1、急診分診與護(hù)理評(píng)估急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念?分 診2急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念?分 診2急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念分診來源于戰(zhàn)爭(zhēng) “我們將從受傷最重的開始，無(wú)論他的級(jí)別和他的官銜3急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念分診來源于戰(zhàn)爭(zhēng)“我們將從受傷最重的開始，無(wú)論他的級(jí)分診的概念分診（Triage）起源：一戰(zhàn)時(shí)分選傷員 50-60年代美國(guó) 普遍實(shí)現(xiàn)分診 80年代成為 必備服務(wù) 4急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念分診（Triage）4急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念5急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念5急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念 急診分診 是指對(duì)病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速地評(píng)估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，

2、使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流。 目標(biāo)： 正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)對(duì)正確的患者實(shí)施正確的醫(yī)療幫助。6急診分診與護(hù)理評(píng)估分診的概念6急診分診與護(hù)理評(píng)估分診目的7急診分診與護(hù)理評(píng)估分診目的7急診分診與護(hù)理評(píng)估分診處的設(shè)置 1、地理位置：最明顯（一般在急診科的最外端）8急診分診與護(hù)理評(píng)估分診處的設(shè)置8急診分診與護(hù)理評(píng)估分診處的設(shè)置 2、物品設(shè)置 基本評(píng)估用品：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等 辦公用品：電話、記錄表格 轉(zhuǎn)運(yùn)工具：輪椅、平車 其他物品：手套、口罩、紙杯、洗手液等 3、人員設(shè)置：分診護(hù)士9急診分診與護(hù)理評(píng)估分診處的設(shè)置 2、物品設(shè)置9急診分診與護(hù)

3、理評(píng)估分診原則 護(hù)士必須熟悉分診原則，堅(jiān)守工作崗位，責(zé)任心強(qiáng)。1.熱情接待，簡(jiǎn)單了解病情，重點(diǎn)觀察體征，測(cè)量并 記錄生命體征，進(jìn)行必要的檢查和初步判斷。10急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則 10急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則 2.根據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對(duì)需搶救的危重病人開放綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行急診處理，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行付費(fèi)。 綠色通道：1、特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔 離者2、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況3、特殊病種：急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性創(chuàng)傷等11急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則11急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則12急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則12

4、急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則13急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則13急診分診與護(hù)理評(píng)估急診綠色通道流程.急診分診“急診綠色通道”制度.docx.急診分診急救綠色通道流程.docx14急診分診與護(hù)理評(píng)估急診綠色通道流程.急診分診“急診綠色通道”制度.doc分診原則 3.對(duì)危重病人，在醫(yī)生到來之前，護(hù)士應(yīng)酌情予以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血包扎等。15急診分診與護(hù)理評(píng)估分診原則15急診分診與護(hù)理評(píng)估分診流程接診病情評(píng)估16急診分診與護(hù)理評(píng)估分診流程接診病情評(píng)估16急診分診與護(hù)理評(píng)估分診流程17急診分診與護(hù)理評(píng)估分診流程17急診分診與護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 分診護(hù)士的評(píng)估具有高度的靈活性 評(píng)估

5、內(nèi)容：初步評(píng)估 進(jìn)一步評(píng)估 1.初步評(píng)估的重點(diǎn)： （1）氣道通暢情況 （2）呼吸情況 （3）循環(huán)情況 2.進(jìn)一步評(píng)估：主要包括收集主觀資料和客觀資料 主觀：主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史 客觀：生命體征，視、觸、叩、聽。18急診分診與護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 18急診分診與護(hù)理評(píng)估分診臨床評(píng)估觀察：患者的面色，有無(wú)蒼白、發(fā)紺頸靜脈有無(wú)怒張觸診：脈搏了解心律、心率變化辨別：是否有異常呼吸氣味，如酒精味，呼吸的酸味，化膿性傷口的氣味等。聽診：呼吸、咳嗽，有無(wú)異常雜音和短促呼吸誘導(dǎo)問診：可能得到最有價(jià)值的主訴，誘導(dǎo)的基礎(chǔ)在于觀察。19急診分診與護(hù)理評(píng)估分診臨床評(píng)估19急診分診與護(hù)理評(píng)估分析與判斷病情分級(jí)20急

6、診分診與護(hù)理評(píng)估分析與判斷20急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診患者病情分級(jí)分級(jí)依據(jù)-參照衛(wèi)生部急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿） 急診病人病情的嚴(yán)重程度：決定病人就診及處置的優(yōu)先次序。急診病人占用急診醫(yī)療資源多少。21急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診患者病情分級(jí)21急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí) 1級(jí)：瀕危病人病情可能隨時(shí)危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人急性意識(shí)障礙病人其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人立即送入急診搶救室！22急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí) 1級(jí)：瀕危病人22急

7、診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí) 2級(jí)：危重病人呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。下列情況要考慮為危重病人 ：急性意識(shí)模糊/定向力障礙復(fù)合傷心絞痛等嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評(píng)分7/10）立即提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備！23急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí) 2級(jí)：危重病人23急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí) 3級(jí)：急癥病人病人目前明確沒有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的

8、可能性很低，也無(wú)嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級(jí)應(yīng)考慮上調(diào)一級(jí)。24急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí)24急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí) 4級(jí)：非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無(wú)或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（1個(gè)）的病人。如需要急診醫(yī)療資源2個(gè)，病情分級(jí)上調(diào)1級(jí)，定為3級(jí)。 .急診分診急診病人的病情分級(jí).docx.急診分診就診患者病情分診指導(dǎo).docx25急診分診與護(hù)理評(píng)估國(guó)內(nèi)急診病人病情分級(jí)25急診分診與護(hù)理評(píng)估急診診治區(qū)域劃分紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)適用于一級(jí)和二級(jí)病人處置。26急診分診與護(hù)理評(píng)估

9、急診診治區(qū)域劃分26急診分診與護(hù)理評(píng)估急診診治區(qū)域劃分黃區(qū)即密切觀察診療區(qū)適用于二級(jí)、三級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。27急診分診與護(hù)理評(píng)估急診診治區(qū)域劃分黃區(qū)即密切觀察診療區(qū)27急診分診與護(hù)理評(píng)估急診診治區(qū)域劃分綠區(qū)即四級(jí)病人診療區(qū)。28急診分診與護(hù)理評(píng)估急診診治區(qū)域劃分28急診分診與護(hù)理評(píng)估 76歲的男性，他被發(fā)現(xiàn)躺在浴室地板上。當(dāng)聽到浴室里傳來一聲巨大的倒地聲家屬就打了120?；颊弑话l(fā)現(xiàn)只穿著內(nèi)衣，便池里充滿了咖啡色的液體。患者到達(dá)時(shí)的基礎(chǔ)生命體征： 血壓（BP）：70/0mmHg 心率（HR）：1

10、28次/分 呼吸（RR）：40次/分。案例分析（一）急診分診與護(hù)理評(píng)估 76歲的男性，他被發(fā)現(xiàn)躺在浴室地板上。當(dāng)聽到浴室里傳來一答案：1級(jí): 需要立即的治療和處置。 患者因?yàn)橄莱鲅幱谑а孕菘?。血?0/0mmHg，心率128次/分，呼吸40次/分，是失血的代償表現(xiàn)。可能因?yàn)榉款澐萌A法林，需要立即建立靜脈通道，給予輸液、輸血及藥物治療。案例分析（一）急診分診與護(hù)理評(píng)估答案：案例分析（一）急診分診與護(hù)理評(píng)估急診分診與護(hù)理評(píng)估培訓(xùn)課件答案：3級(jí): 需要兩個(gè)或更多處理措施。 兒科醫(yī)生查體，建議家屬送他到急診科做進(jìn)一步的檢查和治療，為了到達(dá)好的處理效果他至少需要做實(shí)驗(yàn)室檢查、靜脈輸液和其他的診

11、斷性檢查。案例分析（二）急診分診與護(hù)理評(píng)估答案：案例分析（二）急診分診與護(hù)理評(píng)估案例分析（三）四個(gè)病人同時(shí)來到急診室評(píng)估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經(jīng)血管檢查正常。病人1： II 級(jí) 病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。病人2：級(jí)病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。33急診分診與護(hù)理評(píng)估案例分析（三）四個(gè)病人同時(shí)來到急診室33急診分診與護(hù)理評(píng)估案例分析（三）四個(gè)病人同時(shí)來到急診室評(píng)估：主觀和客觀資料病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護(hù)車送來急診室。

12、心電監(jiān)測(cè)顯示：竇性心動(dòng)過速，144次/分。病人4：女性，76歲，病人主訴再加嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、病人3：I級(jí)立即就診，有生命危險(xiǎn)。病人4： I級(jí)病情緊急；可能變成有生命危險(xiǎn)的情況。必須假定病人仍然有活動(dòng)性出血34急診分診與護(hù)理評(píng)估案例分析（三）四個(gè)病人同時(shí)來到急診室34急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診同一致病因素引起的三人以上同時(shí)受傷或中毒即稱為群發(fā)傷。特點(diǎn)：突發(fā)性強(qiáng)損傷人員多損傷的種類和性質(zhì)復(fù)雜35急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診同一致病因素引起的三人以上同時(shí)受傷或中毒即稱為群群發(fā)傷分類輕度：1次

13、傷病亡5人，或死亡2人以上，無(wú)特殊危重情況中度： 1次傷病亡6-19人，或死亡3-9人，事故有進(jìn)一步發(fā)展趨勢(shì)或死亡人數(shù)可能增加重度： 1次傷病亡20-49人，或死亡10-19人，事故還有發(fā)展趨勢(shì)，傷亡還在增加36急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分類輕度：1次傷病亡5人，或死亡2人以上，無(wú)特殊危重情急救現(xiàn)場(chǎng)流程管理1.切實(shí)做好檢傷分類工作，盡量區(qū)分三類2.危重傷員（紅），必須火速搶救3.重傷員（黃），主要做好術(shù)前準(zhǔn)備和防止休克的發(fā)生，預(yù)防感染等4.輕傷員（綠），多能行走，等待處理與觀察對(duì)傷員的及時(shí)處理37急診分診與護(hù)理評(píng)估急救現(xiàn)場(chǎng)流程管理1.切實(shí)做好檢傷分類工作，盡量區(qū)分三類37急群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的

14、搶救措施1.體位安置:對(duì)于輕癥或中重癥患者在不影響急救處理的情況下，協(xié)助患者處于舒適臥位，對(duì)于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)（懷疑頸椎損傷者除外）38急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施38急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施2.暢通呼吸道：觀察口腔和咽喉部有無(wú)異物、舌后墜，及時(shí)解除梗阻。開放氣道的方法有三種： （1）仰頭抬頜法 （2）托頸法 （3）托下頜法39急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施39急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施3.維持呼吸功能：觀察呼吸 的頻率、幅度節(jié)律，有無(wú) 呼吸困能，檢查局部有無(wú) 創(chuàng)傷。呼吸正常者給以鼻 導(dǎo)管或面罩吸

15、氧，若呼吸不佳或無(wú)呼吸者，可酌情選 用口咽通氣道、面罩、氣管插管或氣管切開予以呼吸支持，給予血氧飽和度監(jiān)測(cè)。40急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施40急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施4.建立有效循環(huán)：觀察脈搏、血壓、皮膚色澤、無(wú)脈搏者、立即行基礎(chǔ)生命支持、循環(huán)功能衰竭時(shí)，應(yīng)立即建立快速有效的靜脈通路，積極查找病因或 出血來源，注意控制嚴(yán)重的出血。41急診分診與護(hù)理評(píng)估群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施4.建立有效循環(huán)：觀察脈搏、血群發(fā)傷分診時(shí)需要采取的搶救措施5 .簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察意識(shí)水平，瞳孔形狀、大小、光反射的變化及有無(wú)體肢活動(dòng)。6 .徹底暴露患者，在不影響體溫的情況下，可脫