1、陳 偉第七十章 第三節(jié)腦梗死患者的護理腦梗死患者的護理陳 偉第七十章 第三節(jié)腦梗死患者的護理腦梗死患者的護理腦梗死（cerebral infarction，CI）：又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke,CIS） 是指由于腦部血液供應(yīng)障礙所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。 大部分患者急性起病，神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)24小時以上。 腦梗死約占全部腦卒中的80%。一、概述 定 義腦梗死患者的護理腦梗死（cerebral infarction，CI）：一、引起腦梗死的主要原因： 是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立側(cè)支循環(huán)，是局部組織的代謝需要與

2、可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過一定限度地供不應(yīng)求現(xiàn)象。一、概述腦梗死患者的護理引起腦梗死的主要原因：一、概述腦梗死患者的護理起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 。栓子來源：心源性、非心源性、來源不明。一、概述 特 點腦梗死患者的護理起病急，在活動中起病一、概述 特 點腦梗死患者的護理一、概述腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦梗死患者的護理一、概述腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦梗死患者的護理一、概述腦血栓形成（cerebral thrombosis,CT）： 是腦梗死最常見類型，指在腦動脈本身病變的基礎(chǔ)上，動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，在無足夠側(cè)支循

3、環(huán)的情況下，該動脈供血區(qū)域的腦組織發(fā)生急性缺血壞死。 90%以上的腦血栓形成是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。 定 義腦梗死患者的護理一、概述腦血栓形成（cerebral thrombosis,腦血栓形成一、概述腦梗死患者的護理腦血栓形成一、概述腦梗死患者的護理二、病因 病 因血管病變血液成分的改變其他 最常見的是動脈粥樣硬化常伴有高血壓、糖尿病、高血脂等高危因素腦梗死患者的護理二、病因 病 因血管病變最常見的是動脈粥樣硬化常伴有二、病因 病 因血管病變血液成分的改變其他 真性紅細胞增多、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等。腦梗死患者的護理二、病因 病 因血管病變真性紅細胞增

4、多、腦梗死患者的二、病因 病 因血管病變血液成分的改變其他 腦梗死患者的護理二、病因 病 因血管病變腦梗死患者的護理三、病理好發(fā)部位：大約4/5的腦梗死發(fā)生與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，1/5發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)。依次為：腦梗死患者的護理三、病理好發(fā)部位：大約4/5的腦梗死發(fā)生與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，1/三、病理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細胞死亡再灌注時間窗6小時之內(nèi)再灌注損傷腦血流的再通超過了再灌注時間窗的時限，則腦損傷可繼續(xù)加劇。腦損傷為可逆性腦梗死患者的護理三、病理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細胞死亡再灌注時1.超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形膠質(zhì)細胞腫脹, 線粒體腫脹空化

5、;2.急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng)細胞膠質(zhì)細胞內(nèi)皮細胞明顯缺血改變;3.壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細胞消失, 膠質(zhì)細胞壞變, 中性粒細胞淋巴巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫;4.軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟;5.恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細胞清除, 腦組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊。三、病理病理分期腦梗死患者的護理1.超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形膠1健康史4心理-社會狀況3輔助檢查2身體狀況四、護理評估詢問病史、誘因、前驅(qū)癥狀腦梗死患者的護理1健康史4心理-社會狀況3輔助檢查2身體狀況四、護理評估詢問四、護理評估2

6、身體狀況頭暈、頭痛、肢體麻木、無力及一過性失語；頸內(nèi)動脈閉塞-偏癱、偏身感覺障礙和偏盲；椎基底動脈閉塞-眩暈、復(fù)視、耳鳴、吞咽困難、構(gòu)音障礙及共濟失調(diào)等；大腦前、大腦中及大腦后動脈閉塞-中樞性面舌癱與下肢癱；小腦后下動脈閉塞-突然眩暈、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)霍納征、共濟失調(diào)、交叉性感覺障礙。腦梗死患者的護理四、護理評估2身體狀況頭暈、頭痛、肢體麻木、無力及一過性失語四、護理評估3輔助檢查DSA頭顱CT和MRI血液和心電圖檢查腦梗死患者的護理四、護理評估3輔助檢查DSA頭顱CT和MRI血液和心電圖檢查四、護理評估4心理-社會狀況評估年齡、職業(yè)、性格特征、經(jīng)濟狀況評估焦慮、抑郁等心理變化。評估對疾病

7、的認(rèn)知程度。評估家庭支持及家屬情緒。腦梗死患者的護理四、護理評估4心理-社會狀況評估年齡、職業(yè)、性格特征、經(jīng)濟狀五、護理診斷/問題軀體活動障礙 與腦病變及肢體癱瘓有關(guān)感知覺紊亂 與腦病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)語言溝通障礙 與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)吞咽障礙 與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)腦梗死患者的護理五、護理診斷/問題軀體活動障礙 與腦病變及肢體癱瘓有關(guān)腦梗六、護理計劃與實施保持身體平衡，肌力增強；1、軀體活動障礙 實施 計劃心理支持-鼓勵患者、尊重患者、避免刺激患者；生活護理-指導(dǎo)和協(xié)助患者，滿足基本生活需要；安全護理-防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護；正確變換體位，定時翻身拍背；床

8、頭不宜過高，應(yīng)以1530為宜。腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施保持身體平衡，肌力增強；1、軀體活動障礙 六、護理計劃與實施感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；保持床單位整潔、干燥、無渣屑防止感覺障礙的身體部位受壓；避免高溫或過冷，防止?fàn)C傷或凍傷；患肢遠離銳器；進行肢體被動運動、按摩、理療及針灸。2、感知覺紊亂 實施 計劃腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；保持床單六、護理計劃與實施能說出簡單的詞或句子；鼓勵患者大聲講話；鼓勵家屬、朋友多與患者交談，并耐心、緩慢清楚地解釋每個問題，直至患者理解；講話語速緩慢，給患者充分時間回答問題；與患者約定手勢或用紙片寫下日常生

9、活的某些需要。3、語言溝通障礙 實施 計劃腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施能說出簡單的詞或句子；鼓勵患者大聲講話；3六、護理計劃與實施能經(jīng)口攝取食物，無誤吸。評估吞咽障礙的程度；鼓勵能進食的患者進食，少食多餐；進食時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾；每次少量進食，讓患者充分咀嚼；患者進食時不要講話，避免嗆咳、誤吸。4、吞咽障礙 實施 計劃腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施能經(jīng)口攝取食物，無誤吸。評估吞咽障礙的程度七、護理評價1、保持身體平衡，掌握各種運動鍛煉方法，肌力增強；2、感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；3、能說出簡單的詞或句子；4、能經(jīng)口攝取食物，無誤吸。經(jīng)過治療和護理，患者是否達到：腦

10、梗死患者的護理七、護理評價1、保持身體平衡，掌握各種運動鍛煉方法，肌力增強一、概述腦栓塞（cerebral embolism）:是指各種栓子隨血流進入腦動脈造成血管腔急性閉塞，使遠端腦組織發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。 定 義腦梗死患者的護理一、概述腦栓塞（cerebral embolism）: 定 一、概述腦栓塞腦梗死患者的護理一、概述腦栓塞腦梗死患者的護理二、病因 病 因心源性非心源性來源不明 最常見的是心房顫動占腦栓塞的60%75%栓子來源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物與附壁血栓脫落 心肌梗死心房黏液瘤心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂與鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)腦梗死

11、患者的護理二、病因 病 因心源性最常見的是心房顫動占腦栓塞的栓二、病因 病 因心源性非心源性來源不明 動脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折與手術(shù)時脂肪栓氣栓血管內(nèi)治療時血栓脫落頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài)腦梗死患者的護理二、病因 病 因心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落腦梗死患者二、病因 病 因心源性非心源性來源不明 約占腦栓塞的30%腦梗死患者的護理二、病因 病 因心源性約占腦栓塞的30%腦梗死患者的三、病理腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈多見；病理改變與腦血栓形成基本相同；栓子多發(fā)易碎移動性與可能帶菌(細菌栓子)；可伴腦炎腦膿腫局限性動脈炎細菌性動脈瘤；脂

12、肪空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞；寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體與蟲卵；可見肺脾腎腸系膜皮膚鞏膜栓塞；約30%腦栓塞合并出血。腦梗死患者的護理三、病理腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈多見；腦梗死患三、病理腦梗死患者的護理三、病理腦梗死患者的護理1健康史4心理-社會狀況3輔助檢查2身體狀況四、護理評估詢問病史、誘因、前驅(qū)癥狀腦梗死患者的護理1健康史4心理-社會狀況3輔助檢查2身體狀況四、護理評估詢問四、護理評估2身體狀況眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難；嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、全身抽搐；椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷.腦梗死患者的護理四、護理評估2身體狀況眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、交叉癱、四肢癱、

13、四、護理評估3輔助檢查頸動脈超聲檢查頭顱CT和MRI心電圖檢查腦梗死患者的護理四、護理評估3輔助檢查頸動脈超聲檢查頭顱CT和MRI心電圖檢四、護理評估4心理-社會狀況評估患者的疾病程度。評估焦慮、抑郁等心理變化。評估對疾病的認(rèn)知程度。評估家庭支持及家屬情緒。腦梗死患者的護理四、護理評估4心理-社會狀況評估患者的疾病程度。腦梗死患者的五、護理診斷/問題急/慢性意識障礙 與腦功能受損有關(guān)軀體活動障礙 與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)有外傷的危險 與意識障礙、抽搐有關(guān)腦梗死患者的護理五、護理診斷/問題急/慢性意識障礙 與腦功能受損有關(guān)腦梗死六、護理計劃與實施意識障礙無進一步加重，逐漸恢復(fù)清醒；病情觀察-意識

14、、瞳孔、體溫、脈搏、血壓休息與安全；保持呼吸道通暢；生活及飲食護理。1、急性意識障礙 實施 計劃腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施意識障礙無進一步加重，逐漸恢復(fù)清醒；病情觀六、護理計劃與實施學(xué)會正確擺放肢體、軀體活動功能增強；2、軀體活動障礙 實施 計劃心理支持-鼓勵患者、尊重患者、避免刺激患者；生活護理-指導(dǎo)和協(xié)助患者，滿足基本生活需要；安全護理-防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護；正確變換體位，定時翻身拍背；床頭不宜過高，應(yīng)以1530為宜。腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施學(xué)會正確擺放肢體、軀體活動2、軀體活動障礙六、護理計劃與實施無外傷、墜床等意外發(fā)生；指導(dǎo)患者合理休息，并采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo措施；動作緩慢，幅度不宜太大；避免重體力勞動，外出活動時有人陪同。3、有外傷的危險 實施 計劃腦梗死患者的護理六、護理計劃與實施無外傷、墜床等意外發(fā)生；指導(dǎo)患者合理休息，七、護理評價1、意識逐漸恢復(fù)清醒；2、學(xué)會正確擺放肢體、軀體活動能力增強；3、無外傷、墜床等意外發(fā)生；4、患者能進行有效的溝通。經(jīng)過治療和護理，患者是否達到：腦梗死患者的護理七、護理評價1、意識逐漸恢復(fù)清醒；經(jīng)過治療和護理，患者是否達 患者男，64歲，因左側(cè)肢體麻木、癱瘓1周入院?；颊?周前晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，至中午吃飯時出現(xiàn)無力