1、急性胰腺炎診治臨床相關(guān)的一些進展探討肝膽胰外科 楊曉平2014.11什么是急性胰腺炎？ 急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥，有時伴隨系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。80%的患者預(yù)后較好；20%為重癥急性胰腺炎，需要嚴格監(jiān)護（多學(xué)科，MDT)，并有15%-20%的死亡率。重癥急性胰腺炎的診斷須滿足器官功能衰竭持續(xù)超過48小時及伴隨局部并發(fā)癥。急性胰腺炎病因胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓，膽道微結(jié)石，在我國50%）外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢。定義：血清甘油三酯26mmol/L的胰腺炎。機制為：甘油三酯(TG)分解的游離脂肪酸(FFA)對胰腺本身的毒性作用及其

2、其引起的胰腺微循環(huán)障礙，廣泛的毛細血管滲漏引起ACS是死亡的重要原因。醫(yī)源性：ERCP，腹部手術(shù)等（胰十二指腸術(shù)后爆發(fā)重癥胰腺炎）其他病因: 包括壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性( 胰腺分裂等) 、腫瘤性( 壺腹周圍癌) 、病毒感染性、自身免疫性等。約10%的病人找不到病因，稱為特發(fā)性胰腺炎。 診斷的一些問題1、強調(diào)所有的AP患者應(yīng) （早期24小時內(nèi)）行腹部超聲檢查（病因、膽胰疾病、腹腔積液等）及功能檢查（ALT及血脂、游離脂肪酸）。2、早期（1周內(nèi)）不推薦常規(guī)行增強CT檢查，僅對診斷不清或臨床治療無改善的患者，在發(fā)病4872h后行增強CT掃描和/或MRI檢

3、查（臨床上造影劑過敏、腎臟損害或妊娠等患者更適合采用MRI檢查，另外，MRCP顯示陰性結(jié)石、膽道疾病、解剖因素等）。3、AP合并急性膽管炎的患者入院后24h內(nèi)應(yīng)接受ERCP，并建議無膽道梗阻證據(jù)的患者大部分不推薦診斷性ERCP 。高度懷疑膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)行MRCP或EUS檢查。對于可能發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的高?；颊?，術(shù)中可置入胰管支架，術(shù)后直腸給予非甾體類抗炎藥栓劑。4、注重初始評估及危險分層，有助于MDT。美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（2013版）.中華急診醫(yī)學(xué) 雜志,2013,22(12):1324-1325基于重要臨床影響因素的嚴重程度分級局部因素圍胰腺壞死（peri-/p

4、ancreatic necrosis）無菌性壞死（strile)感染性壞死（infected）： CT上可見壞死灶內(nèi)有氣泡； 影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺獲得陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果； 引流或壞死組織清除時獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果。全身因素1、器官功能衰竭：（1）心血管系統(tǒng)：需要正性肌力藥物；（2）腎功能：肌酐 171 mol/L；（3）肺功能：PaO2/FiO2 300mmHg（注：PaO2為動脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度， 1mmHg=0.133 kPa）；且持續(xù)24 h。2、SIS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓( IAH) 或腹腔間隔室綜合征( ACS) 、胰性腦病( PE) 3、AP加重原有的基礎(chǔ)疾病使之惡化。De

5、llinger EP, Forsmark CE, Layer P, et al. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity an international multidisciplinary consultationJ. Ann Surg, 2012, 256(6):875-880.嚴重程度分級輕癥急性胰腺炎Mild acute pancreatitis，MAP無器官功能衰竭無局部或全身并發(fā)癥中重癥急性胰腺炎Moderately severe acute pancreatitis, MSAP器官功能衰竭在4

6、8 h 內(nèi)恢復(fù)( 短暫性器官功能衰竭) 和/或局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭重癥急性胰腺炎Severe acute pancreatitis, SAP持續(xù)性器官功能衰竭( 48 h)單一器官功能衰竭多個器官功能衰竭Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013. 62(1): 102-

7、11.中度重癥急性胰腺炎(MSAP)MSAP：伴有一過性的器官衰竭(48 h內(nèi)可以自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥，而不存在持續(xù)性的器官衰竭(48小時內(nèi)不能自行恢復(fù))。有癥狀的局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚導(dǎo)致的持續(xù)腹痛、白細胞升高或發(fā)熱，無法經(jīng)口營養(yǎng)；有癥狀的全身并發(fā)癥是原有的心血管疾病或慢性肺疾病等病情惡化。MSAP可不予以特殊干預(yù)(如臟器支持)，可通過藥物及支持治療緩解；屬于一過性的器官衰竭或急性液體積聚也可能因為廣泛的無菌壞死而需要長期的專科護理。MSAP的病死率遠小于SAP，但是在AP的起病早期無法判斷病情的轉(zhuǎn)歸。正因如此，對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估

8、，推薦的觀測時間節(jié)點為入院后24、48 h和7 dVege SS, Gardner TB, Chari ST, et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include moderately severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2009. 104(3): 710-5.腹腔間隔室綜合征( abdomi

9、nal compartment syndrom, ACS) IAH：IAP 12 mm Hg；ACS：IAP 20 mm HgAP合并ACS的死亡率達49%。無并發(fā)ACS的死亡率11%。特別需注意的是高三酰甘油血癥性胰腺炎。邵俊偉等研究：“IAH、ACS的發(fā)生與否在SAP病程中的相對特異性”，“IAH、ACS在SAP中的發(fā)生率分別為45.8和16.7%”，“SAP患者APACHEII評分與lAP測定值明顯相關(guān)，IAH的發(fā)生與否顯著影響SAP患者的臨床經(jīng)過，IAP在預(yù)測SAP患者不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險方面較APACHE II評分更具優(yōu)勢?！?（此文未按新標準分級，在SAP中未分出MSAP)IAH、

10、ACS與SIRS、全身性毛細血管滲漏綜合征 systemic capillary leak syndrome SCLS、ARDS、 MOF、 infected necrosis、腸道細菌異位的關(guān)系（包括出現(xiàn)的時間順序），缺乏前瞻性研究。鎮(zhèn)靜、肌松藥、胃腸解壓、液體復(fù)蘇（注意平衡、過激的液體復(fù)蘇加重IAH）、血慮PCD (percutaneous catheter drainageas) first step；decompressive laparotomy （second step）87%的開腹解壓手術(shù)但有時很難掌握時機，效果并不理想。Abdominal Compartment Syndrom

11、e in Acute Pancreatitis -A Systematic Review. Pancreas, 2014, 43(5):665-674.邵俊偉,蔡遜,馬丹丹,等.急性胰腺炎疾病嚴重程度與腹內(nèi)高壓的關(guān)系.中華實驗外科雜志, 2014, 31（7）:1582-1584.AP治療的一些問題液體復(fù)蘇：建議使用乳酸林格氏液，24小時內(nèi)補液2.5-4L。羥乙基淀粉（胰腺炎、腎功能不全、ICU患者不適用）。避免過激液體復(fù)蘇(5-10 mL/kg per hour infusion rate)?？股貞?yīng)用：目前沒有充分證據(jù)表明早期預(yù)防性使用抗生素能夠阻止胰腺壞死的繼發(fā)感染。營養(yǎng)支持： 輕癥胰腺炎患者如果腹痛緩解且無惡心嘔吐，應(yīng)立即開始經(jīng)口進食，早期進食低脂固體飲食與進食清流質(zhì)一樣安全。 對于重癥胰腺炎患者，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā)癥。經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)在有效性和安全性上相當(dāng)。外科手術(shù)治療： 輕度AP患者如果有膽囊結(jié)石，應(yīng)在出院前進行膽囊切除術(shù)，以防止AP復(fù)發(fā)。 無癥狀的胰腺壞死和/或胰周壞死和/或胰腺假性囊腫均不需干預(yù)治療，無論其大小、位置和/或