1、第八章 營(yíng)養(yǎng)代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第八章 營(yíng)養(yǎng)代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第八章 營(yíng)養(yǎng)代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第八章 營(yíng)養(yǎng)代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第八章 營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn) 身體外形改變的身體狀況評(píng)估、護(hù)理措施； 消瘦、肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，飲食護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn) 身體外形改變、消瘦與肥胖的護(hù)理措施。重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)概念：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）:指由多種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^(guò)多所引起的臨床綜合征 。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┦羌卓鹤畛Ｒ?jiàn)類(lèi)型概念：病因病機(jī)： 尚未闡明。與自身免疫（血清 TSH受體抗體TRAb）相關(guān)、遺傳因素、 環(huán)境因素。第八章-營(yíng)養(yǎng)代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病課件【臨床表現(xiàn)

2、】本病以2040歲女性最為多見(jiàn)。典型表現(xiàn)為高代謝癥候群、甲狀腺腫和眼征。【臨床表現(xiàn)】本病以2040歲女性最為多見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】（二）身體狀況1.T3、T4分泌過(guò)多癥候群高代謝表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼瞼震顫、腱反射亢進(jìn)。 心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、S1，SBP，DBP；甲亢性心臟?。恍穆墒СＲ苑款澏嘁?jiàn)?！九R床表現(xiàn)】（二）身體狀況甲亢-雙手細(xì)顫甲亢-雙手細(xì)顫甲亢面容甲亢面容【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況1.T3、T4分泌過(guò)多癥候群消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，稀便、排便次數(shù)增加。重者可有肝大及肝

3、功能異常，偶有黃疸。肌肉骨骼系統(tǒng) ：主要是甲亢性周期性癱瘓 ；少數(shù)病人有甲亢性肌病。其他：月經(jīng)紊亂，陽(yáng)痿；周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞比例增加、單核細(xì)胞增多。 【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況2.甲狀腺腫彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。質(zhì)軟、無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫或聽(tīng)到血管雜音。 【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況圖1圖2圖3圖1 甲狀腺觸診圖2 甲狀腺腫大（正面觀）圖3 甲狀腺腫大（側(cè)面觀）圖1圖2圖3圖1 甲狀腺觸診【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況3. 眼征單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌有關(guān)。突眼度18mm ；瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良

4、，雙眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜；向上看時(shí)前額皮膚不能皺起。浸潤(rùn)性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。突眼度18mm；自訴眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，視野縮小，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。 【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況 Graefe征（下視時(shí)上瞼不下垂 ）Joffroy征（上視時(shí)無(wú)額紋 ）Mebius征 （眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳） Graefe征Joffroy征Mebius征 【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn) -淡漠型甲亢特點(diǎn):老年多見(jiàn)，起病隱襲，高代謝征、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn):明顯消瘦、心悸、乏力、

5、表情淡漠、腹瀉及厭食等，常易誤診?！九R床表現(xiàn)】（二）身體狀況【臨床表現(xiàn)】（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn) - 甲狀腺危象表現(xiàn):高熱，心動(dòng)過(guò)速，常伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，嚴(yán)重者導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷?！九R床表現(xiàn)】（二）身體狀況【實(shí)驗(yàn)室檢查】（四）輔助檢查1 .甲狀腺激素測(cè)定 TT4、TT3（診斷首選指標(biāo)），TSH（甲狀腺功能最敏感指標(biāo)）。2 .自身抗體測(cè)定 TsAb+（診斷Graves重要指標(biāo)）3 .影像學(xué)檢查 攝131I率，高峰前移；超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺病變性質(zhì)的診斷。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】（四）輔助檢查【治療要點(diǎn)】（一

6、）一般護(hù)理1 .環(huán)境和休息 環(huán)境舒適，避免嘈雜。依病情指導(dǎo)休息。2 .飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水?！局委熞c(diǎn)】（一）一般護(hù)理【治療要點(diǎn)】（二）藥物治療 三種： 抗甲狀腺藥物 放射性碘 手術(shù)治療 各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中抗甲狀腺藥物治療是甲亢的基礎(chǔ)治療。 【治療要點(diǎn)】（二）藥物治療【治療要點(diǎn)】（三）治療配合1 . ATD治療的護(hù)理機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成。ATD分類(lèi)：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)。 療程：初治期、減量期和維持期；1.52年。不良反應(yīng) ：粒細(xì)胞減少和皮疹。 【治療要點(diǎn)】（三）治療配合【護(hù)理措施】（四）治療配合

7、2 . 放射性131I治療的護(hù)理 機(jī)制：131I被攝取后釋放射線，破壞甲狀腺 組織細(xì)胞。 用法：空腹服用131I?！咀o(hù)理措施】（四）治療配合【治療要點(diǎn)】（五）甲狀腺危象搶救配合 抑制甲狀腺激素合成:首選丙硫氧嘧啶口服。2.抑制甲狀腺激素釋放: 遵醫(yī)囑口服丙硫氧嘧啶、碘劑。3.降低血中甲狀腺激素濃度:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。 4.對(duì)癥護(hù)理: 高熱時(shí)先物理,必要時(shí)施行人工冬眠降溫?！局委熞c(diǎn)】（五）甲狀腺危象搶救配合 【治療要點(diǎn)】 浸潤(rùn)性突眼的防治保護(hù)眼睛：戴墨鏡、用眼罩、點(diǎn)眼藥水。早起選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物，如潑尼松用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群【治

8、療要點(diǎn)】 浸潤(rùn)性突眼的防治 糖尿病 Diabetes Mellitus232324一、概念 定義：糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。24一、概念 定義：糖尿?。╠iabetes m二. 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿病 在遺傳易感因素基礎(chǔ)上，發(fā)生的胰島B細(xì)胞的自身免疫性破壞，多由病毒感染促發(fā)。（二）2型糖尿病 遺傳易感性：多基因疾病。25二. 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史25二、糖尿病的分類(lèi)(Classification) 261型糖

9、尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus） 其他特殊類(lèi)型糖尿病二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)261型糖尿(一)1型糖尿病：分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenile onset diabetes)具酮癥傾向(proness to ketosis)需終生依賴(lài)胰島素治療自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低 27(一)1型糖尿?。悍譃槊庖呓閷?dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：（二）2型糖尿病

10、：發(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病 不需要依賴(lài)胰島素治療28（二）2型糖尿?。喊l(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有2、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等292、臨床表現(xiàn)2930多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿30多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 31糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥六

11、、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥31糖尿病酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥糖尿病320級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽Wagner分級(jí)320級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。 陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定： 正常空腹血糖范圍為3.96.01mmol/L。 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低 1015%33實(shí)驗(yàn)室檢查333、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn))）

12、OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。方法：將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平4. GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA)343、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn))）3435糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)

13、，診斷才能成立! 35糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1m36 糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化 目的： 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率 五架馬車(chē)健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)36 糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)37磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類(lèi)胰島素增敏劑37磺脲類(lèi)口服降糖藥分類(lèi)胰島素增敏劑第三節(jié) 維生素缺乏性佝僂病第三節(jié) 維生素缺乏性佝僂病第三節(jié) 維生素缺乏性佝僂病由于小兒體內(nèi)VitD不足，導(dǎo)致鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)

14、性疾病。 多見(jiàn)于2歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒。概 念第三節(jié) 維生素缺乏性佝僂病由于小兒體內(nèi)VitD不足，導(dǎo)（1）日光照射不足（5）疾病和藥物影響佝僂病的病因（2）體內(nèi)貯存不足 （3）食物中攝入不足 （4）生長(zhǎng)速度過(guò)快 （1）日光照射不足（5）疾病和藥物影響佝僂病的病因（2）體內(nèi)分四期主要是骨骼的改變各項(xiàng)表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)僅留有骨骼的畸形神經(jīng)、精神癥狀為主初期激期恢復(fù)期后遺癥期臨床分期分四期主要是骨骼的改變各項(xiàng)表僅留有神經(jīng)、初期激期恢復(fù)期后遺癥1神經(jīng)、精神癥狀易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗。因汗液刺激頭部，常搖頭擦枕致枕后脫發(fā)形成“枕禿” （一）初期【臨床表現(xiàn)】1神經(jīng)、精神癥狀（一）初期【臨床表現(xiàn)】2骨骼改變

15、（1）頭部 顱骨軟化：36月出現(xiàn) 方顱：78月出現(xiàn) 前囟過(guò)大或延遲閉合 出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏 【臨床表現(xiàn)】2骨骼改變【臨床表現(xiàn)】（2）胸部 (約1歲出現(xiàn)) 肋骨串珠 肋膈溝 雞胸、漏斗胸 【臨床表現(xiàn)】（2）胸部 (約1歲出現(xiàn))【臨床表現(xiàn)】（3）四肢 “手鐲”或“腳鐲”征 “O”形或“X”形腿（4）脊柱：后突或側(cè)突畸形 骨盆：扁平【臨床表現(xiàn)】（3）四肢 【臨床表現(xiàn)】初期 激 期恢復(fù)期后遺癥期血鈣正?；蛏缘徒档蜐u正常正常血磷降低明顯降低漸正常正常鈣磷乘積30-4030漸正常正常堿性磷酸酶正常或稍高 明顯增高12個(gè)月降至正常正常（三）輔助檢查【實(shí)驗(yàn)室檢查】初期 激 期恢復(fù)期后遺癥期血鈣正?；蛏缘徒档?/p>

16、漸正常正初期激 期恢復(fù)期后遺癥期線表現(xiàn)無(wú)明顯骨骼改變長(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣或杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄?？捎泄歉蓮澢?。 出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨帶逐漸恢復(fù)正常。僅見(jiàn)骨骼畸形表現(xiàn)。（三）輔助檢查初期激 期恢復(fù)期后遺癥期無(wú)明顯骨骼改變長(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶消失，干1補(bǔ)充VitD制劑（口服為主） （1）口服法：20004000IU/日， 1個(gè)月后改預(yù)防量（400IU/日） （2）肌注法：2030 萬(wàn)IU/次 注射1次，3個(gè)月后改預(yù)防量2增加日光照射及合理喂養(yǎng)3適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、預(yù)防感染 （四）治療要點(diǎn)【治療與預(yù)防要點(diǎn)】1補(bǔ)充VitD制劑（口服為主） （四）治療要點(diǎn)【治療

17、與預(yù)防第四節(jié) VitD缺乏性手足搐搦癥 由于小兒體內(nèi)VitD缺乏，血中鈣離子濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥、手足搐搦或喉痙攣。 多見(jiàn)于個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒。第四節(jié) VitD缺乏性手足搐搦癥 由于小兒體內(nèi)VitD（1）甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍（2）骨骼鈣化加速（3）血磷增加病 因（1）甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍（2）骨骼鈣化加速（3）血磷增加病 因1典型癥狀: 血清總鈣 1.75mmol/L （1）驚厥：最常見(jiàn)、小嬰兒多見(jiàn) （2）手足搐搦： “助產(chǎn)士手” “芭蕾舞足” （3）喉痙攣：嬰兒多見(jiàn) (一)身體狀況【臨床表現(xiàn)】1典型癥狀: 血清總鈣 10分）3補(bǔ)充VitD制劑 先補(bǔ)充鈣劑再補(bǔ)充維生素D1急救

18、處理 ：吸氧、保持氣道通暢、（四）治療要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估 第四節(jié) 痛風(fēng) 第四節(jié) 痛風(fēng) 痛風(fēng)是一個(gè)常見(jiàn)的風(fēng)濕病，古時(shí)候稱(chēng)為“帝王病”或“富貴病”。痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一種疾病，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、畸形及痛石形成等不適。 痛風(fēng)是一個(gè)常見(jiàn)的風(fēng)濕病，古時(shí)候稱(chēng)為“帝王病”或1.原發(fā)性 （1）尿酸排泄減少 家族史，多基因遺傳缺陷。（2）尿酸生成增多 2.繼發(fā)性 中毒及慢性腎臟疾病可使尿酸排出減少；血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致尿酸生成增多。1.原發(fā)性 （1）尿酸排泄減少 家族史，多 臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)多見(jiàn)于中老年男性和絕經(jīng)期后婦女： 1 無(wú)癥狀高尿酸血癥 患者血尿酸增高，但患者無(wú)癥狀，多數(shù)終身不發(fā)作痛風(fēng)，約5%-12%高尿酸血癥的病出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。 臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)多見(jiàn)于中 2 急性關(guān)節(jié)炎期 最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。起病急，大多數(shù)在午夜因疼痛而驚醒，最常見(jiàn)于足第一跖趾關(guān)節(jié)，其他易受累關(guān)節(jié)為足背、膝、腕、掌指關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)周?chē)黠@紅、腫、熱、痛（見(jiàn)圖） ，疼痛劇烈，如刀割狀，持續(xù)數(shù)日后自行緩解，多數(shù)病人以后再次發(fā)作。 2 急性關(guān)節(jié)炎期 最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。起病第八章-營(yíng)養(yǎng)代謝障礙與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病課件 3 痛風(fēng)石和慢性頭節(jié)炎期 痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性損害。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪（見(jiàn)圖），其次手指，足趾等關(guān)節(jié)（見(jiàn)圖）。嚴(yán)重病人可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和畸形