1、臨 床 病 例 討 論 2015-6-21臨 床 病 例 討 論 病 例 特 點(diǎn)男性 55歲 既往腦梗死病史3年。2015 年5月24日走路不穩(wěn)跌倒，雙手輕輕扶地。2015 年5月26日左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，行走困難。2015 年5月28日不能行走，雙下肢麻木，就診于骨科后轉(zhuǎn)我科，行頭CT：右側(cè)腦室旁可見(jiàn)小片狀低密度灶。病 例 特 點(diǎn)男性 55歲 既往腦梗死病史3年。影像影像病例特點(diǎn)（5月28日查體）血壓：100/60mmHg,內(nèi)科()。?？疲荷裰厩澹哉Z(yǔ)略欠流利，眼動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙瞳孔等大、正圓，光反射靈敏，無(wú)面舌癱，雙咽反射存在，軟腭上抬有力，四肢肌張力正常，左下肢肌力3級(jí)，其他肢體肌力正

2、常，左下肢腱反射略活躍，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) ，頸軟，腦膜刺激征()。病例特點(diǎn)（5月28日查體）血壓：100/60mmHg,內(nèi)科(病例特點(diǎn)（5月29日查體）血壓：110/60mmHg,內(nèi)科()。專科：神志清，言語(yǔ)略欠流利，眼動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙瞳孔等大、正圓，光反射靈敏，無(wú)面舌癱，雙咽反射存在，軟腭上抬有力，四肢肌張力正常，左下肢肌力3級(jí)，其他肢體肌力正常，右側(cè)T8以下痛覺(jué)減退，左下肢深感覺(jué)減退，左下肢腱反射略活躍，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) ，頸軟，腦膜刺激征()。病例特點(diǎn)（5月29日查體）血壓：11

3、0/60mmHg,內(nèi)科(病例特點(diǎn)頸動(dòng)脈彩超（5月28日）：雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超（5月28日） ：心臟瓣膜略增厚，輕度反流。胸片（5月28日） ：左肺上葉陳舊性病變。胸椎輕度退行性變。胸椎MRI （5月29日） ：胸3-胸5椎體水平髓內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。病例特點(diǎn)頸動(dòng)脈彩超（5月28日）：雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)影像影像影像影像病例特點(diǎn)血化驗(yàn)（5月29日）血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功、腎功、心功、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、離子、血糖、血粘度、血脂均正常，梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，梅毒血漿反應(yīng)素陽(yáng)性1:2。尿常規(guī) （5月29日） 正常。CSF （5月30日）無(wú)色清亮，壓力150mmH2O,

4、白細(xì)胞：3個(gè)，葡萄糖：2.8mmol/L，蛋白定量325mg/L，氯化物120mmol/L，紅細(xì)胞：10。CSF培養(yǎng)（6月2日）陰性。病例特點(diǎn)血化驗(yàn)（5月29日）血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功、腎功、心病 例 特 點(diǎn)5月30日行腰椎穿刺術(shù)，CSF陰性。6月1日晚追問(wèn)病史：患者20歲曾患左眼外直肌麻痹，已經(jīng)治愈；3年前出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木，左側(cè)下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，易疲勞，平時(shí)幾十米都開(kāi)車，常有尿急癥狀，偶有少量尿褲子；近3年每年發(fā)作一次眼肌麻痹，經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后均好轉(zhuǎn)。給予地塞米松試驗(yàn)性治療后患者自覺(jué)左下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)。6月2日胸椎增強(qiáng)MR：胸4椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)條片、環(huán)狀強(qiáng)化。頭MRI：橋腦、雙側(cè)橋臂、右側(cè)

5、基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)額葉可見(jiàn)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣欠清。病 例 特 點(diǎn)5月30日行腰椎穿刺術(shù)，CSF陰性。影像增強(qiáng)影像增強(qiáng)影像影像影像影像病例特點(diǎn)6月3日至5日開(kāi)始給予地塞米松10mg治療,患者自覺(jué)左下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)。腦干誘發(fā)電位（中心醫(yī)院）未見(jiàn)異常。6月5日北京宣武醫(yī)院教授會(huì)診考慮脫髓鞘疾病 ，建議地塞米松增量至20mg/日，連續(xù)應(yīng)用10天后改為強(qiáng)的松口服。6月8日宋主任查房，查體：右下肢感覺(jué)平面消失，右側(cè)病理征陰性，左下肢肌力4+級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性6月11日出院，口服強(qiáng)的松60mg/日，隔日減量5mg,一個(gè)月后復(fù)查。病例特點(diǎn)6月3日至5日開(kāi)始給予地塞米松10mg

6、治療,患者自覺(jué)小結(jié)55歲，男性，急性起病，左側(cè)下肢活動(dòng)不靈活，行走困難既往有腦梗死病史3年？ 20歲曾患左眼外直肌麻痹，已經(jīng)治愈； 3年前出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木，左側(cè)下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，易疲勞，近3年每年發(fā)作一次眼肌麻痹，經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后均好轉(zhuǎn)。查體：左下肢肌力3級(jí)，其他肢體肌力正常，右側(cè)T8以下痛覺(jué)減退，左下肢深感覺(jué)減退，左下肢腱反射略活躍，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) 輔助檢查：胸椎增強(qiáng)MR：胸4椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)條片、環(huán)狀強(qiáng)化。頭MRI：橋腦、雙側(cè)橋臂、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)額葉可見(jiàn)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣欠清。腦干誘

7、發(fā)電位未見(jiàn)異常，CSF檢查未見(jiàn)異常。治療：地塞米松治療有效。小結(jié)55歲，男性，急性起病，左側(cè)下肢活動(dòng)不靈活，行走困難討 論單下肢癱瘓?jiān)\斷與鑒別診斷討 論單下肢癱瘓?jiān)\斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來(lái)源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來(lái)源于少突膠質(zhì)細(xì)胞 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)

8、軸索外面的細(xì)胞膜 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 脫髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕?特征的疾病, 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞, 病灶呈多發(fā)性播散性分布于CNS白質(zhì), 沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)細(xì)胞軸突&支持組織保持相對(duì)完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念 脫髓鞘疾病(demyelinative diseases) 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷腫瘤等) 髓鞘形成障礙性疾病 異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)

9、的炎細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類 正常髓鞘原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 缺血性卒中 髓鞘形成 異 發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計(jì)全球年輕 MS患者約100萬(wàn)MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn), 遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病 CNS散在分布的多數(shù) 病灶 病程中緩解復(fù)發(fā) 癥狀體征空間多發(fā)性 &病程時(shí)間多發(fā)性多發(fā)性硬化 發(fā)病率較高M(jìn)S主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白分子模擬學(xué)說(shuō)(molecular mimicry) 感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列相同或

10、極相近 T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變1. 病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制分子模擬學(xué)說(shuō) 感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞1. MS有明顯家族傾向 兩同胞可同時(shí)罹患 約15%的MS患者有一患病親屬 患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大1215倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用, 決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2. 遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制 MS有明顯家族傾向 MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互 MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì) MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見(jiàn) 提示與貧窮無(wú)關(guān)3. 環(huán)境因素病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病率: 北歐北美澳洲溫帶約100:10萬(wàn)(1:100

11、0),亞洲&非洲約5:10萬(wàn)中國(guó)預(yù)測(cè)為2:10萬(wàn), 面對(duì)較大的人口基數(shù), MS仍是嚴(yán)峻問(wèn)題 MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì) MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體 MS與6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān) 表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2 MS流行病學(xué)受人種遺傳影響 愛(ài)斯基摩人西伯利亞雅庫(kù)特人非洲班圖人 吉普賽人不罹患MS流行病學(xué) MS與6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān) MS流行病學(xué)受人種遺 腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色 分散的形態(tài)各異脫髓鞘病 灶, 直徑120mm, 半卵圓中 心&腦室周圍, 側(cè)腦室前角 最多見(jiàn) 早期: 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), 病灶色淡邊界不清, 稱影斑 (shadow plaque) 我國(guó)急性病例多見(jiàn)軟

12、化壞 死灶, 呈海綿狀空洞, 與歐 美典型硬化斑不同 大腦白質(zhì)脊髓腦干 小腦視神經(jīng)&視交叉病理 腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色 大腦白質(zhì)脊髓腦干病理臨床特點(diǎn)MS急性亞急性&慢性起病我國(guó)急性亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)MS急性亞急性&慢性起病臨床表現(xiàn)1個(gè)肢體無(wú)力麻木刺痛感單眼突發(fā)視力喪失視物模糊&復(fù)視, 平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺(jué)缺失持續(xù)數(shù)d數(shù)w消失, 緩解期數(shù)mon數(shù)y1. 首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)1個(gè)肢體無(wú)力麻木刺痛感1. 首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示 MS患者的體征多于癥狀, 患者主訴一側(cè)下肢 無(wú)力走路不穩(wěn)&麻木感, 檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙 側(cè)

13、錐束征或 Babinski征 眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干 病灶, 是高度提示MS的兩個(gè)體征MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示 MS患者的體征多于癥狀, 患者主訴一側(cè)2. 復(fù)發(fā) 感染可引起復(fù)發(fā) 女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā) 體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化 復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多, 多次復(fù)發(fā)后無(wú) 力僵硬感覺(jué)障礙肢體不穩(wěn)視覺(jué)損害&尿失禁 可愈來(lái)愈重 臨床表現(xiàn)2. 復(fù)發(fā) 感染可引起復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)(3) 眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn), 復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)一個(gè)半綜合征少見(jiàn): 中樞性&周圍性面癱耳聾耳鳴眩暈 構(gòu)音障礙吞咽困難3. 常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1) 常

14、見(jiàn)不對(duì)稱痙攣性輕截癱, 下肢無(wú)力&沉重感(2) 視力障礙自一側(cè), 再侵犯另側(cè); 或兩眼先后受累 發(fā)病較急, 常緩解-復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù)(3) 眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn), 復(fù)視約占1/33. 常見(jiàn)的3. 常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5) 半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào), Charcot三主征(眼震意向 震顫吟詩(shī)樣語(yǔ)言), 僅見(jiàn)于部分晚期患者 (4) 半數(shù)患者感覺(jué)障礙, 包括深感覺(jué)障礙& Romberg征(6) 神經(jīng)電生理證實(shí), MS可合并周圍N損害, 如PN 多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7) 可出現(xiàn)欣快興奮抑郁易怒淡漠嗜睡強(qiáng)哭強(qiáng)笑反應(yīng)遲鈍重復(fù)語(yǔ)言猜疑迫害妄想等3. 常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)

15、 半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào), Ch3. 常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語(yǔ)癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng)MS極罕見(jiàn)的癥狀, 可作為除外標(biāo)準(zhǔn)3. 常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語(yǔ)癥MS極罕見(jiàn)的癥狀, 可作為L(zhǎng)hermitte征頸部過(guò)度前屈, 異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱 放散大腿&足(頸髓受累征象) 年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, 雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4. MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見(jiàn)單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光強(qiáng)直性發(fā)作陣發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等, 但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)Lhermitte征 年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, 雙側(cè)應(yīng)高度懷不對(duì)稱性痙攣性輕截癱視力下降:

16、 視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺(jué)障礙:不對(duì)稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))不對(duì)稱性痙攣性輕截癱臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))表10-1 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見(jiàn)，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約

17、占10%, 起病年齡偏大(4060歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見(jiàn)，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)表10-1 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis) &正常(一般50106/L此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高 可為MS臨床診斷提供重要證據(jù) 為其他方法

18、無(wú)法取代1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè) MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指數(shù)0.7提示鞘內(nèi)合成, 約70%MS患者(+) CNS 24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)

19、 OB陽(yáng)性率達(dá)95%(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè) CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神經(jīng)梅毒SSPEHIV感染&多種結(jié)締組 織病CSF也可檢出1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) 同時(shí)檢測(cè)CSF & S CSF-OB(+), S-OB() 才支持MS診斷(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查 同時(shí)檢測(cè)CSF & S(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1. 腦脊 視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常 MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長(zhǎng),

20、 波幅降低2. 誘發(fā)電位輔助檢查 視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP) MS脫髓鞘病變使2. 誘發(fā)電位輔助 大小不一類圓形 T1WI低信號(hào)T2WI 高信號(hào) 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或?yàn)槿诤习?可有強(qiáng)化3. MRI檢查圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 輔助檢查 大小不一類圓形3. MRI檢查圖10-1 MS患者M(jìn)RI圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化3. MRI檢查輔助檢查圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病

21、灶輔助檢查3. MRI檢查T(mén)2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn) 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)MS診斷標(biāo)準(zhǔn) Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-2:1. 診斷診斷&鑒別診斷 確診MS準(zhǔn)則 緩解-復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 診斷診斷&鑒別診斷 確診MS表10-2 Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1臨床確診MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(lab

22、oratory-supported definite MS, LSDMS)病程中兩次發(fā)作, 一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), CSF OB/ IgG3臨床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中兩次發(fā)作, 一處病變的臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSP

23、MS)病程中兩次發(fā)作, CSF OB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位, 須間隔至少一個(gè)月, 每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)診斷&鑒別診斷1. 診斷表10-2 Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示 緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以上 的分離病灶 是長(zhǎng)期以來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示 緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一 腦動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Sjgren綜合征 神經(jīng)白塞病等 可通過(guò)病史MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(1) 復(fù)發(fā)性疾病 腦動(dòng)脈炎診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(1) 復(fù)發(fā)性疾病 頗似亞急性進(jìn)展的 腦干脫髓鞘

24、病變 MRI可鑒別進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(2) 腦干膠質(zhì)瘤 頗似亞急性進(jìn)展的進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷 脊髓病&腦病 MRI多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(3) 神經(jīng)萊姆病 脊髓病&腦病Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2. 脊髓壓迫癥 進(jìn)行性痙攣性截癱, 伴后索損害 與脊髓型MS鑒別 脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(4) 頸椎病 脊髓壓迫癥診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(4) 頸椎病 部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管 錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.

25、鑒別診斷(5) Arnold-Chiari畸形 部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管T1T1診斷&鑒別診斷2. 鑒 3545歲多發(fā), 女性稍多 痙攣性截癱頗似MS脊髓型 CSF-MNC可 , 可出現(xiàn)OB VEPBAEPSEP異常 S & CSF中HTLV-抗體(放免法& ELISA)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(6) 熱帶痙攣性截癱(TSP) 3545歲多發(fā), 女性稍多診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷( CNS多灶復(fù)發(fā)病損 類固醇治療反應(yīng)好 MRI腦室旁病損 類似MS斑塊 但CSF無(wú)OB 病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強(qiáng)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(7) 大腦淋巴瘤 CNS多灶復(fù)發(fā)病損2

26、例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強(qiáng)1. 藥物治療 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā) 晚期對(duì)癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶 來(lái)痛苦治療目的1. 藥物治療 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展治療目的 抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一療程, 潑尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐漸減量潑尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各

27、5d, 每5d減10mg, 1療程46w(發(fā)作較輕病人)(1) 皮質(zhì)類固醇治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS 抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用甲基潑尼松龍(methylpredniIFN-b1b & IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明顯IFN-b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用 藥批準(zhǔn)在美國(guó)&歐洲上市IFN- b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無(wú)差異IFN-b1b缺少一個(gè)糖基, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSIFN-b1b & IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明

28、顯IFN- 耐受性較好 發(fā)生殘疾較輕 IFN-b1a (Rebif)治療首次發(fā)作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w IFN-b1a (Rebif)確診的RRMS: 22mg, 23次/w(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS 耐受性較好 IFN-b1a (Rebif)治療首次發(fā)作MS IFN-b1b可引起注射部位紅腫觸痛, 偶引起局部壞死 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度白細(xì)胞減少&貧血, 妊娠應(yīng)立即停藥 IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持續(xù)用藥2年以上 用藥3年療效下降 IFN-b1a可引起注射部位紅腫疼痛肝功能損害, 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如呼吸困難 常見(jiàn)副

29、作用: 流感樣癥狀 持續(xù)2448h, 23mon后通常不再發(fā)生(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS IFN-b1b可引起注射部位紅腫觸痛, 偶引起局部壞死國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦(3) 醋酸格拉太咪爾(Glatiramer acetate) 是人工合成的親&力天然MBP的無(wú)毒類似物 可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法 20mg/次/d, 皮下注射 注射部位可產(chǎn)生紅斑, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時(shí)性面紅呼吸困難胸悶心悸&焦慮等治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatiramer acetate & IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦(3)

30、醋酸格拉太咪爾(Glatiramer 23mg/(kgd)p.o 可降低MS復(fù)發(fā)率 不影響殘疾的進(jìn)展(4) 硫唑嘌呤(azathioprine)治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS 23mg/(kgd)p.o(4) 硫唑嘌呤(azat 0.4g/(kgd)35d 降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon, 0.4g/(kgd), 連續(xù)36mon(5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS 0.4g/(kgd)35d(5) 大劑量免疫球蛋白靜治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇無(wú)效可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小可抑制細(xì)胞&體液免疫, 具有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者M(jìn)TX 7.5mg/w, po, 治療2年(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)治療1. 藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇無(wú)效可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā) 環(huán)磷酰胺 宜用于MTX治療無(wú)效的快速進(jìn)展型MS(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophos