1、人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病 作者 : 劉偉、常立文單位 : 華中科技大學(xué)第六章 新生兒與新生兒疾病2人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病 作者 : 劉偉、常立文單位 : 華中科技大學(xué)第六章 新生新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)3人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)3人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度及診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制新生兒缺氧缺血性腦病的治療及預(yù)防4人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度及診斷標(biāo)準(zhǔn)定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防兒科學(xué)

2、（第9版）5人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病定義兒科學(xué)（第9版）5人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病6 新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義兒科學(xué)（第9版）6人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病6 新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-isch7缺氧 是核心圍生期窒息 是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 大量失血或重度貧血病 因兒科學(xué)（第9版）7人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病7缺氧 是核心病 因兒科學(xué)（第

3、9版）7人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧8腦血流改變：腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變 能量衰竭 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca2+通道開(kāi)啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā) 病 機(jī) 制兒科學(xué)（第9版）8人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病8腦血流改變：腦血流重新分布發(fā) 病 機(jī) 制兒科學(xué)（第9版）89 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變兒科學(xué)（第9版）9人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病9 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性10大腦大動(dòng)脈分布大

4、腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈兒科學(xué)（第9版）10人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病10大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈兒科學(xué)（第911矢狀旁區(qū)損傷圖解兒科學(xué)（第9版）11人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病11矢狀旁區(qū)損傷圖解兒科學(xué)（第9版）11人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺12 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布兒科學(xué)（第9版）12人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病12 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、甚至其他器官不13 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability） 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有

5、的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)兒科學(xué)（第9版）13人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病13 選擇性易損區(qū)（selective vulnera14 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過(guò)度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷兒科學(xué)（第9版）14人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病14 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓15腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性兒科學(xué)（第9版）15人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病15腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組

6、織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)16細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫兒科學(xué)（第9版）16人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病16細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)17Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞兒科學(xué)（第9版）17人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病17Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)18ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca2+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-兒科學(xué)（

7、第9版）18人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病18Ca2+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血19Na+、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸，突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性兒科學(xué)（第9版）19人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病19Na+、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨20腦水腫 早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡（多見(jiàn)于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變兒科學(xué)（第9版）20人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病20病理

8、學(xué)改變兒科學(xué)（第9版）20人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒 腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL） 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間兒科學(xué)（第9版）21人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血兒科學(xué)（第9版）21 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度。 兒科學(xué)（第9版）22人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病 臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）22人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦意識(shí) 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射

9、擁抱反射 活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無(wú) 有 明顯瞳孔變化 擴(kuò)大 縮小 不等大、對(duì)光反射消失EEG 正常 低電壓，可有癇樣放電 爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后 癥狀在72h內(nèi)消失， 癥狀在14d內(nèi)消失， 癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高， 預(yù)后好 可能有后遺癥 存活者多有后遺癥分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度兒科學(xué)（第9版）23人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病意識(shí) 激惹 輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描核磁共振（MRI）腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）兒科學(xué)（第9版）24人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病

10、輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶兒科學(xué)（第9版）24人衛(wèi)兒科學(xué)血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L 腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L 神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 兒科學(xué)（第9版）25人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CP兒科學(xué)（第9版）26人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病兒科學(xué)（第9版）26人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫兒科學(xué)（第9版）27人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧

11、缺血性腦病左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水冠狀切面：腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超兒科學(xué)（第9版）28人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病冠狀切面：腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰腦水腫消失頭顱B超兒科學(xué)（第9版）29人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)頭顱B超后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦室周?chē)踪|(zhì)軟化

12、兒科學(xué)（第9版）30人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病頭顱B超后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周?chē)踪|(zhì)軟CT掃描彌漫性腦水腫、室管膜下出血（箭頭） 左額葉局限性水腫（箭頭） 兒科學(xué)（第9版）31人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病CT掃描彌漫性腦水腫、室管膜下出血（箭頭） 左額葉局限性水腫CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）兒科學(xué)（第9版）32人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫兒科學(xué)（第9版）3人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病培訓(xùn)課件頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)兒科學(xué)（第9

13、版）34人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭顱MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血， 頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”（箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周?chē)喟l(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）兒科學(xué)（第9版）35人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）雙側(cè)彌T1WI：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化T2WI：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化頭顱MRI兒科學(xué)（第9版）36人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病T1WI：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化T2WI：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化頭顱MR 腦電圖客觀反映腦損害程度、

14、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主） 等 振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功能、評(píng)估HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后兒科學(xué)（第9版）37人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病 腦電圖兒科學(xué)（第9版）37人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)胎心6080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低 支持治療兒科學(xué)（第9版）40人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病維持良好的通氣功能支持治療兒科學(xué)（第9版）40人衛(wèi)兒科學(xué)生兒維

15、持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療兒科學(xué)（第9版）41人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病維持腦和全身良好的血液灌注支持治療兒科學(xué)（第9版）41人衛(wèi)兒維持血糖在正常范圍（75100mg/dl） 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg（kgmin）監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療兒科學(xué)（第9版）42人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病維持血糖在正常范圍（75100mg/dl）支持治療兒科學(xué)（苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量

16、，每日35mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用，劑量同上安定 頑固性抽搐者加用 每次0.10.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸控制驚厥兒科學(xué)（第9版）43人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病苯巴比妥 首選控制驚厥兒科學(xué)（第9版）43人衛(wèi)兒科學(xué)生 控制液體量 每日液體總量不超過(guò)6080ml/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg，靜注 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫兒科學(xué)（第9版）44人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病 治療腦水腫兒科學(xué)（第9版）44人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性是一項(xiàng)有前景的治療措施，是目前國(guó)內(nèi)外唯一證實(shí)安全有效的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，越早越好持續(xù)72小時(shí)亞低溫治療兒科學(xué)（第9版）45人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病是一項(xiàng)有前景的治療措施，是目前國(guó)內(nèi)外唯一證實(shí)安全有效的治療措兒科學(xué)（第9版）46人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病兒科學(xué)（第9版）46人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù) 后病情嚴(yán)重 驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周 腦電圖持續(xù)異常者 預(yù)后差！運(yùn)動(dòng)，智力障礙 癲癇等后遺癥 兒科學(xué)（第9版）47人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù) 后病情嚴(yán)重 驚厥、48積極推廣新法復(fù)蘇防止