 包括：就診科別、日期或時間，其內容包括病史、體征、實驗室檢查結果、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名等。門診復診病歷重點記錄病情變化和治療效果，并對初步診斷和處理提出進一步的意見。除簡要病史和重要體征外，應記錄診斷及救治措施等。對門診搶救無效而死亡的病例，應記錄搶救經過、死亡時間和死亡原因。（二）住院病歷

3、住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應盡可能完整。在實際工作中可根據具體情況作適當的增減。實習醫(yī)師一律書寫完整的住院病歷，并應在24h內完成；危急重癥患者應及時完成。診斷步驟和臨床思維方法一、診斷步驟確定診斷的過程實質上是透過疾病的臨床表現去探求疾病的本質，從感性認識上升到理性認識，再由理性認識回到醫(yī)療實踐中去反復驗證的過程。一般要經歷“調查研究、搜集資料，綜合分析、提出診斷，反復實踐、驗證診斷”三個步驟。資料搜集一定要做到真實、全面和系統(tǒng)，重視三性：真實性 ：詢問病史、體格檢查時，必須從患者自覺癥狀和客觀體征的實際出發(fā)，實

4、事求是、嚴肅認真。 全面性：資料的搜集不僅要客觀，而且要全面。系統(tǒng)性：患者在敘述病史時常缺乏條理性和系統(tǒng)性，醫(yī)師應當按順序逐一問診，并不斷考慮患者所述癥狀之間的內在聯(lián)系及其發(fā)展，逐一深入地詢問。體格檢查時應當從一般狀態(tài)，到頭、頸、胸、腹、脊柱四肢和關節(jié)、生殖器、肛門和直腸，最后神經系統(tǒng)，逐一全面而細致地檢查，隨時注意各種體征的病理生理及其內在聯(lián)系。 （二）綜合分析、提出診斷患者所提供的資料往往比較零亂，缺乏系統(tǒng)性，有些與現病無關。要完全反映疾病的本質就必須將調查所得資料進行歸納整理、去粗取精、去偽存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、綜合和推理，考慮哪幾個病比較接近患者的實際情況，逐一進行鑒

5、別，最后作出初步診斷。在分析、綜合、推理和判斷過程中特別要注意以下幾個問題。（三）反復實踐、驗證診斷初步診斷是否正確還需在臨床實踐中反復驗證，即需要經過“實踐認識再實踐再認識”的過程，才能最后確定診斷，這就是驗證或修正診斷（diagnosis correcting）的過程。 臨床思維方法一、臨床思維兩大要素1.臨床實踐2.科學思維三、推理和判斷要注意以下幾個問題1.現象與本質 2.主要表現與次要表現 3.共性與個性 4.典型與不典型 5.局部與整體四、診斷思維過程的基本原則科學的臨床思維方法是一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病診斷過程中，以下幾項基本原則是應該遵循的。三、診斷內容（一）病因診斷（二）病理形態(tài)診斷（三）病理生理診斷（四）疾病的分型與分期（五）并發(fā)癥診斷（六）伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病診斷指與主要診斷的疾病同時存在的、又不相關的疾病，伴發(fā)病對機體和主要疾病可能發(fā)生影響。并發(fā)癥診斷指原發(fā)疾病的發(fā)展導致機體、臟器進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，但在發(fā)病機制上密切相關，如胃潰瘍并發(fā)上消化道出血、急性心肌梗死并發(fā)心室壁破裂、風濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內膜炎等。臨床診斷舉例：例一：診