1、04 十月 2022第二十八章腎上腺皮質(zhì)激素類藥03 十月 2022第二十八章腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素 是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物腎上腺皮質(zhì)激素 球狀帶合成鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮。束狀帶合成糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、可的松。網(wǎng)狀帶主要合成性激素：去氫異雄酮、雌二醇。球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶構(gòu)效關(guān)系 C3酮基、 C45雙鍵、C17醇酮基 共同特點(diǎn) 糖皮質(zhì)激素:C17上有-OH，C11上有=O或-OH，對糖代謝強(qiáng)，對水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為甾體抗炎藥構(gòu)效關(guān)系 C3酮基、 C45雙鍵、C17醇酮基 1. C3酮基、 C45雙鍵、C17醇酮基

2、 共同特點(diǎn)2.糖皮質(zhì)激素C17上有-OH，C11上有=O或-OH，對糖代謝強(qiáng)，對水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為甾體抗炎藥3.鹽皮質(zhì)激素C17上無-OH，C11上無=O或有O與C18相聯(lián)，對水鹽代謝強(qiáng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1. C3酮基、 C45雙鍵、C17醇酮基 共同特點(diǎn)結(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素glucocorticoid第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素分泌調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素的分泌受到下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，上午810時(shí)血濃度達(dá)高峰，午夜12時(shí)血濃度最低。分泌調(diào)節(jié)下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短反饋長反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素下丘腦垂體前葉腎

3、上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較體內(nèi)過程1、吸收：口服、注射均可吸收。2、與血漿蛋白結(jié)合率80%75%+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合 5%白蛋白結(jié)合 肝功能不良時(shí)CBG減少，游離型GCs增多體內(nèi)過程75%+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合 3、分布：肝中分布最多。4、生物轉(zhuǎn)化：在肝臟中轉(zhuǎn)化，經(jīng)轉(zhuǎn)化后由尿中排出。 可的松 氫化可的松 潑尼松 潑尼松龍嚴(yán)重肝功能不全宜用氫化可的松或潑尼松龍3、分布：肝中分布最多。嚴(yán)重肝功能不全宜用氫化可的松或潑尼松廣泛而復(fù)雜生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝。超生理劑量 ：影響正常物質(zhì)代謝外， 抗炎、免疫抑制

4、和抗休克等藥理作用。缺乏時(shí) ：將引起代謝紊亂，以致死亡。在應(yīng)急激狀態(tài)下：機(jī)體分泌大量的糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。 廣泛而復(fù)雜允許作用 糖皮質(zhì)激素對組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用增強(qiáng)胰高血糖素升高血糖的作用允許作用增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用生理效應(yīng)1、糖代謝 增加肝臟與肌肉糖原含量，升高血糖。 原因：（1）促進(jìn)糖原異生 。（2）減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過程。（3）減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用。 生理效應(yīng)2、蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解并抑制其合成。負(fù)氮平衡3、脂肪代謝 長期使用可促進(jìn)脂肪分解，并抑制其合成。

5、4、水和電解質(zhì)代謝 有較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，能夠保鈉排鉀，長期用出現(xiàn)低血鈣。 2、蛋白質(zhì)代謝 脂肪重新分布，形成向心性肥胖脂肪重新分布，形成向心性肥胖 糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用。 （1）機(jī)制：基本機(jī)制是基因效應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素 + 受體復(fù)合體影響與炎癥有關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄抑制炎癥藥理作用1、抗炎 糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用。 糖皮質(zhì)激素 +（2）特點(diǎn) ：強(qiáng)大（顯著性）非特異性（抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)） 但抗炎不抗菌對炎癥反應(yīng)各階段均有抑制作用抗炎作用的雙重性注意：降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合（2）特點(diǎn) ：注意：降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)抗炎作用環(huán)節(jié)：（1）抑

6、制磷酯酶A2 （2）穩(wěn)定溶酶體膜 （3）增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性 （4）抑制吞噬細(xì)胞功能 （5）抑制細(xì)胞聚集 （6）抑制炎癥后期肉芽組織的增生 （7）抑制某些細(xì)胞因子及黏附分子的產(chǎn)生 （8）誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡 抗炎作用環(huán)節(jié)：2、免疫抑制與抗過敏作用（1）免疫應(yīng)答：抗原進(jìn)入機(jī)體被單核-巨噬細(xì)胞吞噬處理淋巴細(xì)胞增殖T淋巴細(xì)胞細(xì)胞免疫B淋巴細(xì)胞增殖變?yōu)榭僧a(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞分泌大量抗體進(jìn)入血循環(huán)體液免疫2、免疫抑制與抗過敏作用抗原進(jìn)入機(jī)體被單核-巨噬細(xì)胞吞噬處理（2）免疫抑制機(jī)制抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬處理。阻礙淋巴細(xì)胞增殖。加速致敏的淋巴細(xì)胞的破壞、解體。小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫。

7、（3）抗過敏 糖皮質(zhì)激素能減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏性癥狀。（2）免疫抑制機(jī)制 3、抗內(nèi)毒素 提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機(jī)體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥狀。 4、抗休克 超大劑量的糖皮質(zhì)激素常用于嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。 3、抗內(nèi)毒素 機(jī)制：（1）、抗炎、免疫抑制、抗內(nèi)毒素（2）、降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。（3）、穩(wěn)定溶酶體膜，減少形成心肌抑制因子（MDF）的酶進(jìn)入血液，從而阻止或減少M(fèi)DF的產(chǎn)生。機(jī)制：5、影響血液與造血系統(tǒng) 糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)骨髓造血功能也可使淋巴組織萎縮 增多：紅細(xì)胞、血紅蛋白、大劑量也使血小板、纖維蛋

8、白增多、嗜中性粒細(xì)胞增多減少：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞5、影響血液與造血系統(tǒng) 6、其他作用 （1）退熱機(jī)制：抑制體溫中樞對致熱源的反應(yīng)。穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源的釋放。 6、其他作用 （2）中樞興奮： 減少腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)的濃度（3）促進(jìn)消化： 刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌（4）增加腎小球?yàn)V過率（5）促進(jìn)胎兒發(fā)育（2）中樞興奮：臨床應(yīng)用1、腎上腺皮質(zhì)功能不全 2、嚴(yán)重感染 細(xì)菌感染：中毒性感染或同時(shí)伴有休克者（如中毒性菌痢、中毒性肺炎等）一般的病毒感染：不用嚴(yán)重的病毒感染（傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹、乙型腦炎）：可用 機(jī)制:（1）抗炎作用（2）抗內(nèi)毒素（3）抗休克應(yīng)用注意：合用足量

9、有效的抗菌藥臨床應(yīng)用機(jī)制:（1）抗炎作用（2）抗內(nèi)毒素（3）抗休克3、防止某些炎癥的后遺癥早期應(yīng)用小劑量腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等眼科疾?。汉缒ぱ?、角膜炎等 4、自身免疫性疾病糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治。5、器官移植排斥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素6、過敏性疾病3、防止某些炎癥的后遺癥7、休克感染中毒性休克 首選 在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量過敏性休克 與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克 補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量8、血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等9、皮膚病10、無菌性炎癥的封閉治療7、休克不良反應(yīng)1、長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（

10、1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫欣綜合征）糖代謝紊亂：促進(jìn)糖原分解，抑制其合成,糖尿蛋白質(zhì)代謝紊亂：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，并抑制其合成，皮膚變薄、肌無力、肌肉萎縮、脂肪代謝紊亂：促使脂肪重新分布，滿月臉、水牛背、向心性肥胖、高血脂、高血壓水鹽代謝紊亂：低血鉀、骨質(zhì)疏松 不良反應(yīng)（2）誘發(fā)或加重感染 （3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌抑制胃粘液分泌降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力 （4）骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合 （5）延緩生長（6）精神神經(jīng)異常 （7）白內(nèi)障、青光眼 （2）誘發(fā)或加重感染 2、長期大量應(yīng)用突然停藥引起的不良反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 病因機(jī)制、表現(xiàn)、預(yù)防（2）反跳現(xiàn)象 機(jī)制：長

11、期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。原病復(fù)發(fā)或惡化停藥減量過快表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應(yīng)用ACTH7天2、長期大量應(yīng)用突然停藥引起的不良反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)下丘腦腺垂體CRHGlucocorticoidsACTH腎上腺皮質(zhì)（）（）下丘腦腺垂體CRHGlucocorticoidsACTH腎上輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀重度：易于感染骨質(zhì)疏松糖尿病消化性潰瘍動(dòng)脈粥樣硬化停藥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)輕度：重度：糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)禁忌癥1、抗生素不能控制的感染、活動(dòng)性結(jié)核病 2、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合手術(shù)3、嚴(yán)重高血壓、高血壓伴有充血性心衰、動(dòng)脈硬化、心或腎功能不全、糖尿病、孕婦 4、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥5、骨折、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、角膜